支氣管鏡檢查法技術(shù)指南

支氣管鏡檢查法技術(shù)指南一、支氣管鏡及其進展自1868年Kussmaul首次用一根自制的簡單的鏡管放入聲門檢查喉和氣管以來，支氣管鏡應(yīng)用于臨床已有100多年歷史。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡的結(jié)構(gòu)與功能也得到不斷的改進與完善，在臨床上使用范圍亦愈來愈廣泛。1964年日本池田首次試制成功纖維支氣管鏡，取得了該領(lǐng)域的重大突破，無論是可窺視范圍的擴大，還是對病變識別能力的提高，以及病人病苦的減輕等方面都有了明顯的進步。1983年美國WelchAllyn公司又發(fā)明了電子內(nèi)鏡并用于臨床，其圖像的顯示比纖維支氣管鏡更加清晰，最大限度地減少了在傳輸過程中的失真，使支氣管鏡初始為取出氣道內(nèi)異物的單一用途，發(fā)展成為耳鼻咽喉各領(lǐng)域診斷治療必不可少的手段。支氣管鏡是光線與視線均能進入氣管、支氣管內(nèi)進行檢查和治療的一種內(nèi)鏡，常用者有3類：1．硬管支氣管鏡硬管支氣管鏡（bronchoscope）是由金屬制成的細長管鏡，光源置于鏡管的遠端。檢查時，中空的管腔可進行呼吸，鏡管遠端為一斜面，通過聲門時可減少對組織的損傷。經(jīng)口腔通過聲門導(dǎo)入支氣管鏡后，可對下呼吸道病變進行診斷和治療。硬管支氣管鏡常見以下幾種：（1）杰克遜（Jackson）式：鏡管粗細一致，照明由燈桿及燈泡組成（圖4-3-1）。因管徑較小，手術(shù)時視野受限，目前已很少應(yīng)用。（2）尼格司（Negus）式：與Jackson式相仿，鏡管近端內(nèi)徑較遠端粗，手術(shù)視野較廣。近年來由于冷光源的普遍應(yīng)用，通過光纖傳導(dǎo)增加了照明的亮度和穩(wěn)定性，使用效果良好。（3）附有Hopkins潛窺鏡的支氣管鏡：該支氣管鏡與以桿狀棱鏡光學(xué)系統(tǒng)制成的0°、30°、70°、90°及120°的內(nèi)鏡配合使用，有視角可選、亮度可調(diào)、視野清晰、便于操作等優(yōu)點，臨床應(yīng)用效果良好，但價格昂貴。2．纖維支氣管鏡（fiberopticbronchoscope）是一種由導(dǎo)光影像纖維束制成?？蓮澢能浶约氶L型內(nèi)鏡（圖4-3-4），可經(jīng)鼻、口腔、氣管切開口或氣管插管等途徑對氣管、支氣管進行檢查。檢查時導(dǎo)光性能強，外界干擾小，裝置靈活易操作，病人痛苦少，能充分利用鏡管的彎曲性能，對有頸椎病、張口困難或全身情況較差的病人進行檢查。70年代經(jīng)研制在目鏡上配制小型彩色攝像機，由彩色監(jiān)視器顯示圖像，可供多人共同觀察及會診。3．電子支氣管鏡（bronchovideoscope）系在纖維內(nèi)鏡的前端將光纖導(dǎo)像束換上微型攝像電荷耦合器件CCD，經(jīng)過光電信號轉(zhuǎn)換，于監(jiān)視器屏幕上顯示彩色圖像。由于CCD的像素數(shù)超過30000，配套高分辨率監(jiān)視器，故圖像清晰，色澤逼真，又可同步照相和錄像。