穩(wěn)定性心絞痛的全面管理

穩(wěn)定性心絞痛的全面管理第1頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月1心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量2以運動處方為核心的心臟康復(fù)治療，是全面管理穩(wěn)定性心絞痛的有效途徑主要內(nèi)容3正確評估運動耐量是進行有效、安全運動康復(fù)的前提。如何指導(dǎo)患者進行運動康復(fù)。4第2頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分享患者，女性，71歲，因“反復(fù)心前區(qū)悶痛5年余，再發(fā)十余天”于2014年6月10日入院。既往史：十年前曾行冠狀動脈造影檢查提示“冠脈狹窄50%（具體描述不詳），已明確診斷為冠心病，心絞痛。高血壓病史20余年，最高230/115mmHg。規(guī)律服用阿司匹林，氨氯地平。第3頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查入院時體格檢查：

血壓140/80mmHg,心率60次/分。雙足背輕度水腫。第4頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查項目

內(nèi)容

血脂HDL-C1.3mmol/LLDL-C2.1mmol/L

血糖

空腹7.10mmol/LPBG12.5mmol/LHbA1C

6.9%

胸部CT雙下肺少許纖維化改變。NT-proBNP305pg/ml心肌酶，心肌鈣蛋白正常第5頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖第6頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月RCA第1-2段交界處至第2段中段狹窄，最窄處85-90%。后側(cè)枝彌漫病變90%狹窄。后降支50-60%狹窄。第7頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月LAD:第7段彌漫病變，最窄處90%狹窄。D1中段狹窄90%。LCX13段100%閉塞。第8頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月于13段病變處置入Partener3.0×21mm支架一枚。第9頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟彩超左心擴大，左心功能減低左室節(jié)段性室壁運動減弱EF33%第10頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級，極高危高血壓性心臟病心功能不全，左心功能3級2型糖尿病第11頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷治療冠心病二級預(yù)防。治療心衰。PCI治療。控制血糖。第12頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療—基石培哚普利4mgqd美托洛爾緩釋片47.5mgqd阿司匹林100mgqd氯吡格雷75mgqd瑞舒伐他汀10mgqd螺內(nèi)酯20mgqd曲美他嗪20mgtid阿卡波糖50mgtid

第13頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

患者希望的生活狀態(tài)第14頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月真實世界的生活狀態(tài)第15頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月即使經(jīng)過PCI+最佳藥物治療后

仍有超過1/3的患者有心絞痛發(fā)作COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16第16頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月IHD治療新理念

以斑塊為中心以心肌細胞為中心第17頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月我們還能做些什么?第18頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月Part2第19頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月1心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量2以運動處方為核心的心臟康復(fù)治療，是全面管理穩(wěn)定性心絞痛的有效途徑主要內(nèi)容3正確評估運動耐量是進行有效、安全運動康復(fù)的前提。如何指導(dǎo)患者進行運動康復(fù)。4第20頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定性心絞痛患者的IA推薦美國IHD診治指南(2012)1ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南(2013)2中國心臟康復(fù)專家共識(2013)31.FihnSD,etal.Circulation.2012Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2014Sep1;35(33):2260-13.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275第21頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月全面的心臟康復(fù)治療對穩(wěn)定性心絞痛患者至關(guān)重要運動處方心理處方戒煙處方營養(yǎng)處方藥物處方全面心臟康復(fù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275第22頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月運動康復(fù)和藥物治療是預(yù)防心絞痛發(fā)作

并提高運動耐量的重要途徑運動康復(fù)1藥物治療2預(yù)防心絞痛發(fā)作+提高運動耐量中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275SzwedH.CoronArteryDis.2004;17(suppl1):S17-S21第23頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月運動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進行支架置入患者，患者分為運動訓(xùn)練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運動訓(xùn)練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響第24頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月運動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性心絞痛患者運動耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對比心臟康復(fù)訓(xùn)練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運動耐量(METs)運動康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)第25頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月運動訓(xùn)練顯著改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后隊列研究，研究對象為美國601,099例因冠脈事件或心臟血運重建術(shù)而住院的患者，評估心臟康復(fù)治療對冠心病患者長期死亡率的影響。SuayaJA,etal.JAmCollCardiol.2009;54(1):25-33012243648600%10%20%30%未進行運動康復(fù)治療者進行運動康復(fù)治療者死亡率(%)時間(月)24.6%16.3%34%第26頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月Part3第27頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月1心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量2以運動處方為核心的心臟康復(fù)治療，是全面管理穩(wěn)定性心絞痛的有效途徑主要內(nèi)容3正確評估運動耐量是進行有效、安全運動康復(fù)的前提。如何指導(dǎo)患者進行運動康復(fù)。4第28頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟康復(fù)患者的評估正確評估運動耐量是進行運動康復(fù)的前提正確評估運動耐量后，才可對患者：

進行危險分層

進行日常生活指導(dǎo)

