第十八抗高血壓藥

第十八抗高血壓藥第1頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓持續(xù)升高，即Bp≥18.7／12.KPa(140／90mmHg)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。分類：1、原發(fā)性：﹥90%2、繼發(fā)性：﹤10%

第2頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓機(jī)制尚未闡明與遺傳、環(huán)境、行為方式均有關(guān)。㈠交感神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)；㈡腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；㈢胰島素抵抗，可致交感神經(jīng)活性亢進(jìn)。第3頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

緊張、焦慮↓大腦功能紊亂↓縮血管神經(jīng)興奮→外周阻力↑

血壓↑

↓↓↑交感神經(jīng)（+）腎缺血收縮血管

↓↑釋放AD釋放NA腎素釋放→AngⅠ→AngⅡ

↓↓↓ACE心輸出量↑血管收縮醛固酮釋放↓血容量↑血壓↑血壓↑第4頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

持續(xù)血壓心、腦、血管、腎損害。表現(xiàn)為心室重構(gòu)、血管重構(gòu)、腦卒中、冠心病、心、腎功能不全等。分期：一期:無心、腦、腎并發(fā)癥；二期:有心、腦、腎并發(fā)癥之一；三期:多種并發(fā)癥。治療：限鹽、煙、酒；運(yùn)動(dòng)；合理應(yīng)用抗高血壓藥。第5頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

緊張、焦慮等↓大腦功能紊亂3類↓↓縮血管神經(jīng)興奮→外周阻力↑↓

血壓↑↓

↓↓↑交感神經(jīng)（+）←1

類腎缺血收縮血管

↓↑釋放AD釋放NA腎素釋放→AngⅠ→AngⅡ

↓↓↓ACE↑心輸出量↑↓血管收縮醛固酮釋放2類↓血容量↑↓←4類血壓↑↓

血壓↑↓

第6頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月第1節(jié)抗高血壓藥分類

類別常用藥中樞性降壓藥-----------可樂定、甲基多巴交感神經(jīng)節(jié)阻斷藥-------咪噻吩影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥-----利血平、胍乙啶1受體阻斷藥------------哌唑嗪β受體阻斷藥------------普萘洛爾血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥-----卡托普利血管緊張素Ⅱ-R阻斷藥----洛沙坦、纈沙坦鈣離子通道阻滯藥--------硝苯地平鉀離子通道開放藥--------吡那地爾直接擴(kuò)血管藥-----------肼苯噠嗪、硝普鈉利尿降壓藥--------------氫氯噻嗪第7頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月第2節(jié)

一線抗高血壓藥

利尿藥-R阻斷藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥ATⅡ受體阻斷藥鈣通道阻滯藥1受體阻斷藥第8頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月一、利尿藥【降壓機(jī)制】

初期：排鈉利尿→血容量↓→BP↓

長期：排鈉→血管壁胞內(nèi)Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→胞內(nèi)鈣↓→血管平滑肌舒張→BP↓.【降壓作用特點(diǎn)】

降壓作用緩慢、溫和而持久，平均降壓10%左右。長期用藥：（1）心率、心輸出量不變；（2）無體位性低血壓；（3）無鈉水潴留；（4）不易產(chǎn)生耐受性；（5）血漿腎素活性；（6）血脂、血糖。氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）第9頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月氫氯噻嗪

ydrochlorothiazide【臨床應(yīng)用】多數(shù)病人在用藥后2～4周內(nèi)見效，可用于各型高血壓（基礎(chǔ)降壓藥）輕癥—可首選單用，尤適于老年收縮期高血壓；中、重癥--合用。

利尿藥降壓作用肯定，價(jià)廉易得，適合中國國情,可單獨(dú)用于輕、中度高血壓的治療；高效利尿藥（速尿）用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。

不良反應(yīng)輕。第10頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月普萘洛爾propranolol【降壓作用機(jī)制】①阻斷心臟β1受體……心輸出量Bp