因價格昂貴，目前國內(nèi)仍以纖維內(nèi)鏡為主，雖然有人配置了電視攝像錄像系統(tǒng)，但分辨率仍遜于電子內(nèi)鏡。4．支氣管異物鉗適合于硬管支氣管鏡檢查用的異物鉗，有各種不同式樣，常用的有：（1）Jackson式異物鉗：能通過內(nèi)徑3.5～4mm的細支氣管鏡，在鉗桿上配有不同的鉗芯后，可以鉗取瓜子、花生等異物，臨床使用較多，但在鉗取異物時，有鉗口后退的缺點。（2）鱷口式異物鉗：結(jié)構(gòu)與直接喉鏡的喉鉗類似，但鉗桿細長（圖4-3-5）。以此類鉗子夾持異物時，無紺口向后退縮的弊端。鉗桿由粗到細有不同的規(guī)格，鉗桿較粗者，結(jié)實有力，適用于鉗取較大的異物，但多只能通過內(nèi)徑較大的支氣管鏡，可用于年齡較大的兒童及成人。以小管徑支氣管鏡施術(shù)時，可選用鉗桿細者，但異物較大，嵌頓較緊時，夾持不夠有力。（3）帶Hopkins潛窺鏡的異物鉗：潛窺鏡接上光源后，可以在直視下鉗取異物，為其突出之優(yōu)點。（4）軟管支氣管鏡檢查時，也有與其配套的異物鉗及活檢鉗。由于纖維支氣管鏡中留作插入鉗子的通道較窄，因此，鉗子既細又長，鉗取較大異物有一定困難。二、支氣管鏡檢查法支氣管鏡檢查（bronchoscopy）應(yīng)用支氣管鏡查看或顯示氣管、支氣管內(nèi)情況的檢查法，以明確氣管、支氣管病變的部位、范圍和性質(zhì)，有助于進一步的診斷和治療。（一）硬管支氣管鏡檢查法【適應(yīng)證】1．診斷時使用（1）原因不明的長期咯血、咳嗽，久治不愈的肺炎，支氣管擴張，肺不張，肺膿腫，氣管食管瘺，下呼吸道阻塞性呼吸困難等病變。（2）喉以上部位無特殊發(fā)現(xiàn)的新生兒呼吸困難。（3）氣管切開術(shù)后呼吸困難未改善或拔管困難。（4）支氣管阻塞體征、臨床及X線檢查均證實肺部病變?nèi)?、長期咯血或痰中帶菌的雙側(cè)肺結(jié)核。（5）需要正確導(dǎo)入藥液的支氣管造影術(shù)。（6）采集下呼吸道內(nèi)分泌物作細菌培養(yǎng)或細胞學(xué)等檢查。（7）明確氣管、支氣管或肺部病變范圍，并取組織作病理檢查。2．治療或搶救時使用（1）取出氣管、支氣管異物。（2）下呼吸道內(nèi)分泌物稠厚，難以排出或干痂形成，引起呼吸困難。（3）急性喉阻塞或氣管受壓迫時的緊急措施。（4）為防止氣管切開術(shù)中發(fā)生窒息可先插入支氣管鏡，以緩解呼吸困難，保證氣道通暢。（5）氣管、支氣管病變的局部治療?！窘勺C】1．嚴(yán)重的心臟病和高血壓。2．主動脈動脈瘤。3．近期嚴(yán)重的咯血。4．喉結(jié)核，活動性肺結(jié)核。5.上呼吸道急性炎癥。6.頸椎疾病及張口困難。7.過于衰弱的病人。在緊急情況下，除頸椎疾病以外，其他無肯定的禁忌證，只要術(shù)前作好充分的準(zhǔn)備，術(shù)中作好搶救措施，小心謹慎地操作，基本上能避免并發(fā)癥的發(fā)生。【術(shù)前準(zhǔn)備】1．術(shù)前禁食4h，以防手術(shù)時嘔吐，引起誤吸。2．酌情應(yīng)用阿托品及鎮(zhèn)靜劑。3．常規(guī)體檢，頸胸部X線檢查，必要時行CT掃描。4．有無牙齒松動及義齒。5．對于呼吸道異物的病人，術(shù)前應(yīng)了解異物的種類、性質(zhì)、形狀、大小等，以便選擇合適的手術(shù)器械。