職業(yè)病誤診誤治及其防制本科低年級(jí)課件1

職業(yè)病誤診誤治及其防制本科低年級(jí)（優(yōu)選）職業(yè)病誤診誤治及其防制本科低年級(jí)開(kāi)設(shè)本選修課程的目的意義1.疾病的誤診誤治常有發(fā)生不論醫(yī)師資歷深淺，各級(jí)各類醫(yī)院的醫(yī)師中均有疾?。殬I(yè)?。┱`診誤治文獻(xiàn)報(bào)道。廣東省衛(wèi)生廳文獻(xiàn)報(bào)道2.誤診誤治原因開(kāi)設(shè)本選修課程的目的意義可能與綜合醫(yī)院的醫(yī)師，尤其廣大社區(qū)醫(yī)師對(duì)現(xiàn)代職業(yè)衛(wèi)生問(wèn)題缺乏足夠認(rèn)識(shí)有關(guān)。主觀的、客觀的

低年級(jí)醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)《職業(yè)病誤診誤治及其防范對(duì)策》選修課的目的醫(yī)學(xué)生必須認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代職業(yè)衛(wèi)生問(wèn)題是影響我國(guó)職業(yè)人群健康的重要因素，疾病的正確診斷不僅需要堅(jiān)實(shí)寬厚的醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)，還必備廣博的相關(guān)交叉學(xué)科和邊緣學(xué)科的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和責(zé)任心，從大一開(kāi)始就應(yīng)努力學(xué)好各門課程，博覽群書，“修學(xué)儲(chǔ)能”全面提升自己的綜合素質(zhì)，為疾病的正確診治奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。疾病的診斷與誤診誤治

何謂疾病診斷？

醫(yī)師對(duì)疾病的性質(zhì)、部位、程度和病因等進(jìn)行具體分析并作出正確結(jié)論的能動(dòng)過(guò)程。目的在于根據(jù)疾病的病因、性質(zhì)和程度，有針對(duì)性地制定防治方案。沒(méi)有正確的診斷，不可能及時(shí)合理治療疾病誤診必然導(dǎo)致誤治何謂誤診誤治？

對(duì)疾病性質(zhì)、部位、程度和病因的錯(cuò)誤判斷。即誤診；據(jù)此而制定的錯(cuò)誤防治方案，即誤治。

疾病診斷的準(zhǔn)確率與誤診率都是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量水平的指標(biāo)，提高準(zhǔn)確率，降低誤診率即可“殊途同歸”高質(zhì)量醫(yī)療水平。職業(yè)病誤診類型疾病誤診類型診斷錯(cuò)誤延誤診斷漏誤診斷疾病性質(zhì)判斷錯(cuò)誤病因判斷錯(cuò)誤完全漏診完全誤診A病診為B病有病診為無(wú)病無(wú)病診為有病A病屬完全漏診，B病完全誤診不完全性診斷，即患多病，僅診斷一種或幾種（含并發(fā)癥、繼發(fā)癥、轉(zhuǎn)移病灶等組織病理學(xué)診斷錯(cuò)誤職業(yè)病誤診類型1、完全誤診與完全漏診職業(yè)病誤診為非職業(yè)病非職業(yè)病誤診為職業(yè)病職業(yè)病A誤診為職業(yè)病B職業(yè)病常見(jiàn)誤診類型：職業(yè)病誤診類型多器官損害的漏誤并發(fā)癥的漏誤2、漏誤診斷（不完全性診斷）例1矽肺并發(fā)肺結(jié)核漏診及其對(duì)他人健康的影響例2慢性鉛中毒并發(fā)痛風(fēng)誤診為并發(fā)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，過(guò)量服用阿司匹林等抗風(fēng)濕藥物職業(yè)病誤診類型3.病因判斷錯(cuò)誤病因判斷錯(cuò)誤可延誤有效治療時(shí)機(jī)鉛中毒、鉈中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等都可出現(xiàn)急腹癥，但治療方法截然不同如，OPIDN、急性CO中毒可致遲發(fā)性腦病等協(xié)和給朱令輸血感染丙肝。社區(qū)醫(yī)院、綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員往往忽略職業(yè)史及相關(guān)接觸情況的詢問(wèn)或極簡(jiǎn)單了解2、職業(yè)病診治技術(shù)力量和診治檢測(cè)設(shè)備條件職業(yè)病誤診誤治防范措施醫(yī)療糾紛案件中約42%因誤診所致，使醫(yī)患關(guān)系緊張，不利于社會(huì)安定。如果不從認(rèn)識(shí)論的高度研究分析誤診現(xiàn)象，是無(wú)法深入誤診本質(zhì)的。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有大量肉眼可見(jiàn)粉塵，檢結(jié)果排除肺結(jié)核可能，出院診斷“塵肺合并感染”，建議去職防治所治療。職業(yè)病誤診的客觀原因診斷為缺鐵性貧血，口服鐵劑，輸血后，癥狀減輕，Hb升至92g/L。職業(yè)病A誤診為職業(yè)病B（1）延誤有效治療時(shí)機(jī)，病情加重Hb71g/L，WBC總數(shù)及分類正常。重局部、輕整體的診斷思維傾向（3）依法享有的相關(guān)權(quán)益得不到保障建議其單位調(diào)離原工種，脫離鉛作業(yè)環(huán)境。職業(yè)病誤診類型4、延誤診斷