制定運動處方第29頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月何為運動耐量運動耐量是指身體所能達到/承受的最大運動最大運動指的是有氧運動GoldsteinRE.ClinicalMethods:TheHistory,Physical,andLaboratoryExaminations.3rdedition.Chapter8:exercisecapacity.FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322第30頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月運動耐量由哪些因素決定運動耐量心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌運動能力FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322第31頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月運動耐量所蘊含的意義健康人群：運動耐量主要反映心肺的功能在正常人，肌肉的氣體代謝能力是正常的，可略而不計，它反映的主要是運動時心肺的氣體交換能力心血管病患者：運動耐量反映心、肺、骨骼肌的整體功能心血管病患者，尤其是合并心力衰竭的患者，其肌肉的氣體代謝能力可能已經(jīng)下降，甚至嚴重下降，此時測定的耗氧量代表的是運動時心、肺、骨骼肌整體的氣體代謝能力波洛克心血管康復(fù)教科書。北京大學(xué)出版社。第32頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月運動耐量的表示方法峰值耗氧量（VO2peak）：是運動過程中測得的攝氧量的最高值。是運動耐量最直接、最精確的表達方式。代謝當量(METs)：是運動強度的一種衡量單位，為了簡便地表達耗氧量所代表的運動強度，將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率(3.5mlO2/kg/min)做為一個單位，將運動時的代謝率與之相比的比值，用于表示運動強度。1MET：安靜時的平均VO2，約3.5ml/kg/min。如：VO2max/kg=35ml/kg/min.則為10METs。波洛克心血管康復(fù)教科書。北京大學(xué)出版社。第33頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月運動耐量如何測量？多采用平板運動方式受檢者按照適當?shù)倪\動試驗方案進行運動，連續(xù)進行氣體采樣和分析及心電圖監(jiān)護，在每階段記錄結(jié)果根據(jù)受檢者的峰值耗氧量，計算出運動耐量METs值常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版)，衛(wèi)生部心肺運動試驗是測定運動耐量的金標準第34頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心肺運動試驗的原理肌肉心臟血流肺CO2的產(chǎn)生O2的消耗O2流CO2流呼氣吸氣線粒體QO2QCO2VO2VCO2Q：內(nèi)呼吸；V：外呼吸運動時外呼吸與內(nèi)呼吸的藕聯(lián)機制心肺運動試驗的核心是通過測量氣道內(nèi)的氣體交換而同步評估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對同一運動應(yīng)激的反應(yīng)情況心肺運動試驗的原理及其解讀。中文翻譯版.科學(xué)出版社第35頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月無氣體分析系統(tǒng)的運動試驗

可間接評估運動耐量常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范（2012年版），衛(wèi)生部*（m/h)表示英里/小時，1英里=1.61千米無氣體分析系統(tǒng)時，可根據(jù)運動的坡度和速度間接估算得出運動耐量METs值第38頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月Myersj,etal.AmHeartJ2001;142:1041-6使用METs評估問卷，可快速測定運動耐量第39頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月運動耐量下降

是SCAD患者生存質(zhì)量差的重要原因MyersJ,etal.AmHeartJ.2001;142:1041-6運動耐量高低僅能自我照顧維持基本日常活動進行社交活動生活基本不受影響>7METs5-7METs3-5METs<3METs吃飯、穿衣、洗漱、剃須、輕家務(wù)、伏案工作、站立、緩慢步行正常步行、慢速爬樓、普通家務(wù)活兒、夫妻性生活、交誼舞、乒乓球快走、慢跑、爬樓、搬運重物、鏟土、鋸木、羽毛球、滑雪、旅游登山、跑步、攀巖、足球、干農(nóng)活、林業(yè)工作、較重的挖掘工作第40頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月健康成年人的平均運動耐量年齡男性女性20-29歲12METs10METs30-39歲12METs10METs40-49歲11METs9METs50-59歲10METs8METs60-69歲9METs8METs70-79歲8METs8METsFletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322第41頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月運動耐量下降

是穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量差的重要原因MyersJ,etal.AmHeartJ.2001;142:1041-6第42頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月危險分層運動或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發(fā)癥心理障礙左心室射血分數(shù)功能儲備(METs)血肌鈣蛋白濃度低危運動或恢復(fù)期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變無休息或運動引起的復(fù)雜心律失常AMI溶栓血管再通，PCI后I或CABG后血管再通且無合并癥無心理障礙(抑郁、焦慮等)>50%≥7.0正常中危中度運動(5-6.9METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運動時未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常AMI，PCI或CABG后無合并心源性休克或心力衰竭無嚴重心理障礙40-49%5.0-7.0正常高危低水平運動(<5.0METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運動時出現(xiàn)的復(fù)雜性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭嚴重心理障礙<40%≤5.0升高運動耐量是冠心病患者危險分層的重要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275注：低危指每一項都存在時為低危，高危指存在任何一項為高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；METs：代謝當量冠心病患者的危險分層第43頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)運動耐量對冠心病患者進行日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒邮切呐K康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運動耐量指導(dǎo)患者進行安全的日?；顒又腥A醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275運動強度(METs)日常生活活動職業(yè)相關(guān)活動休閑活動體育鍛煉活動<33～5～７～≥９靜坐、進餐穿衣、伏案工作緩慢步行、輕家務(wù)干輕度木工活端坐(辦公室)、打字站立(店員)編織手工縫紉固定直行車很輕松的健美操擺貨架(輕物)修車、輕電焊/木工交際舞、兵乓球帆船、夫妻性生活步行(80-107米/分)騎行(10-13km/h)手工修建草坪快速步行鏟土、鋸木操作氣動工具羽毛球、網(wǎng)球籃球、河中捕魚步行(120-133米/分)騎行(14.5-16km/h)搬運27kg重物中速爬樓梯林業(yè)工作干農(nóng)活登山、兵乓球攀巖慢跑(133米/分)游泳(自由泳)負重爬樓、快速跳繩、連續(xù)快跑伐木、重勞動者重挖掘工作足球、激烈籃球比賽、越野滑雪跑步(167米/分)騎行(>21km/h)第44頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)運動耐量制定運動處方運動處方中，最重要的是制定適合患者自身情況的運動強度，運動耐量是制定運動強度的重要依據(jù)合適的運動強度：運動耐量的50-80%體能差的患者，運動強度設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運動強度體能好的患者，運動強度應(yīng)設(shè)為80%中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275第45頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月三、冠心病的康復(fù)分期Ⅰ期：院內(nèi)康復(fù)期Ⅱ期：院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期Ⅲ期：院外長期康復(fù)期第46頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟康復(fù)的適應(yīng)癥穩(wěn)定型心絞痛無癥狀性心肌缺血急性心肌梗死PCI陳舊性心肌梗死CABG術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)后慢性穩(wěn)定性心力衰竭外周血管病伴有間歇性跛行有冠心病危險因素患者：如血脂異常、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等。第47頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期的時機過去8h無新發(fā)或再發(fā)胸痛。心肌損傷標志物水平?jīng)]有進一步升高無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h無新發(fā)嚴重心律失常或心電圖改變。第48頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期運動量：靜息心率+20次/min左右患者Borg評分<12分，患者感覺不大費力。第49頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月對自我理解的用力程度進行評估,主觀勞累計分法的Borg記分表Borg記分

自我理解的用力程度678

非常非常輕910

很輕1112

輕1314

有點用力1516

用力1718

很用力1920

非常非常用力第50頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月住院期4步早期運動及日常生活指導(dǎo)計劃步驟代謝當量（METs)活動類型心率與靜息心率比較第一步1.0~被動運動增加5—15次/min

緩慢翻身，坐起，

床邊椅子坐立，床邊坐便第二步

2.0~床邊坐位熱身增加10—15次/min

床旁行走第三步3.0~床邊站立熱身，

大廳行走5-10分鐘增加10—15次/min2—3次/天第四步3.0-4.0站立熱身，

大廳行走5-10分鐘增加15—25次/min3—4次/天

上1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練

坐位淋浴第51頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期注意事項必須在心電、血壓監(jiān)護下進行。運動量易控制在較靜息心率增加20次左右，同時患者感覺不大費力。如果運動或日?；顒雍笮穆试黾哟笥?0次，患者感覺費力，以減少運動量或日?；顒印５?2頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅱ期：運動處方

運動種類：有氧運動，阻抗運動，柔韌性訓(xùn)練。運動時間：30-60分鐘，包括熱身運動，整理運動時間。運動頻率：每周3-5次為最佳。運動強度：-無氧閾法：心肺運動試驗找到無氧閾或最大攝氧量的40-60%。-心率儲備法：目標心率=（最大心率-靜息心率）*0.5-0.7+靜息心率-心率法：靜息心率+20-30次/分-Borg指數(shù)：11-13級輕松-稍有疲勞感。建議在12—16分范圍內(nèi)運動。-6分鐘步行試驗。第53頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月運動處方

有氧運動為基礎(chǔ)的多種運動形式單純的有氧運動是不夠的。阻抗運動是必要的補充。柔韌性訓(xùn)練。平衡訓(xùn)練有氧運動為基礎(chǔ)

阻抗、柔韌性、平衡訓(xùn)練為必要補充。第54頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月無氧閾值（AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量。

相當于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率可達最佳訓(xùn)練效果，同時運動的危險最低。安全：強度＞AT→

←改善心肺功能：接近AT—明顯改善，無不適感＜AT—無效＞AT—有害方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）。血乳酸↑兒茶酚胺↑血K+↓運動性猝死第55頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月年齡預(yù)計方式靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運動靶心率（次/分）=180-50=130

脈搏計數(shù)（測停止運動頭5-10秒的脈搏）心率表：運動總時間、目標心率運動時間能量消耗（熱卡）、報警系統(tǒng)

第56頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月靶心率法運動心率