護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)-急性胰腺炎及LC

護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)

—急性胰腺炎及LC

1涼山州第一人民醫(yī)院主要內(nèi)容護(hù)理程序護(hù)理程序的急性胰腺炎病人護(hù)理的應(yīng)用護(hù)理程序在腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人護(hù)理的應(yīng)用2涼山州第一人民醫(yī)院護(hù)理程序的概念

護(hù)理程序是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的反映。是一個(gè)綜合性、動(dòng)態(tài)性、決策性和反饋性的思維及實(shí)踐過(guò)程。護(hù)理程序的應(yīng)用3涼山州第一人民醫(yī)院護(hù)理程序診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)評(píng)估護(hù)理程序的步驟收集資料整理分析資料記錄資料確定護(hù)理診斷規(guī)范成熟排列護(hù)理診斷順序確定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃實(shí)施前準(zhǔn)備執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃完成護(hù)理記錄收集資料判斷效果分析原因修訂計(jì)劃4涼山州第一人民醫(yī)院收集資料目的來(lái)源分類(lèi)內(nèi)容方法一、評(píng)估

5涼山州第一人民醫(yī)院為做出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)為護(hù)理科研積累資料涼山州第一人民醫(yī)院6收集資料的目的護(hù)理對(duì)象，資料的主要來(lái)源與護(hù)理對(duì)象相關(guān)的人員其他健康保健人員病歷及各種檢查報(bào)告醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)涼山州第一人民醫(yī)院7資料的來(lái)源主觀資料：護(hù)理對(duì)象對(duì)其健康狀況感受的描述，即主訴客觀資料：護(hù)理人員通過(guò)觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查所獲得的資料涼山州第一人民醫(yī)院8資料的分類(lèi)一般資料：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、文化程度、聯(lián)系方式等?，F(xiàn)在健康狀況：包括本次患病情況、目前主要健康問(wèn)題、日常社會(huì)形態(tài)等既往健康狀況：既往病史、婚育史、住院史、手術(shù)史、過(guò)敏史、用藥史、有無(wú)特殊嗜好等家族史：家庭成員有無(wú)與護(hù)理對(duì)象類(lèi)似疾病或家族遺傳病史涼山州第一人民醫(yī)院9資料的內(nèi)容護(hù)理體檢結(jié)果：生命體征、意識(shí)形態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、生態(tài)各系統(tǒng)陽(yáng)性體征等近期實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果目前治療和用藥情況心理狀況：對(duì)本次患病的看法和態(tài)度，對(duì)治療與康復(fù)的認(rèn)識(shí)，病后精神、行為及情緒的變化，人格類(lèi)型、應(yīng)對(duì)能力等。社會(huì)情況：患者在家庭中的地位、家庭成員的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持系統(tǒng)狀況等。涼山州第一人民醫(yī)院10資料內(nèi)容觀察法感官（眼、耳、鼻、手等）或輔助器具如血壓計(jì)等交談法護(hù)理體檢視觸叩聽(tīng)嗅等對(duì)其生命體征及身體各系統(tǒng)的檢查查閱有關(guān)記錄醫(yī)療護(hù)理病歷、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果、醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)等涼山州第一人民醫(yī)院11資料收集方法按馬斯洛的需要層次論分類(lèi)按戈登的健康形態(tài)分類(lèi)按北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)的人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi)涼山州第一人民醫(yī)院12整理分析資料涼山州第一人民醫(yī)院13馬斯洛需要層次理論

Maslow’sHierarchyofNeeds1.

健康感受、健康處理型態(tài)：描述對(duì)健康之認(rèn)知及如何處理其健康

2.

排泄型態(tài)：描述排泄功能型態(tài)

3.

營(yíng)養(yǎng)、代謝型態(tài)：描述與代謝有關(guān)的食物與液體消耗型態(tài)及局部營(yíng)養(yǎng)供給之型態(tài)

4.

活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)：描述運(yùn)動(dòng)活動(dòng)休閒以及娛樂(lè)之型態(tài)

5.

睡眠、休息型態(tài)：描述睡眠、休息鬆弛之型態(tài)

涼山州第一人民醫(yī)院14Gordon11個(gè)功能性健康型態(tài)

6.

認(rèn)知、感受型態(tài)：描述知覺(jué)、感受、認(rèn)知之型態(tài)

7.

自我感受、自我概念之型態(tài)：描述自我概念、自我認(rèn)知之型態(tài)

8.

角色、人際關(guān)系之型態(tài)：描述各人的角色扮演及與他人之人際關(guān)系

9.

性、生殖型態(tài)：描述各人對(duì)性的態(tài)度與生殖功能

10.

應(yīng)對(duì)、壓力、耐受型態(tài)：描述一般的應(yīng)對(duì)及耐受壓力型態(tài)（包括對(duì)改變的適應(yīng)，處理危機(jī)之態(tài)度，找尋協(xié)助之方法等）

11.

價(jià)值、信念型態(tài)：描述各人的價(jià)值信念（包括宗教）及指引選擇或決策目標(biāo)之型態(tài)涼山州第一人民醫(yī)院15Gordon11個(gè)功能性健康型態(tài)名稱(chēng)現(xiàn)存的（PE）、潛在的（PSE）、健康的（P）定義對(duì)名稱(chēng)的清晰、正確的描述和解釋診斷依據(jù)主要依據(jù)（必備條件）、次要依據(jù)（支持作用）相關(guān)因素病理生理、心理、治療、情境、年齡等涼山州第一人民醫(yī)院16二、診斷P（Problem）_護(hù)理診斷的名稱(chēng)即健康問(wèn)題S（SignsandSymptoms）_癥狀和體征E（Etiology）_相關(guān)因素如：焦慮：煩躁不安、失眠：與身體健康受到威脅有關(guān)PSE涼山州第一人民醫(yī)院17診斷排列順序首優(yōu)問(wèn)題：威脅生命的問(wèn)題，需立即解決的問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題：威脅健康的問(wèn)題，不直接威脅生命，但嚴(yán)重影響健康的問(wèn)題次優(yōu)問(wèn)題：在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化時(shí)所遇到的問(wèn)題排序原則：馬斯洛需要層次理論涼山州第一人民醫(yī)院18診斷主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)和評(píng)價(jià)時(shí)間。如：

3日內(nèi)

病人

拄拐杖

行走

50米

評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)

一個(gè)目標(biāo)只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞，

一個(gè)目標(biāo)針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷，

一個(gè)診斷可有多個(gè)目標(biāo)。涼山州第一人民醫(yī)院19計(jì)劃（目標(biāo)）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：護(hù)理措施為①去除或減少相關(guān)因素②監(jiān)測(cè)問(wèn)題的發(fā)展③教育病人進(jìn)行自我照顧，預(yù)防問(wèn)題的再次發(fā)生潛在的護(hù)理診斷：護(hù)理措施為①去除或減少危險(xiǎn)因素②教育病人共同預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生③監(jiān)測(cè)問(wèn)題的發(fā)生健康的護(hù)理診斷：護(hù)理措施為指導(dǎo)或干預(yù)個(gè)體、家庭和社區(qū)，是其健康狀態(tài)達(dá)到更高水平。涼山州第一人民醫(yī)院20措施重點(diǎn)放在首優(yōu)問(wèn)題上記錄PIOP-護(hù)理問(wèn)題，I-護(hù)理措施，O-護(hù)理結(jié)果涼山州第一人民醫(yī)院21措施判斷預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)涼山州第一人民醫(yī)院22評(píng)價(jià)分析原因所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面？護(hù)