汞中毒誤診為精神分裂癥，延誤有效治療4年，導(dǎo)致汞毒性肝腎損害

5、病情嚴(yán)重程度判斷錯(cuò)誤

急性輕度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒誤診為重度中毒，短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用大劑量阿托品導(dǎo)致醫(yī)源性阿托品中毒。

職業(yè)病誤診類型6、冒診獲悉患者有職業(yè)接觸史，不論其臨床表現(xiàn)是否該職業(yè)性有害因素所致，先入為主將非職業(yè)病誤診為職業(yè)病

職業(yè)病誤診類型7、濫診即職業(yè)接觸史不明確或根本無(wú)職業(yè)接觸史、又缺乏相應(yīng)臨床表現(xiàn)的情況下，貿(mào)然診斷為職業(yè)病。冒診和濫診都屬誤診范疇，尤其在同一生產(chǎn)環(huán)境下多人同時(shí)中毒情況時(shí)極易出現(xiàn)此類誤診。職業(yè)病誤診研究現(xiàn)狀

非職業(yè)病平均誤診率20％以上職業(yè)病的誤診率（綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)生）鉛中毒平均24.2％汞中毒37.9％~100％急性苯中毒64.9％矽肺誤診為肺癌者30％，誤診為肺結(jié)核者64．8％，亦有高達(dá)84％的報(bào)道。

不論醫(yī)生資歷深淺，是否職業(yè)病專科醫(yī)生，各級(jí)各類醫(yī)院中均有職業(yè)病誤診文獻(xiàn)報(bào)道。

職業(yè)病誤診的不良影響

例：鉛中毒并發(fā)痛風(fēng)誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，大劑量阿司匹林致鉛中毒復(fù)發(fā)加重大劑量阿司匹林為什么會(huì)致鉛中毒復(fù)發(fā)和病情加重？1、對(duì)病人（1）延誤有效治療時(shí)機(jī)，病情加重職業(yè)病誤診的不良影響（2）致傷致殘，影響患者生命質(zhì)量

噪聲聾手臂振動(dòng)病塵肺1、健康觀念陳舊，有病不及時(shí)診治，待到疾病加劇甚至危及生命時(shí)再就醫(yī)，必然延誤對(duì)疾病的及時(shí)合理診治而導(dǎo)致誤診誤治；提高臨床診斷符合率，降低臨床誤診率，提高診治水平的根本措施應(yīng)是骨髓穿刺顯示增生性骨髓象；因治療無(wú)效離職，到鄭州市某醫(yī)院檢查疑肺結(jié)核。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有大量肉眼可見(jiàn)粉塵，檢結(jié)果排除肺結(jié)核可能，出院診斷“塵肺合并感染”，建議去職防治所治療。病人的免疫狀況及治療情況等因素開(kāi)設(shè)本選修課程的目的意義劇烈的反應(yīng)可能掩蓋早期表現(xiàn)；這是醫(yī)師正確運(yùn)用辯證唯物論的診斷思維方法的基礎(chǔ)。慢性鉛中毒誤診為缺鐵性貧血例2慢性鉛中毒并發(fā)痛風(fēng)誤診為并發(fā)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，過(guò)量服用阿司匹林等抗風(fēng)濕藥物職業(yè)病誤診誤治防范措施職業(yè)病誤診較普通疾病誤診影響更為深遠(yuǎn)僅憑患者職業(yè)或接觸史和臨床表現(xiàn)，即形成病人是某種職業(yè)病的觀念，并試圖用該職業(yè)病解釋患者的臨床表現(xiàn)，制定治療方案。病因無(wú)法確診，頭發(fā)全部掉光，病情好轉(zhuǎn)出院9，協(xié)和就診，“高度懷疑鉈中毒”。劇烈的反應(yīng)可能掩蓋早期表現(xiàn)；鉛中毒性貧血的臨床特點(diǎn)：低色素，小細(xì)胞或正常細(xì)胞型貧血，類似缺鐵性貧血，但血鐵一般不低，鐵劑治療無(wú)效職業(yè)病誤診誤治防范措施職業(yè)病誤診的不良影響（3）依法享有的相關(guān)權(quán)益得不到保障

