甲亢性心臟病

甲亢性心臟病第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月一般情況

患者：石庭蘭，女，48歲入院診斷：甲狀腺功能亢進

甲亢性心臟病

心律失常

陣發(fā)性心房撲動急性支氣管炎

第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月簡要病史因“反復心悸半年，加重伴咳嗽12天”入院。患者半年前始出現心悸，多以用力時為著，無明顯胸悶、氣促，無畏寒、發(fā)熱，經休息能緩解，未經診治。12天前受涼后出現心悸加重，伴有咳嗽，夜間為主，無咳痰，有呼吸費力，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無發(fā)熱，遂來我院就診，查心電圖提示“房撲呈2：1傳導”，予地高辛、克拉霉素片口服，患者咳嗽稍好轉，為求進一步診治，遂擬“心律失常”收住入院。第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月個人社會心理史出生于湖南張家界，其他，高中學歷，成長于湖南省張家界，居住較長的地區(qū)浙江省玉環(huán)縣，時間有2年。否認疫區(qū)居留史。否認冶游史。否認飲酒習慣。否認吸煙習慣。否認長期工業(yè)粉塵、毒物及放射性物質接觸史?；橐龊湍?/p>

第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月既往史既往有“甲狀腺功能亢進”病史5-6年，曾服用“甲硫咪唑”，近1年停藥?；颊哌^去體質一般。有心臟病史為心房撲動，

甲亢5-6年；結扎術后。否認高血壓史、糖尿病史、腎病史；否認肺結核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認食物藥物過敏史；否認重大外傷史；否認輸血史；否認中毒史；否認長期用藥史；否認可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。

第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月入院查體查體：血壓153/93mmHg，神志清，兩眼球突出，呼吸平，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率84次/分，律不齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛，雙下肢無水腫。

第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查2013-02-23本院T3+T4+TSH：三碘甲腺原氨酸

6.28nmol/L↑，四碘甲腺原氨酸

262.8nmol/L↑，促甲狀腺激素

0.00mIU/L↓。心電圖：房撲呈2：1傳導。

2013-02-25

急診血常規(guī)：白細胞計數

4.2×10^9/L，急診電解質腎功能+急診心肌酶譜：C-反應蛋白

0.5mg/L。血氣含離子乳酸GLU：酸堿度

7.40，二氧化碳分壓

40mmHg，血氧分壓

76mmHg↓。床邊心電圖：竇性心律，房性早搏

。2013-02-26尿常規(guī)+沉渣定量：尿隱血

+1，紅細胞

19/μl。糞Rt+OB+寄生蟲：顏色

黃，糞便隱血

弱陽性。查TPO+TG抗體+甲狀腺功能：三碘甲腺原氨酸

3.08nmol/L↑，四碘甲腺原氨酸

182.8nmol/L↑，游離三碘甲腺原氨酸

9.63pmol/L↑，游離四碘甲腺原氨酸

28.84pmol/L↑，促甲狀腺激素

0.00mIU/L↓，甲狀腺球蛋白抗體

990.9IU/ml↑，甲狀腺過氧化物酶抗體

841.0IU/ml↑。血沉：18mm/h。

2013-02-25胸部CT：胸部CT平掃未見明顯異常。心超：左室舒張功能減退。甲狀腺B超：符合甲狀腺功能亢進聲像圖表現，左側甲狀腺多發(fā)性結節(jié)。心電圖：竇性心律，左室高電壓，輕度ST段改變。

第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月入院后予吸氧必要時，遙測心電監(jiān)護，測血壓等一般處理；考慮患者有急性支氣管炎，一般多以G+菌多見，予頭孢呋辛片

0.5

口服

二/日抗感染，拜阿司匹林片抗血小板聚集，倍他樂克片控制心率，丙基硫氧嘧啶片治療甲亢等；完善相關檢查：血生化、甲狀腺抗體、動態(tài)心電圖、心超等

12.26患者今訴夜間咳嗽明顯，無咳痰.考慮患者急性支氣管炎，一般以G+菌感染多見，遂予頭孢呋辛片抗感染，丙基硫氧嘧啶片治療甲亢，并予小劑量倍他樂克片控制心率，患者訴咳嗽明顯，今予加用肺力咳合劑。12.27患者有咳嗽、咳痰，予化痰等治療；今停遙測心電監(jiān)護，繼續(xù)予控制心率，治療甲亢等治療。