；②阻斷腎小球旁器β1受體腎素分泌。（使血管緊張素Ⅱ

血管平滑肌張力

血管舒張Bp

；同時(shí)醛固酮釋放

血容量降低血壓）；

③阻斷外周NA能神經(jīng)末梢突觸前膜β2受體→取消其正反饋?zhàn)饔?，NA釋放↓；④阻斷中樞β受體→血管運(yùn)動(dòng)中樞興奮性神經(jīng)元活動(dòng)

外周交感神經(jīng)張力

Bp二、受體阻斷藥第11頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月受體阻斷藥--普萘洛爾【降壓特點(diǎn)】作用緩慢、中等、持久作用，用藥1-2周，3-4周降壓明顯，平均降壓15%左右。長期應(yīng)用：（1）心率、心輸出量；（2）無體位性低血壓；（3）無鈉水潴留；（4）不易產(chǎn)生耐受性；（5）血漿腎素活性；（6）三酰甘油，增加胰島素抵抗。第12頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月受體阻斷藥--普萘洛爾【臨床應(yīng)用】1、單用治療輕、中度高血壓，對伴有心輸出量增多和腎素活性偏高的患者療效較好。2、對伴有心動(dòng)過速、心絞痛或腦血管疾病的高血壓也適用。3、重度高血壓常與氫氯噻嗪和(或)肼屈嗪合用，可增強(qiáng)降壓效果，減少不良反應(yīng)。第13頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素IACE血管緊張素II1.外周阻力增加，BP↑2.醛固酮↑，鈉水潴留三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）.RAAS第14頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月失活肽BP↑AT1受體ACEAng原AngⅠAngⅡ腎素血管收縮ACEIAT1受體阻斷藥——緩激肽血管擴(kuò)張PGI2

ACE

RAAS

激肽系統(tǒng)ACEI和AT1受體阻斷藥降壓機(jī)制示意圖BP↓—心室/主A肥厚醛固酮第15頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月12第16頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI【降壓特點(diǎn)】（1）降壓時(shí)，心率和心輸出量不變；（2）無體位性低血壓；（3）無鈉水潴留；（4）不易產(chǎn)生耐受性；（5）增加腎血流量，保護(hù)腎臟；（6）降血脂（TG↓、CH↓）

，增強(qiáng)機(jī)體對胰島素敏感性；（7）可逆轉(zhuǎn)心肌與血管重構(gòu)；【適應(yīng)癥】

各型高血壓，尤其是伴CHF、缺血性心臟病和糖尿病、腎病的高血壓；第17頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

不良反應(yīng)1、低血壓（2%）：應(yīng)從小量開始；2、刺激性干咳（5～20%）：因肺血管緩激肽↑所致；3、高血K+、血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損；4、影響胎兒發(fā)育；4、久用血Zn2+↓、味覺↓、嗅覺缺損、脫發(fā)，應(yīng)補(bǔ)Zn2+。ACEI第18頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）短效類--卡托普利[作用]降壓作用：快、強(qiáng)、短（4-6h）。

[用途]對各種高血壓有效：用于治療輕、中、重度高血壓，對常規(guī)降壓藥治療無效的高血壓患者亦有效。靜注可治療高血壓危象。（二）長效類--依那普利、苯那普利特點(diǎn)：作用慢、強(qiáng)、長效、有蓄積、不含-SH。ACEI第19頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

選擇性阻斷AT1受體→阻滯AngⅡ介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放、促心肌和血管重構(gòu)等效應(yīng)。降壓特點(diǎn)：1）降壓作用緩慢、強(qiáng)大、持久。50mg/d，口服1周起效，可持續(xù)24h，降壓平穩(wěn)，3～6周達(dá)最大效應(yīng)。2）不良反應(yīng)較ACEI少：

.較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；

.仍可致低血壓及高血鉀。禁用于妊娠期。四、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥

氯沙坦第20頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月五、鈣通道阻滯藥

（一）分類按選擇性分類：1、選擇性鈣通道阻滯藥1）維拉帕米類：維拉帕米、加洛帕米等；2）二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平等；3）苯硫卓類：地爾硫卓等；2、非選擇性鈣鈣通道阻滯藥4）桂利嗪、氟桂利嗪5）普尼拉明類普尼拉明等6）其它類哌克昔林等1987年WHO分類第21頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月按藥物發(fā)展過程及特點(diǎn)分類