6．手術(shù)器械的準(zhǔn)備（1）支氣管鏡：應(yīng)按年齡大小，選用合適的支氣管鏡（表4-3-1）。表4-3-1年齡與支氣管鏡適用規(guī)格年齡支氣管鏡內(nèi)徑（mm）長度（cm）<3個月～3.020～254～6個月3.0～3.5257個月～2歲3.5～4.0253～5歲4.0～4.5256～12歲5.03013～17歲5.0～7.030成人7.0～9.030～40（2）直接喉鏡。（3）根據(jù)病情選用異物鉗或活檢鉗。（4）吸引器、氧氣、光源、張口棒、阻咬器等?！韭樽怼?．局麻適用于成年人或年齡較大能合能作的兒童。分為表面麻醉法和喉上神經(jīng)麻醉法。表面麻醉法有噴霧法、聲門區(qū)涂布法、氣管內(nèi)滴入法和氣管內(nèi)注射法等。先以1％地卡因作咽喉部表面麻醉后，再選用上述方法，其用藥總量不超過60mg。2．全麻適用于兒童，或因病情較復(fù)雜，局麻下施術(shù)未成功者。呼吸道內(nèi)活動性異物與呼吸困難嚴(yán)重者，全麻宜慎用。【檢查方法】1．體位取仰臥位，肩部與手術(shù)臺前緣平齊。助手固定受檢者頭部，將頭后仰并高出于手術(shù)臺面約15cm，使口、咽、喉基本保持在一直線上（圖4-3-7），以利檢查。2．支氣管鏡的導(dǎo)入，有2種方法：（1）直接法：適用于成人。左手持支氣管鏡柄，右手扶住鏡管的前段，沿舌面中部導(dǎo)入支氣管鏡，經(jīng)懸雍垂至舌根部，向下暴露會厭，然后以支氣管鏡之遠端挑起會厭，見杓狀軟骨后，沿會厭喉面繼續(xù)深入，窺見室?guī)?、聲帶時，順勢將支氣管鏡通過聲門，進入氣管。（2）間接法：適用于兒童。檢查時先以直接喉鏡暴露聲門，再插入支氣管鏡。由于小兒支氣管鏡的內(nèi)徑較細、視野較小，不易窺見聲門；因此，先以直接喉鏡暴露聲門，然后經(jīng)聲門將支氣管鏡插入氣管內(nèi)。支氣管鏡通過聲門時，為了減少阻力和組織損傷，宜將支氣管鏡向右轉(zhuǎn)90°，使其前端鏡口之斜面朝向左側(cè)聲帶，然后導(dǎo)入支氣管鏡。3．支氣管內(nèi)鏡檢查所見于氣管之末端，可見一自前向后的縱形間隔，稱隆嵴，為左右主支氣管的分界。檢查右側(cè)支氣管時，將受檢查之頭略轉(zhuǎn)向左側(cè)，以便支氣管鏡可經(jīng)隆嵴右邊進入右側(cè)主支氣管。在其外上方、于隆嵴稍下水平，有右肺上葉支氣管開口；由于角度關(guān)系，于硬管支氣管鏡檢查時，此開口暴露較差。若繼續(xù)插入支氣管鏡1～1.5cm，在近前壁處，相當(dāng)于時鐘11～1點部位有一橫嵴（橫隔），其前上與后下分別為右肺中葉與右下肺下葉支氣管開口。右側(cè)支氣管檢查完畢后，將支氣管鏡前端退至隆嵴處，并使受檢者之頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，然后將支氣管鏡進入左側(cè)主支氣管。約于隆嵴下方5cm處，相當(dāng)于時鐘8～2點部位可見一斜嵴（斜隔），其前上方為左肺上葉支氣管開口，后下方則為左肺下葉氣管開口。由于左主支氣管較細，與氣管縱軸間所形成的夾角較大，因而進入左側(cè)主支氣管時，不如右側(cè)方便?！