治療經過第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月目前存在的護理問題活動無耐力：與心肌氧的供需失調有關。潛在并發(fā)癥：心力衰竭心律失常心房顫動知識缺乏恐懼第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)是指由于甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起的甲狀腺激素增多，進人循環(huán)血中，作用于全身的組織和器官，造成機體的神經、循環(huán)、消化等各系統的興奮性增高和代謝亢進為主要表現的疾病的總稱。甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism，簡稱甲亢)，是指甲狀腺本身的病變引發(fā)的甲狀腺毒癥。其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢的分類根據不同的病因，甲亢分類如下：

(1)

甲狀腺性甲亢,

分為：毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)；多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；自主性高功能甲狀腺結節(jié)；新生兒甲亢；碘甲亢；

(2)

垂體性甲亢,分為：垂體瘤致甲亢；非垂體瘤致甲亢；

(3)

伴腫瘤性甲亢,分為：絨毛膜上皮癌伴甲亢；葡萄胎伴甲亢；肺癌、消化系(胃、結腸、胰)癌等伴甲亢；

(4)

卵巢甲狀腺腫伴甲亢

(5)

甲狀腺炎性甲亢,分為：亞急性甲狀腺炎；橋本甲狀腺炎；放射性甲狀腺炎；

(6)藥源性甲亢

在上述各種病因所致的甲亢中，以毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)最為多見。通常，也只有毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)才能應用碘-131進行治療。第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺解剖甲狀腺是人體最大的內分泌腺，位于頸前部，緊貼在喉與氣管上端。肉眼觀呈紅褐色，分左右兩葉，中間與峽部相連，狀似蝴蝶。峽的上緣偶有一向上延伸的椎體葉。第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢的病因甲亢的發(fā)病機理在遺傳的基礎上，由于感染、應激，誘發(fā)體內免疫功能紊亂，導致甲狀腺自身免疫性反應。1、遺傳因素:甲亢有明顯的家族遺傳性?；技卓旱哪赣H，其子女的甲狀腺對甲亢病原體的易感性比其他人高。此外，有家族史的甲亢患者，甲亢發(fā)病率也很高。這也屬于甲亢病因。第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢的病因2、心態(tài)不樂觀：因為不良的情緒輕則影響食欲、睡眠，重則影響免疫功能和身體健康。3、精力刺激：是最常見的引起甲亢的原因之一。甲亢病因是什么？一般來說，強烈的突發(fā)的精神刺激都很有可能引發(fā)甲亢。所以，大家在日常生活中要多注意控制自己的情緒，積極避免甲亢的誘因。4、外傷感染：有時自己不注意已發(fā)了感冒，感冒嚴重了又會引發(fā)肺炎，從而引發(fā)甲亢。外傷也是甲亢病因之一，如摔傷、車禍、創(chuàng)傷等。5、環(huán)境因素：攝碘過多，碘是合成甲狀腺激素的一個重要元素，補碘要適當，如果長期過分補充碘，就會造成碘過量，碘過量就會引起甲狀腺激素分泌過多，從而引起甲亢。第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢的發(fā)病機制病因復雜，最常見的是Graves病發(fā)病機制：自身免疫性疾病

遺傳易感感染誘發(fā)免疫功能紊亂產生自身抗體精神創(chuàng)傷促甲狀腺激素受體抗體于TSH結合

T3T4合成分泌增加Graves病

第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月Graves病Graves病(也稱Basedow病、Parry病，以下簡稱GD)

。GD是甲狀腺功能亢進癥的最常見病因，約占全部甲亢的80％～85％。西方國家報告本病的患病率為1．1％～l．6％，我國學者報告是1．2％，女性顯著高發(fā)(女：男一4～6：1)，高發(fā)年齡為20～50歲。臨床主要表現為：①甲狀腺毒癥；②彌漫性甲狀腺腫；③眼征；④脛前黏液性水腫第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢的臨床表現

(一)甲狀腺毒癥表現1．高代謝綜合征甲狀腺激素分泌增多導致交感神經興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。

2．精神神經系統

多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。

3．心血管系統

心悸氣短、心動過速、第一心音亢進。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲狀腺毒癥心臟病時，出現心動過速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動等房性心律失常多見，偶見房室傳導阻滯。4．消化系統

常有食欲亢進，多食消瘦。重者可有肝大及肝功能異常，偶有黃疸。

5·運動系統本病可致骨質疏松，尿鈣、磷及脯氨酸增多，血鈣、磷一般正常。亦可發(fā)生增生性骨膜下骨炎（Craves肢端?。庑嗡畦茽钪富蚍蚀笮凸顷P節(jié)病，但循環(huán)血量并不增加；X線檢查在病變區(qū)可發(fā)現廣泛性、對稱性骨膜下新骨形成，形狀不規(guī)則。6．造血系統