“開(kāi)胸驗(yàn)肺”矽肺誤診為肺癌等

農(nóng)民工張海超在某鄉(xiāng)辦企業(yè)粉塵作業(yè)。3年后自感胸悶、咳嗽，以為感冒。因治療無(wú)效離職，到鄭州市某醫(yī)院檢查疑肺結(jié)核。經(jīng)鄭州省市及北醫(yī)三院等數(shù)家醫(yī)院診斷，均認(rèn)為是塵肺。張回憶不久前單位曾組織體檢拍了胸片，經(jīng)查詢證實(shí)胸片有問(wèn)題，但單位未通知復(fù)查，不出具相關(guān)證明材料，無(wú)法到職防所鑒定，綜合醫(yī)院又無(wú)職業(yè)病鑒定權(quán)，張無(wú)奈求助政府。09年5月市信訪局指定由鄭州市職防所鑒定，結(jié)果是“無(wú)塵肺0期合并肺結(jié)核”，建議到綜合醫(yī)院診治。因前述各大醫(yī)院都認(rèn)定塵肺，鄭州市職防所正式鑒定前，張找職防所工作人員看過(guò)胸片后說(shuō)是塵肺，疑有人搗鬼，不顧?quán)嵈蟾揭辉横t(yī)生勸阻，鐵心“開(kāi)胸驗(yàn)肺”。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有大量肉眼可見(jiàn)粉塵，檢結(jié)果排除肺結(jié)核可能，出院診斷“塵肺合并感染”，建議去職防治所治療。媒體曝光后，衛(wèi)生部專家組認(rèn)定張患?jí)m肺病，市委決定，依法追究相關(guān)單位和人員責(zé)任。省衛(wèi)生廳通報(bào)批評(píng)職防所、鄭大附一院等相關(guān)單位和個(gè)人，撤銷了職防所責(zé)任醫(yī)生職業(yè)病診斷資格。張獲賠償61.5萬(wàn)。職業(yè)病誤診的不良影響2、對(duì)用人單位

職業(yè)病誤診為非職業(yè)病，用人單位將逃避法律責(zé)任；反之，勢(shì)必?fù)p害用人單位的經(jīng)濟(jì)利益，影響企業(yè)可持續(xù)發(fā)展職業(yè)病誤診的不良影響

3、對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

誤診有其客觀原因，即使是社會(huì)公認(rèn)的名醫(yī)和有名的醫(yī)院，由于某些客觀因素的制約也難免出現(xiàn)誤診。但社會(huì)輿論往往視誤診為不負(fù)責(zé)，視誤診為診療技術(shù)差，視誤診為錯(cuò)誤。一旦發(fā)生誤診，不論是客觀原因還是主觀因素所致，對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院都可產(chǎn)生不良影響，有損醫(yī)生和醫(yī)院的聲譽(yù)。

職業(yè)病誤診的不良影響

4、對(duì)社會(huì)的影響醫(yī)療糾紛案件中約42%因誤診所致，使醫(yī)患關(guān)系緊張，不利于社會(huì)安定。社會(huì)傷殘率增高，加重國(guó)家負(fù)擔(dān)損害勞動(dòng)者的健康，降低出勤率和作業(yè)能力，影響社會(huì)勞動(dòng)力資源的可持續(xù)發(fā)展，又增加用人單位工傷保險(xiǎn)費(fèi)用，因而對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展可產(chǎn)生重要影響。職業(yè)病誤診較普通疾病誤診影響更為深遠(yuǎn)人的生命只有一次，誤診一次也應(yīng)盡可能避免職業(yè)病誤診的客觀原因

1、職業(yè)病病因的多樣性

混合接觸、聯(lián)合作用，職業(yè)病臨床表現(xiàn)復(fù)雜化或不典型化生產(chǎn)工藝改變，新材料、新化學(xué)物所致職業(yè)性病損，患者就診時(shí)一般不能提供明確的有害因素接觸史。職業(yè)病誤診的客觀原因2.職業(yè)病病因的隱匿性

