腫瘤目標(biāo)導(dǎo)向下治療思考

目標(biāo)導(dǎo)向下的個(gè)體化治療思考

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院

陳敬德治療策略治療目標(biāo)對(duì)整合多學(xué)科治療模式和一線全身治療，都相當(dāng)重要腫瘤與疾病相關(guān)特征，諸如臨床表現(xiàn)與腫瘤生物學(xué)模式(如：轉(zhuǎn)移灶局限于肝臟和/或肺，進(jìn)展動(dòng)態(tài)，癥狀與預(yù)后生物學(xué)或生化標(biāo)志物)患者相關(guān)因素(合并疾病與患者預(yù)期)VanCutsemE,etal.AnnOncol2014;00(0):iii1-iii9.2014ESMO指南強(qiáng)調(diào)目標(biāo)導(dǎo)向下的治療VanCutsemE,etal.AnnOncol2014;00(0):iii1-iii9.治愈初始可切快速縮小腫瘤/疾病控制疾病惡化伴有癥狀Group2疾病控制/低毒無(wú)癥狀Group3患者目標(biāo)最大程度縮小腫瘤潛在可切Group1治療強(qiáng)度Group0手術(shù)方式治愈延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期緩解患者疾病癥狀提高治療耐受性提高生活質(zhì)量疾病控制提高治療耐受性提高生活質(zhì)量考慮因素治愈，緩解患者疾病癥狀延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期目標(biāo)導(dǎo)向下的個(gè)體化治療治療決策應(yīng)考慮更多因素一線治療預(yù)期毒性適應(yīng)性社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生活質(zhì)量年齡體力狀態(tài)既往輔助治療合并癥腫瘤特征TumorCharacteristics患者偏好PatientPreference患者特征PatientCharacteristics臨床表現(xiàn)腫瘤生物學(xué)RAS突變狀態(tài)BRAF突變狀態(tài)患者，男性，77歲。2017直腸癌根治術(shù)，術(shù)后6療程輔助化療，后隨訪2011年6月復(fù)查提示肝轉(zhuǎn)移

肝臟病灶行伽馬刀治療DT3900cGy/13F

2013年5月腹部MRI示肝右葉病灶較2012.10.17病灶增大。2013.6.14在全麻下行右半肝切除+膽囊切除術(shù)病例背景術(shù)中見(jiàn)肝臟質(zhì)軟，無(wú)肝硬化，無(wú)腹水，腫瘤位于肝右葉，約6*7cm，無(wú)包膜，未侵犯血管，無(wú)門脈癌栓。術(shù)后病理(13-096362)示：轉(zhuǎn)移性管狀腺癌，II-III級(jí)，大小7*5*5cm，有包膜，無(wú)脈管侵犯，無(wú)淋巴結(jié)，膽囊見(jiàn)癌組織浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移。

免疫組化示：CK（-）、CK20（±），Villin（+），CDX-2(+),Ki-67（80%），P53（+++），Her-2（-），hepatocyte（-），GPC3（-），HSA（-）。目標(biāo)導(dǎo)向下的個(gè)體化治療7VanCutsemE,etal.AnnOncol2014;00(0):iii1-iii9.治愈初始可切快速縮小腫瘤/疾病控制疾病惡化伴有癥狀Group2疾病控制/低毒無(wú)癥狀Group3患者目標(biāo)最大程度縮小腫瘤潛在可切Group1治療強(qiáng)度Group0手術(shù)方式治愈延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期緩解患者疾病癥狀提高治療耐受性提高生活質(zhì)量疾病控制提高治療耐受性提高生活質(zhì)量考慮因素治愈，緩解患者疾病癥狀延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期2014.07.14復(fù)查結(jié)果肺多發(fā)轉(zhuǎn)移卡培他濱/5-Fu伊利替康靶向藥物奧沙利鉑XELOX/FOLFOX±靶向藥物（2A）卡培他濱/5-Fu/Lv±靶向藥物（2A）FOLFIRI±靶向藥物（2A）FOLFOXIRI±靶向藥物（2B）NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.ColonCancer&RectalCancer.V22014指南推薦晚期結(jié)直腸癌一線化療

以卡培他濱/5-Fu為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案2周期FOLFOX4方案化療后復(fù)查繼續(xù)2周期FOLFOX4方案化療后復(fù)查腫瘤評(píng)估及后續(xù)治療計(jì)劃胸水性質(zhì)：腫瘤性？感染？其他？選擇后續(xù)治療化療：繼續(xù)化療？改維持治療？選擇其他：觀察？外科干預(yù)？2015年06月復(fù)查目標(biāo)導(dǎo)向下的個(gè)體化治療14VanCutsemE,etal.AnnOncol2014;00(0):iii1-iii9.治愈初始可切快速縮小腫瘤/疾病控制疾病惡化伴有癥狀Group2疾病控制/低毒無(wú)癥狀Group3患者目標(biāo)最大程度縮小腫瘤潛在可切Group1治療強(qiáng)度Group0手術(shù)方式治愈延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期緩解患者疾病癥狀提高治療耐受性提高生活質(zhì)量疾病控制提高治療耐受性提高生活質(zhì)量考慮因素治愈，緩解患者疾病癥狀延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期原方案化療o(wú)r二線方案化療？等待觀察？加用靶向藥物治療？其他治療方案選擇：手術(shù)？消融？目前治療方案選擇√晚期結(jié)直腸癌的治療藥物20002005200820092010

卡培他濱

奧沙利鉑西妥昔單抗伊立替康5-FU帕妥木單抗靶向治療貝伐珠單抗KRAS氟尿嘧啶類（5-Fu、卡培他濱）、伊立替康、奧沙利鉑是結(jié)直腸癌化療方案中三大支柱性基礎(chǔ)藥物張文等.中國(guó)癌癥雜志.2004;14(4):378-82.V308研究顯示FOLFOX/FOLFIRI

互為一二線療效相似TournigandC,etal.JClinOncol2004;22:229-237OS療效FOLFOXFOLFIRI毒性FOLFOX:神經(jīng)毒性、嗜中性粒細(xì)胞減少FOLFIRI:消化道毒性、脫發(fā)EndPointFOLFIRIFOLFOXP-valueRR5654.26PFS8.58.0.26OS21.520.6.99172015年06月032015-06-5行右肺腫瘤射頻消融術(shù)2015-06-5同時(shí)行左下肺腫瘤射頻消融術(shù)2015-07-02同時(shí)行左上肺腫瘤射頻消融術(shù)2015-08-05復(fù)查結(jié)果原方案化療o(wú)r二線方案化療？等待觀察？