咀⒁馐马棥?．為了使手術(shù)順利進行，首先應(yīng)注意保持呼吸道通暢，術(shù)前須對手術(shù)器械、光源、吸引器、搶救物品等作充分準(zhǔn)備，以防手術(shù)過程中發(fā)生意外。2．硬管支氣管鏡檢查時若用力不當(dāng)，可使上切牙受損或脫落，應(yīng)盡量設(shè)法避免。3．手術(shù)時動作應(yīng)輕巧，以異物鉗夾持異物或以活檢鉗取組織后，如退出鉗子受阻時，應(yīng)避免用力牽拉，以免損傷管壁，產(chǎn)生并發(fā)癥。4．術(shù)后需注意呼吸，為了避免并發(fā)喉水腫，應(yīng)選用粗細合適的支氣管鏡。支氣管鏡過粗或手術(shù)時間過長，均易誘發(fā)喉水腫。（二）纖維支氣管鏡檢查法【適應(yīng)證】1．原因不明的長期咳嗽、咯血或痰中帶血，懷疑喉以下部位病變應(yīng)常規(guī)行纖維支氣管鏡檢查（fidberopticbronochoscopy）。2．明確氣管、支氣管或肺部腫瘤的病變部位和范圍，取可疑組織或分泌物行病理檢查。3．了解氣管、支氣管狹窄或推移的程度和原因。4．用于氣管、支氣管或肺部手術(shù)后的復(fù)查。5．明視下吸除或鉗取阻塞支氣管的分泌物及痂皮。6．摘除氣管、支氣管內(nèi)小的良性腫瘤或肉芽組織等。7．取出硬管支氣管鏡取出困難的支氣管內(nèi)的小異物。8．有頸椎病變或下頜關(guān)節(jié)病變等的病人，硬管支氣管鏡檢查困難或視為禁忌者，則可行纖維支氣管鏡檢查。9．替代纖維鼻咽喉鏡。【禁忌證】1．嬰幼兒。2．呼吸道急性炎癥期或近期有大咯血史者。3．嚴(yán)重的心臟病、高血壓或身體極度虛弱者。4．嚴(yán)重呼吸困難及支氣管哮喘的發(fā)作期?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．詳細詢問病史及體檢，認真閱讀X線片、CT片，熟悉氣管、支氣管的解剖。2．術(shù)前禁食4～6h，術(shù)前半小時皮下注射阿托品0.5mg，必要時肌肉注射安定10mg?！韭樽怼客ǔ＿x用粘膜表面麻醉。視插入以不同途徑（鼻腔、口咽、氣管切口），采用不同部位的麻醉，當(dāng)纖維支氣管鏡進入氣管或深入到支氣管引起劇烈咳嗽時，可分次通過喉鉗插入口再滴入1％地卡因或2％利多卡因，但應(yīng)嚴(yán)格控制其總劑量，防止麻醉藥中毒。【操作方法】1．體位可根據(jù)病情及全身狀況等，取臥位或坐位。2．檢查時通過口腔或鼻腔，然后經(jīng)喉進入氣管、支氣管。由于其鏡管較細，管鏡之末端可向上下左右各方彎曲，能對較細的支氣管腔和硬管支氣管鏡下不易窺視之部位的檢查提供方便，如上葉支氣管開口等處進行檢查。3．取臥位檢查時，鏡中所見與硬管支氣管鏡檢查時方位相同。坐位時，因受檢者與術(shù)者相對而坐，所見的方位與臥位時相反?！咀⒁馐马棥?．術(shù)中應(yīng)密切注意病人的全身情況，對年老體弱者應(yīng)配有心電監(jiān)護。2．注意隨時吸除氣管、支氣管內(nèi)的分泌物和血液。3．麻醉必須完善，嗆咳時應(yīng)分次、少量滴入低濃度的表麻藥液，嚴(yán)格控制總劑量，以防麻藥中毒。4．保持鏡體末端