患者就診時(shí)不能主動(dòng)提供有害因素接觸史，醫(yī)師難以確認(rèn)所患疾病與病因接觸之間的因果聯(lián)系，不能及時(shí)做出正確的診斷

用人單位故意隱瞞有毒有害作業(yè)混合溶劑成分復(fù)雜，毒性不明特殊條件下化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生劇毒化學(xué)物

物質(zhì)包裝錯(cuò)誤或含劇毒雜質(zhì)多見(jiàn)于下列情況職業(yè)病誤診的客觀原因3.罕見(jiàn)原因的難以預(yù)測(cè)性

漁民修漁網(wǎng)與鉛中毒誤診面粉發(fā)酵工硫化氫中毒誤診職業(yè)病誤診的客觀原因4.職業(yè)病臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性

⑴靶器官損害與特異性臨床表現(xiàn)⑵多器官系統(tǒng)損害與非特異性臨床表現(xiàn)如錳對(duì)錐體外系的損害；有機(jī)磷對(duì)ChE抑制；汞中毒三大主癥；鉈中毒三大主癥等如高強(qiáng)度（濃度）作用，聯(lián)合作用（混配農(nóng)藥）等（1）延誤有效治療時(shí)機(jī)，病情加重致病因素作用強(qiáng)度過(guò)大例，變電所硅整流器取代汞整流器后汞中毒誤診汞中毒誤診為精神分裂癥，延誤有效治療4年，導(dǎo)致汞毒性肝腎損害1、未詢問(wèn)或未詳細(xì)詢問(wèn)職業(yè)接觸史3、對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響某私營(yíng)印刷廠鑄字工5年。二、職業(yè)病診治基本知識(shí)缺乏或不足患者男，48歲，縣印刷廠排版工。建議其單位調(diào)離原工種，脫離鉛作業(yè)環(huán)境。因前述各大醫(yī)院都認(rèn)定塵肺，鄭州市職防所正式鑒定前，張找職防所工作人員看過(guò)胸片后說(shuō)是塵肺，疑有人搗鬼，不顧?quán)嵈蟾揭辉横t(yī)生勸阻，鐵心“開(kāi)胸驗(yàn)肺”。臨床上總結(jié)分析誤診經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，或追究醫(yī)療事故責(zé)任時(shí)，往往只注重當(dāng)事醫(yī)生的責(zé)任心和技術(shù)水平。職業(yè)接觸史職業(yè)病診斷與鑒別診斷的前提和重要依據(jù)9，協(xié)和就診，“高度懷疑鉈中毒”。協(xié)和給朱令輸血感染丙肝。確診為慢性鉛中毒，驅(qū)鉛治療3療程，尿鉛正常，Hb升至87g/L，癥狀緩解，隨訪1年，一般情況良好，Hb120g/L。如，OPIDN、急性CO中毒可致遲發(fā)性腦病等鉛中毒誤診為急性闌尾炎早期，剖腹探查患者男，48歲，縣印刷廠排版工。醫(yī)師的臨床診斷思維方法2、職業(yè)病診治技術(shù)力量和診治檢測(cè)設(shè)備條件

⑶接觸強(qiáng)度（劑量）、接觸時(shí)間、個(gè)體敏感性等不同臨床表現(xiàn)各異

早期或輕癥癥狀不典型，缺乏特異性，幾乎所有職業(yè)病在發(fā)病的初始階段都有類神經(jīng)癥表現(xiàn)，易與諸多疾病混淆。

接觸劑量（濃度）過(guò)高，中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)可掩蓋特異癥狀

⑷遲發(fā)性致病作用

如，OPIDN、急性CO中毒可致遲發(fā)性腦病等職業(yè)病誤診的客觀原因5.病人原因

影響職業(yè)病診斷導(dǎo)致誤診的病人因素病人，疾病診療客體，影響醫(yī)生診療行為及結(jié)果。病人主訴有重要診斷參考價(jià)值，但只能作為診斷線索，非重要依據(jù)，

病人基本素質(zhì)（科學(xué)文化、表達(dá)、概括能力等）就診動(dòng)機(jī)（隱瞞病史、夸大病情、求醫(yī)心切等）個(gè)體差異（年齡、體質(zhì)和心理狀況等）盲目求醫(yī)和迷信權(quán)威