第一代:維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓

第二代:血管選擇性:非洛地平,尼莫地平

第三代:血管選擇性強(qiáng),半衰期長，作用久:氨氯地平鈣通道阻滯藥第22頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

Nif失活態(tài)（關(guān)）

電壓依賴性鈣通道的三種功能狀態(tài)去極化復(fù)極化(復(fù)活)

(失活）

Ca2+激活態(tài)（開）Ver

細(xì)胞膜外側(cè)

細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)靜息態(tài)（關(guān)）ＡＩ第23頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月【藥理作用與機(jī)制】(一)對心臟的作用1.負(fù)性肌力作用：

Ca2+內(nèi)流↓“興奮-收縮脫耦聯(lián)”心肌收縮力↓耗氧量↓。擴(kuò)血管→反射性交感↑→收縮力↑抵消（硝苯地平）維拉帕米（4）＞地爾硫卓（2）＞硝苯地平（1）2.負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用：

Ca2+內(nèi)流↓4相自發(fā)除極速率↓竇房結(jié)自律↓

0相除極↓房室結(jié)傳導(dǎo)速度↓心率↓維拉帕米，地爾硫卓（5）＞硝苯地平（0～1）鈣通道阻滯藥第24頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）對平滑肌的作用：1.松弛血管平滑?。?/p>

特點(diǎn)：擴(kuò)?。痢庵茏枇Α筘?fù)荷↓;

對痙攣性收縮血管作用更強(qiáng)；對冠脈較敏感，腦血管亦敏感；

硝苯地平（5）＞地爾硫卓（3）＞維拉帕米（2）2.松弛其他平滑肌:

支氣管、胃腸道、輸尿管、子宮平滑肌。鈣通道阻滯藥第25頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應(yīng)】

1.過度擴(kuò)張血管：

顏面潮紅，頭痛，惡心，眩暈等;

踝部水腫；硝苯地平：擴(kuò)血管→反射性心率↑→誘發(fā)心絞痛

2.心臟抑制：

維拉帕米:房室傳導(dǎo)阻滯,心動(dòng)過緩,

負(fù)性肌力加重心衰【禁忌證】ver及dil忌用于嚴(yán)重心衰、病竇綜合征、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩。低血壓者忌用硝苯地平。鈣通道阻滯藥第26頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月硝苯地平

（nifedipine又名心痛定）【降壓特點(diǎn)】1.口服吸收好，起效快、強(qiáng)；2.作用短暫，降壓急劇，可致血壓劇烈波動(dòng)；3.久用反射性心率↑，心輸出量↑（合用受體阻斷劑），血漿腎素活性↑；4.目前主張用緩釋劑，起效緩慢，降壓平穩(wěn)。鈣通道阻滯藥第27頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月氨氯地平(nitrendipine絡(luò)活喜)【降壓特點(diǎn)】對血管平滑肌選擇性更強(qiáng);2.口服起效和緩，漸進(jìn)降壓，療效維持久（t1/240～50h)，每日給藥一次；3.長期用藥無體位性低血壓；無鈉水潴留；不易產(chǎn)生耐受性；增加腎血流量；對脂肪無不良影響；不增加交感活性；

4.輕中度高血壓。鈣通道阻滯藥第28頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

α受體阻斷藥哌唑嗪（Prazosin）機(jī)制：選擇性阻斷交感神經(jīng)突觸后膜α1受體1.降壓作用特點(diǎn)：

①起效快，中等偏強(qiáng)；②擴(kuò)張阻力血管和容量血管，可致體位性低血壓；③不影響心率及腎素分泌；

④久用可產(chǎn)生耐受性；

⑤長期應(yīng)用↓TC、TG、LDL；⑥降壓時(shí)不減少腎血流量及腎小球?yàn)V過率2.用于各型高血壓，重度高血壓合用利尿藥、β受體阻斷藥第29頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月α受體阻斷藥不良反應(yīng):