循環(huán)血淋巴細胞比例增加，單核細胞增加，但是白細胞總數減低?？梢园榘l(fā)血小板減少性紫癜。7．生殖系統

女性月經減少或閉經。男性陽痿，偶有乳腺增生(男性乳腺發(fā)育)。第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢的臨床表現(二)甲狀腺腫大多數患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性、對稱性，質地不等，無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。少數病例甲狀腺可以不腫大。第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢的臨床表現(三)眼征分為單純性（良性）突眼和浸潤性（惡性）眼征，單純性（良性）突眼多為雙側對稱性。眼球前突＜18mm（正常＜16mm)，浸潤性突眼＞19mm眼裂增寬，凝視（Darymple癥）眼球內聚欠佳（Mobius癥）下看時眼瞼不能隨眼球下落上看時額皮不能皺起第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月單純性突眼與浸潤性眼征區(qū)別單純性（良性）突眼浸潤性（惡性）眼征癥狀無異物感、畏光、流淚、結膜充血水腫突眼度≤18mm明星突眼時眼瞼閉合不全對稱性左右對稱左右突眼不等（＞3mm）發(fā)病機理交感神經興奮自身免疫第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢的診斷

診斷的程序是：①甲狀腺毒癥的診斷：測定血清TSH和甲狀腺激素的水平；②確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進；③確定引起甲狀腺功能亢進的原因，如GD、結節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。

一甲亢的診斷①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫大；③血清TT4、FT4增高，TSH減低。具備以上三項診斷即可成立。應注意的是，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現為明顯消瘦或心房顫動，尤其在老年患者；少數患者無甲狀腺腫大；T3型甲亢僅有血清T3增高。二GD的診斷①甲亢診斷確立；②甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B超證實)，少數病例可以無甲狀腺腫大；③眼球突出和其他浸潤性眼征；④脛前黏液性水腫。⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb陽性。以上標準中，①②項為診斷必備條件，③④⑤項為診斷輔助條件。第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢的治療（一）一般治療：休息，營養(yǎng)飲食，穩(wěn)定情緒，避免含碘豐富的食物。（二）甲亢治療：抗甲狀腺素藥物及輔助藥物放射性131I