不知道作業(yè)環(huán)境是否接觸有害因素,更不知道其危害性，把職業(yè)病當(dāng)作一般疾病就診于綜合醫(yī)院故意夸大病情、編造病史，弄虛作假職業(yè)病誤診的主觀原因醫(yī)生的基本素質(zhì)心理狀態(tài)責(zé)任因素臨床診斷思維方法醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)職業(yè)病誤診的主觀原因

資料收集不全或不可靠職業(yè)病診治基本知識(shí)缺乏或不足臨床診斷思維錯(cuò)誤

突出表現(xiàn)在職業(yè)病誤診的主觀原因一、資料收集不全或不可靠完整、真實(shí)的接觸資料和臨床資料是提高疾病診斷符合率，防范誤診發(fā)生的重要保障；資料不全或不真實(shí)是造成疾病誤診的重要原因之一。文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)80%以上被誤診的病例均由此因所致。常見(jiàn)原因有

職業(yè)病誤診的主觀原因1、未詢問(wèn)或未詳細(xì)詢問(wèn)職業(yè)接觸史

社區(qū)醫(yī)院、綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員往往忽略職業(yè)史及相關(guān)接觸情況的詢問(wèn)或極簡(jiǎn)單了解

職業(yè)接觸史詢問(wèn)應(yīng)特別注意⑴應(yīng)分段詢問(wèn)、記錄過(guò)去和現(xiàn)在的接觸情況⑵接觸強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合接觸時(shí)間⑶非職業(yè)接觸史的詢問(wèn)

職業(yè)接觸史職業(yè)病診斷與鑒別診斷的前提和重要依據(jù)職業(yè)病誤診的主觀原因2、缺少現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料多種因素同時(shí)存在的聯(lián)合影響同作業(yè)環(huán)境其他人員有無(wú)類似疾病發(fā)生生產(chǎn)工藝（原料種類、比例、加料速度等）有無(wú)改變接觸途徑只注意呼吸道，忽略經(jīng)皮吸收防護(hù)措施的有效性職業(yè)病誤診的主觀原因3.臨床資料注重專科資料的收集忽略鑒別診斷所需資料注重典型特異表現(xiàn)，忽略對(duì)疾病發(fā)展變化過(guò)程的觀察和記錄資料依賴職業(yè)接觸史，忽略必要的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)資料忽視既往病史、家族史、服藥史以及非職業(yè)接觸資料

注重主要危害表現(xiàn)，忽略次要危害表現(xiàn)職業(yè)病誤診的主觀原因二、職業(yè)病診治基本知識(shí)缺乏或不足堅(jiān)實(shí)寬厚的醫(yī)學(xué)理論疾病診斷學(xué)基本知識(shí)和技能職業(yè)病診斷基本知識(shí)和技能毒理學(xué)流行病學(xué)生產(chǎn)工藝和工程技術(shù)常識(shí)職業(yè)病診斷必需的基本理論知識(shí):職業(yè)病誤診的主觀原因三、臨床診斷思維錯(cuò)誤

臨床診斷思維是醫(yī)師運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)已掌握的臨床資料進(jìn)行綜合、分析、推理，對(duì)疾病的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度和致病原因做出準(zhǔn)確判斷的思維過(guò)程。醫(yī)師思維方法上的偏差是導(dǎo)致疾病誤診的重要原因（誤診全因70.33％)職業(yè)病誤診的主觀原因1.先入為主，憑經(jīng)驗(yàn)診斷

僅憑患者職業(yè)或接觸史和臨床表現(xiàn)，即形成病人是某種職業(yè)病的觀念，并試圖用該職業(yè)病解釋患者的臨床表現(xiàn)，制定治療方案。病例家族性血卟啉病誤診為鉛絞痛（leadcolic）職業(yè)病誤診的主觀原因⑴重?？萍膊。鲆曀技膊∨c他科疾病的聯(lián)系

某女，46歲，裝配工，接觸信那水、汽油等5年，1975年因白細(xì)胞及血小板減少就診。體檢發(fā)現(xiàn)：肝脾肋下未觸及；白細(xì)胞、血小板減少。根據(jù)接觸史及血象改變，診斷為慢性輕度苯中毒。但脫離苯作業(yè)崗位后，白細(xì)胞及血小板繼續(xù)下降，1991年住院治療無(wú)效；骨髓穿刺顯示增生性骨髓象；B超顯示脾大，診斷為慢性中度苯中毒。以后反復(fù)感染，并有明顯出血傾向，1996年再次住院后白細(xì)胞及血小板仍低；行脾切除術(shù)后血小板及白細(xì)胞均恢復(fù)正常。