首劑現(xiàn)象：嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。哌唑嗪首劑0.5mg，臨睡前服可避免。長期用藥可致水鈉潴留，加服利尿藥

同類藥：特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（doxazosin)第30頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月歌訣一線降壓六類藥最為基本是利尿鈣拮抗藥諸“地平”β阻斷藥“洛爾”叫眾“普利”與“沙坦”浩還有α體阻斷藥第31頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月第3節(jié)二線抗高血壓藥

一、中樞性抗高血壓藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)元：α2受體，興奮→外周交感神經(jīng)活性↓興奮性神經(jīng)元：β受體，興奮→外周交感神經(jīng)活性↑代表藥：可樂定、甲基多巴等第32頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月一

、中樞性抗高血壓藥

可樂定

clonidine

【藥理作用】中等偏強(qiáng)

抑制交感活性→心收縮力↓，CO↓，腎血流量和腎小球?yàn)V過率不變；

↓胃酸分泌和胃腸蠕動(dòng)；對CNS有鎮(zhèn)靜作用。

第33頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

降壓機(jī)制：選擇性激動(dòng)延腦孤束核及側(cè)網(wǎng)狀核交感神經(jīng)突觸后膜α2受體→外周交感活性↓→BP↓；激動(dòng)延腦側(cè)網(wǎng)狀核的咪唑啉I1受體→外周交感活性↓→BP↓；激動(dòng)外周交感N突觸前膜α2受體及其相鄰的咪唑啉受體→負(fù)反饋→NA釋放↓→BP↓大劑量激活外周血管平滑肌上的α2受體，收縮血管可樂定

clonidine第34頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月可樂定clonidine臨床應(yīng)用適于中度高血壓，尤腎性高血壓或高血壓兼潰瘍病者不良反應(yīng)嗜睡、口干（50%);久用引起水鈉潴留；（與利尿藥合用）惡心、眩暈、腮腺痛、陽痿；突然停藥→交感功能亢進(jìn)癥狀。第35頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月同類藥：甲基多巴【作用特點(diǎn)】降壓作用與可樂定似，中等偏強(qiáng)。降壓時(shí)伴心率↓，CO↓；外周血管阻力↓，尤以↓腎血管阻力明顯，不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過率，尤適用于腎性/腎功能不良高血壓患者。第36頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月利美尼定/莫索尼定第二代中樞性降壓藥。作用似可樂定，激動(dòng)延腦腹上外側(cè)部分的側(cè)網(wǎng)狀核Ⅰ1咪唑啉受體而發(fā)揮降壓作用。利美尼定：咪唑啉受體激動(dòng)藥，對Ⅰ1受體親和力＞α2受體。T1/28h,維持14～17h,長期用藥減輕左室肥厚和改善動(dòng)脈順應(yīng)性。無停藥反應(yīng)。莫索尼定：機(jī)制與藥理特性似可樂定，降壓作用維持24h;無體位性低血壓及停藥反跳。第37頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月二、血管平滑肌舒張藥共同特點(diǎn)：機(jī)制：直接作用于小A→松弛血管→外周阻力↓→BP↓缺點(diǎn)：①激活交感→心率↑、CO↑→心肌耗氧量↑→誘發(fā)心絞痛②腎素活性↑→血管緊張素↑、醛固酮↑→水鈉潴留、BP↑合用利尿藥及β受體阻斷藥糾正第38頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月肼屈嗪（肼苯噠嗪）特點(diǎn)：口服有效，舒張小A，降壓快、中等強(qiáng)、短；中效降壓藥，適于中、重度高血壓不單用，常與利尿藥、β受體阻斷藥合用；大劑量可導(dǎo)致全身性狼瘡樣綜合征≥200mg/日，發(fā)生率10～20%第39頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月硝普鈉【藥理作用】硝普鈉→NO↑→GC→cGMP↑→胞漿內(nèi)Ca2+↓→直接舒張小A和?。?、微Ｖ→BP↓；抑制血小板聚集。特點(diǎn)作用快（約30s）、強(qiáng)、短（3min)、需ivgtt。第40頁，課件共46頁