手術治療第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月放射性131IZ治療藥物治療手術治療簡單安全有效甲減發(fā)生率高療效肯定治療安全療程較長復發(fā)率高治愈率高并發(fā)癥多適應癥25歲以上藥物過敏者不宜手術者或術后復發(fā)者高功能結節(jié)適應癥基礎治療20歲以下孕婦術前準備放射前后適應癥中重度甲亢藥物效果差甲狀腺巨大產生壓迫胸骨后甲狀腺腫伴甲亢結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療抗甲狀腺素藥物β受體阻滯劑甲狀腺素片硫脲類（甲硫氧嘧啶）咪唑類（甲硫咪唑）抑制TH合成抑制T4轉化為T3β受體阻斷粒細胞減少皮疹肝損失復發(fā)第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺機能亢進癥是由于代謝亢進，甲狀腺激素直接作用于心肌和周圍血管系統，并加強兒茶酚胺等作用，所以甲亢性心臟病是甲亢最常見的并發(fā)癥之一。據報道90%的甲亢患者都有心臟病的表現。第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺功能亢進性心臟病甲狀腺功能亢進性心臟病是指在甲狀腺功能亢進癥時，甲狀腺素對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內分泌代謝紊亂性心臟病。第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟病發(fā)病機理1·增強心臟B受體對兒茶酚胺的敏感性2·直接作用于心肌收縮，增強心肌正性肌力作用3·繼發(fā)于甲狀腺激素的外周血管擴張，阻力下降，心臟輸出量代償性增加上述作用導致心動過速、心排出量增加、心房顫動和心力衰竭第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟病臨床表現1·癥狀：主要表現為心悸、早搏及陣發(fā)性心房顫動等，甲亢時心律失常最常見，包括竇性心動過速、房性期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心室撲動、心房纖顫，其中最常見者為房顫。2·體征：甲亢與心臟增大久而未治的甲亢可引起突出的心臟形狀改變，包括心房或心室擴大、心臟重量增加、心肌細胞肥大、心肌纖維間隙增寬，這些改變在甲狀腺功能恢復正常后可以改善或逆轉。3并發(fā)癥：（1）.心絞痛和心肌梗死甲亢并發(fā)心絞痛的發(fā)生率為0.5%～20%，甚至高達20%～25%。（2）·二尖瓣脫垂(MVP）當甲亢病人出現胸痛、氣短或極度憂慮等神經精神癥狀時，特別是心前區(qū)聞及非噴射性喀喇音，要高度懷疑MVP的存在，應做UCG檢查。本病可隨甲亢痊愈而消失。第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟病的診斷由于甲亢性心臟病的臨床表現沒有特異性，所以易與其他心血管疾病混淆1、確診為甲亢。2、具備下列至少一項（1）心律失常：房顫最常見（2）心臟擴大（3）心力衰竭（4）心絞痛或者心肌梗死（5）二尖瓣脫垂3、排除心臟其他原因引起的心臟病4、甲亢治愈后，心臟并不消失或未消失但長期隨訪未發(fā)現其他心臟病第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟病的診斷實驗室檢查：1.甲狀腺吸131Ⅰ率檢查131Ⅰ檢查吸碘高峰前移、升高。2.甲狀腺激素的測定甲功異常：血清T3，T4，FT3，FT4等升高。第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟病的診斷其他輔助檢查：1.X線檢查心臟擴大，心臟搏動有力。肺動脈弓突出，心臟呈興奮性高動力型球形甲亢心。如有長期心房纖顫或心力衰竭者，可見心影增大。有嚴重心力衰竭時，心影向兩側擴大。2.心電圖檢查⑴左室肥大：左室肥大的心電圖應看作是左室衰弱的征象，因此，當甲亢病人具有ECG變化時，可能發(fā)生心衰。⑵ST-T改變：ST-T病理性下降和T波改變（降低、雙向、倒置）主要見于重癥甲亢。甲亢經有效治療后，絕大多數ST-T改變可減輕或消失。⑶甲亢P波：甲亢病人心電圖有P波變化的為26.2%?？稍冖?、Ⅲ導聯出現“不典型的肺型P波”或低振幅的雙峰變型P波，稱為甲亢P波。甲亢初期可出現高大P波，疾病進展期波幅降低。⑷P-Q間期改變：甲亢時P-Q間期延長者為1.7%～4.6%，亦有報道為5.5%。一般認為，這種傳導延遲是一種功能性變化。⑸高T波：高振幅T波常見于輕型甲亢，而且在疾病的進展期振幅降低。重型甲亢高T波僅為14%。⑹Q-T間期：Q-T間期延長較縮短多見。第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月心功能分級I級患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛III級心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現心衰的癥狀，體力活動后加重。第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟病的藥物應用1.控制甲亢甲亢性心臟病的治療效果，關鍵在于早期診斷、盡快控制甲亢。對甲亢本身的治療一般分為抗甲狀腺藥物、甲狀腺次全切除術和放射性碘治療。藥物治療⑴藥物治療：常用的藥物有甲巰咪唑（他巴唑）、丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶，一般選用其中的一種。如甲巰咪唑（他巴唑）30～45mg/d，甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶300～600mg/d。在治療中根據甲亢的癥狀，藥物劑量應適當調整。當甲亢的癥狀被控制后，可將有效劑量改為適當的維持量第35頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟病的放射碘治療⑵放射性碘治療：一般原則是，對甲亢性心臟病，尤其是伴有器質性心臟病的甲亢，為了防止復發(fā)，主張用放射性碘治療；對老年病人，當抗甲狀腺藥物治療不佳時，或病情較重時，可選用碘131治療；對曾一次或數次行甲狀腺切除術，而甲亢復發(fā)的病人，碘治療更為合適。而年齡較小，尤以20歲以下的病人，以及孕婦或有甲狀腺癌可能者，則不宜使用。具體方法為：首先用抗甲狀腺藥物治療，待甲亢癥狀減輕，心功能基本恢復，停藥4～7天后，給予放射性碘治療，2周后酌情加用小劑量抗甲狀腺藥物如：甲巰咪唑（他巴唑）15～30mg/d，維持6～12個月。需要特殊指出的是，1次口服碘后，6～8周內不應重。第36頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟病的治療一、治療原則1·病情一般者，用一般藥物控制后首選用放射性131碘治療，再輔以ATD治療2·病情中度者（心衰1、2度者），經對癥處理控制病情后選131碘治療，再輔以ATD治療3·病情重者（心衰3度）立即用足量抗甲狀腺藥物控制甲亢和對癥處理后選用131碘治療，再輔以ATD治療4·根據病人不同情況選用不同治療方法。第37頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟病的治療二、一般治療：注意休息、心理要平衡，補充足夠