職業(yè)病科醫(yī)師將非職業(yè)性疾病誤診為職業(yè)病苯中毒診斷應(yīng)常規(guī)做脾臟B超檢查脾機(jī)能亢進(jìn)誤診為苯中毒2.重局部、輕整體的診斷思維傾向職業(yè)病誤診的主觀原因內(nèi)科醫(yī)師將鉛中毒誤診為缺鐵性貧血、腎病綜合征等

患者女，38歲，乏力、頭昏、耳鳴4年余，經(jīng)期延長(zhǎng)1年住院。貧血貌，體溫、血壓正常。Hb71g/L，WBC總數(shù)及分類正常。血清鐵11μg/L，血清鐵蛋白12.1μg/L。診斷為缺鐵性貧血，口服鐵劑，輸血后，癥狀減輕，Hb升至92g/L。出院后繼續(xù)補(bǔ)鐵，半年后復(fù)查，癥狀依舊，Hb75g/L。追問(wèn)病史油漆工20年（接觸鉛），尿鉛4.2mmol/L.確診為慢性鉛中毒，驅(qū)鉛治療3療程，尿鉛正常，Hb升至87g/L，癥狀緩解，隨訪1年，一般情況良好，Hb120g/L。慢性鉛中毒誤診為缺鐵性貧血鉛中毒性貧血的臨床特點(diǎn)：低色素，小細(xì)胞或正常細(xì)胞型貧血，類似缺鐵性貧血，但血鐵一般不低，鐵劑治療無(wú)效職業(yè)病誤診的主觀原因

外科醫(yī)師將鉛絞痛誤診為闌尾炎等急腹癥鉛中毒誤診為急性闌尾炎早期，剖腹探查

患者男，48歲，縣印刷廠排版工。臍周陣發(fā)性腹絞痛，伴惡心、嘔吐8小時(shí)入院。T37.6c，P78次/min，R20次/min，BP16/10kPa。痛苦面容，鞏膜皮膚無(wú)黃染，心肺無(wú)異?？梢?jiàn)，腹平軟，肝脾肋下為捫及，臍周壓痛不明顯，且不固定，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛可疑，但無(wú)反跳痛。WBC總數(shù)及分類正常。擬診為急性闌尾炎早期而剖腹探查，術(shù)中未見(jiàn)異常。追問(wèn)病史：從事印刷排版工作25年，尿鉛0.25mg/L。確診為慢性鉛中毒急性發(fā)作。驅(qū)鉛治療3療程后癥狀體征消失，尿鉛降至0.08mg/L，痊愈出院。

鉛中毒性腹痛（鉛絞痛，leadcolic）的臨床特點(diǎn)：臍周腹絞痛，陣發(fā)性加劇，重病面容體溫不高、腹部體征及血象等無(wú)明顯異常（癥狀嚴(yán)重，體征不明顯）。常有臍周腹隱痛和便秘先兆以飲酒為誘因尿鉛及診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)有重要鑒別診斷意義。職業(yè)病誤診的主觀原因⑵重現(xiàn)階段疾病表現(xiàn)，忽視對(duì)疾病全過(guò)程的動(dòng)態(tài)觀察與分析

致病因素作用強(qiáng)度過(guò)大

劇烈的反應(yīng)可能掩蓋早期表現(xiàn)；多臟器損害所致復(fù)雜的臨床表現(xiàn)有可能使特征性表現(xiàn)變得不典型致病因素作用強(qiáng)度過(guò)小

產(chǎn)生的病理生理改變較輕，多數(shù)屬非特異性改變，也就不可能見(jiàn)到典型的發(fā)病過(guò)程病人的免疫狀況及治療情況等因素

疾病的發(fā)展變化過(guò)程受諸多因素的影響，不一定出現(xiàn)典型的發(fā)展變化過(guò)程

疾病的診斷思維，不能定格在疾病發(fā)展的某一階段，而應(yīng)對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與分析，否則即可能造成誤診。職業(yè)病誤診的主觀原因⑶重局部病變，忽視局部病變與各器官系統(tǒng)的聯(lián)系許多職業(yè)性有害因素，既可選擇性損害某一靶器官，出現(xiàn)相對(duì)突出的局部表現(xiàn)，又可同時(shí)作用與多種組織和器官，出現(xiàn)多臟器、多系統(tǒng)損害。即使是選擇性損害某一靶器官的毒物，接觸強(qiáng)度過(guò)大時(shí)，也可引起多臟器損害而出現(xiàn)全身反應(yīng)，尤其是多種致病因素聯(lián)合作用于機(jī)體時(shí)，這種現(xiàn)象更為突出。因此，臨床醫(yī)師診斷疾病時(shí)，重局部病變，忽視局部病變與各器官系統(tǒng)的聯(lián)系極易導(dǎo)致誤診。職業(yè)病誤診的主觀原因3.重現(xiàn)象輕本質(zhì)的診斷思維傾向

患者，女，20歲，未婚。某私營(yíng)印刷廠鑄字工5年。下腹部疼痛2天，陣發(fā)性絞痛1小時(shí)，急診于某醫(yī)院婦科?；颊弋?dāng)時(shí)正值月經(jīng)期，既往有痛經(jīng)病史，診斷為“痛經(jīng)”。給予對(duì)癥治療，但病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，腹痛仍然存在。經(jīng)追問(wèn)病史方知其有鉛接觸史，轉(zhuǎn)職業(yè)病醫(yī)院。經(jīng)進(jìn)一步體檢發(fā)現(xiàn)，患者一般狀況尚可；心肺、肝脾未見(jiàn)異常；下腹部輕壓痛，無(wú)放射，無(wú)肌緊張及反跳痛，按壓時(shí)疼痛可稍緩解；毒化檢驗(yàn)結(jié)果：血鉛、尿鉛增高。確診為鉛絞痛。靜脈注射葡萄糖酸鈣后，疼痛立即緩解。驅(qū)鉛治療3個(gè)療程后復(fù)查，血、尿鉛接近正常值后出院。建議其單位調(diào)離原工種，脫離鉛作業(yè)環(huán)境。隨訪5年未再發(fā)生腹絞痛。職業(yè)病誤診的主觀原因

4.依賴或迷信實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，忽視現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查5.強(qiáng)調(diào)一般，忽視特殊

⑴接觸強(qiáng)度改變

⑵接觸途徑改變⑶生產(chǎn)工藝改變

一般認(rèn)為,職業(yè)性鉛中毒慢性為主，急性少見(jiàn)；但在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村辦企業(yè)和個(gè)體作坊,接鉛數(shù)天至數(shù)十天即見(jiàn)急性或亞急性鉛中毒，甚或罕見(jiàn)的鉛性腦病。

例，漁網(wǎng)工鉛中毒（經(jīng)口）

例，變電所硅整流器取代汞整流器后汞中毒誤診職業(yè)病誤診誤治防范措施低年級(jí)醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)《職業(yè)病誤診誤治及其防范對(duì)策》選修課的目的職業(yè)病誤診誤治防范措施職業(yè)病誤診誤治防范措施因前述各大醫(yī)院都認(rèn)定塵肺，鄭州市職防所正式鑒定前，張找職防所工作人員看過(guò)胸片后說(shuō)是塵肺，疑有人搗鬼，不顧?quán)嵈蟾揭辉横t(yī)生勸阻，鐵心“開(kāi)胸驗(yàn)肺”。非職業(yè)病平均誤診率20％以上生產(chǎn)工藝（原料種類、比例、加料速度等）有無(wú)改變3、“知情權(quán)”與“危害告知”職業(yè)病誤診誤治防范措施③診斷思維方法上的主觀片面性。因治療無(wú)效離職，到鄭州市某醫(yī)院檢查疑肺結(jié)核。疾病診斷的準(zhǔn)確率與誤診率都是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量水平的指標(biāo)，提高準(zhǔn)確率，降低誤診率即可“殊途同歸”高質(zhì)量醫(yī)療水平。外科醫(yī)師將鉛絞痛誤診為闌尾炎等急腹癥病人的免疫狀況及治療情況等因素5、病情嚴(yán)重程度判斷錯(cuò)誤外科醫(yī)師將鉛絞痛誤診為闌尾炎等急腹癥省衛(wèi)生廳通報(bào)批評(píng)職防所、鄭大附一院等相關(guān)單位和個(gè)人，撤銷了職防所責(zé)任醫(yī)生職業(yè)病診斷資格。例：鉛中毒并發(fā)痛風(fēng)誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，大劑量阿司匹林致鉛中毒復(fù)發(fā)加重⑶重局部病變，忽視局部病變與各器官系統(tǒng)的聯(lián)系（1）延誤有效治療時(shí)機(jī)，病情加重職業(yè)病誤診的社會(huì)原因1、健康觀念陳舊，有病不及時(shí)診治，待到疾病加劇甚至危及生命時(shí)再就醫(yī)，必然延誤對(duì)疾病的及時(shí)合理診治而導(dǎo)致誤診誤治；2、職業(yè)病診治技術(shù)力量和診治檢測(cè)設(shè)備條件

3、“知情權(quán)”與“危害告知”

疾病誤診綜合分析清華大學(xué)朱令同學(xué)鉈中毒事件追蹤，首次不明原因腹、腰四肢關(guān)節(jié)痛。在北京同仁醫(yī)院治療1月；病因無(wú)法確診，頭發(fā)全部掉光，病情好轉(zhuǎn)出院

1995.2，開(kāi)學(xué)1周，再次發(fā)病，雙腳疼痛難忍、雙手麻木，再次脫發(fā)

3.9，協(xié)和就診，“高度懷疑鉈中毒”。請(qǐng)預(yù)科院勞衛(wèi)所會(huì)診：疑“鉈中毒”或“砷中毒”，因該所當(dāng)時(shí)不能檢測(cè)，建議到朝陽(yáng)醫(yī)院檢測(cè)，但沒(méi)去。

協(xié)和因朱令否認(rèn)接鉈，排除鉈中毒，未做檢測(cè)，按神經(jīng)炎治療。協(xié)和給朱令輸血感染丙肝。3.26，朱令收住ICU,深度昏迷兩個(gè)多月

4.18，朱令中學(xué)同學(xué)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)貼，求確定病因。1000多email，多疑“鉈中毒”。但協(xié)和未被采納4.20，朱父母找北京職防所大夫測(cè)出嚴(yán)重鉈接觸

請(qǐng)發(fā)表評(píng)論職業(yè)病誤診誤治防范措施造成誤診的原因既有客觀原因，也有主觀因素，其主要原因是：①資料收集不全或不可靠，尤其是職業(yè)接觸史及現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)資料的缺乏或不足；②職業(yè)病診治知識(shí)不足；③診斷思維方法上的主觀片面性。

臨床上總結(jié)分析誤診經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，或追究醫(yī)療事故責(zé)任時(shí)，往往只注重當(dāng)事醫(yī)生的責(zé)任心和技術(shù)水平。當(dāng)事醫(yī)生所需接受的教訓(xùn)也僅僅是加強(qiáng)責(zé)任心和提高技術(shù)水平，很少?gòu)呐R床診斷思維方法上進(jìn)行總結(jié)分析誤診原因。實(shí)際上，導(dǎo)致誤診的根本原因應(yīng)是

醫(yī)師的臨床診斷思維方法

職業(yè)病誤診誤治防范措施

因?yàn)榧膊〉脑\斷過(guò)程，即醫(yī)生在正確的思維方法指導(dǎo)下，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病的性質(zhì)、程度和病因?qū)W的再認(rèn)識(shí)過(guò)程。如果不從認(rèn)識(shí)論的高度研究分析誤診現(xiàn)象，是無(wú)法深入誤診本質(zhì)的。正確運(yùn)用辯證唯物論的診斷思維方法提高臨床診斷符合率，降低臨床誤診率，提高診治水平的根本措施應(yīng)是

怎樣養(yǎng)成、提高辯證唯物論的診斷思維能力？職業(yè)病誤診誤治防范措施⒈堅(jiān)實(shí)寬厚的疾病診斷學(xué)理論與實(shí)踐

注重基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷更新、拓寬知識(shí)面，包括醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和社會(huì)人文科學(xué)知識(shí)，病勇于和勤于臨床實(shí)踐。這是醫(yī)師正確運(yùn)用辯證唯物論的診斷思維方法的基礎(chǔ)。

人類健康和疾病，受自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、家庭經(jīng)濟(jì)因素以及遺傳和行為生活方式等多因素的影響；疾病診斷學(xué)理論與技術(shù)不斷更新；新工藝、新技術(shù)、新材料、新產(chǎn)品的引進(jìn)、生產(chǎn)和使用可能產(chǎn)生新的職業(yè)危害等

職業(yè)病誤診誤治防范措施⒉全面準(zhǔn)確收集資料全面準(zhǔn)確的資料是診斷疾病的基本依據(jù)

接觸資料致病因素接觸史職業(yè)接觸史非職業(yè)接觸史病因診斷定性定位診斷依據(jù)臨床資料現(xiàn)病史既