結(jié)腸癌的圍手術(shù)期護(hù)理

結(jié)腸癌的圍手術(shù)期護(hù)理第1頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸癌的概述結(jié)腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第二位。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占60%，發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2：1。結(jié)腸癌發(fā)病的主要與高脂肪和低纖維素飲食有關(guān)。第2頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸癌的發(fā)展

結(jié)直腸癌的發(fā)生經(jīng)歷了由正常黏膜、非典型增生、腺瘤到癌變的過(guò)程，即在成為癌瘤前有長(zhǎng)達(dá)5～10年良性發(fā)展過(guò)程，這為結(jié)直腸癌預(yù)防和早期診斷提供了有利時(shí)機(jī)。盡管多數(shù)病人早期無(wú)明顯癥狀，但通過(guò)篩查可以發(fā)現(xiàn)從非典型增生、腺瘤到癌變過(guò)程的病灶。第3頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理（一）大體形態(tài)分型

1.腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)、瘤體較大，呈半球狀或球狀隆起，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。該型多數(shù)分化較高，侵潤(rùn)性小，生長(zhǎng)較慢，好發(fā)于右半結(jié)腸。

2.侵潤(rùn)型（縮窄型、硬癌）腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤(rùn)，有顯著的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長(zhǎng)，質(zhì)地較硬，易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細(xì)胞分化程度較低，惡性程度高，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移早。好發(fā)右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。

3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)并向腸壁外侵潤(rùn)，早期即可出現(xiàn)潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發(fā)生出血、感染，并易穿透腸壁。細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移早。是結(jié)腸癌中最常見(jiàn)的類型，好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。第4頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理（二）組織學(xué)分型

1.腺癌大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占四分之三，腺癌細(xì)胞可辨認(rèn)，排列成腺管狀或腺泡狀，按其分化程度可分為三級(jí)，Ⅲ級(jí)分化最差，細(xì)胞排列為片狀或索條狀。

2.粘液癌癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細(xì)胞癌），在細(xì)胞外可見(jiàn)間質(zhì)內(nèi)有粘液以及纖維組織反應(yīng)，癌細(xì)胞在片狀粘液中似小島狀。分化低，予后較腺癌差。

3.未分化癌癌細(xì)胞小，形狀與排列不規(guī)則，易侵入小血管及淋巴管，侵潤(rùn)明顯。分化很低，予后最差。第5頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸癌病理分型第6頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸癌的臨床分期根據(jù)1982年全國(guó)大腸癌病理研究統(tǒng)一規(guī)范分期，按癌腫浸潤(rùn)深度和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分期。

DukesA期(Ⅰ期)——未穿出肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

A1期：即早期大腸癌(但不包括伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例)。

A2期：癌腫侵入淺肌層，但未累及深肌層。

A3期：癌腫已侵入深肌層，但未穿出深肌層。

DukesB期(Ⅱ期)——癌腫已穿出深肌層，侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

DukesC期(Ⅲ期)——癌腫已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括早期大腸癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例)。第7頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第8頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸癌分期第9頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸癌的發(fā)展第10頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第11頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷1、大便隱血(FOBT)試驗(yàn)是結(jié)腸癌早期發(fā)現(xiàn)的主要手段之一，1967年Greegor首先將FOBT用作無(wú)癥狀人群結(jié)腸癌檢查，至今仍不失為一種實(shí)用的篩檢手段2、細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)腸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法有：直腸沖洗，腸鏡直視下刷取，線網(wǎng)氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法等第12頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷3、組織病理學(xué)檢查活組織標(biāo)本病理檢查是擬訂治療方案所必需的依據(jù)，活組織取材要點(diǎn)：(1)息肉樣腫物：如腫瘤較小，應(yīng)將腫物全部切取送檢，并應(yīng)包括蒂部，如無(wú)明顯瘤蒂，則應(yīng)將腫物基底黏膜同時(shí)切下送檢。(2)對(duì)較大的腫物進(jìn)行活檢時(shí)，應(yīng)注意避免鉗取腫物表面的壞死組織，如有可能應(yīng)盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織，必要時(shí)特別是疑有腺瘤癌變時(shí)，宜多處取材。(3)潰瘍型病灶應(yīng)鉗取潰瘍邊緣部的組織，不宜取潰瘍面的變性，壞死組織。小塊活組織，在制作過(guò)程中，應(yīng)盡量注意黏膜的包埋方向，以確保切片中能觀察到腺管的縱切面。第13頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷3、纖維結(jié)腸鏡檢查纖維結(jié)腸鏡的應(yīng)用是結(jié)腸腫瘤診斷的一項(xiàng)重要進(jìn)展，從而也提高了早診率內(nèi)鏡檢查，除肉眼觀察及活檢做病理診斷外，并能對(duì)不同部位有蒂的病灶進(jìn)行摘除手術(shù)治療，對(duì)X線檢查難以確定者，鏡檢獲進(jìn)一步確診，除可證實(shí)有癥狀病人，亦用于對(duì)高危人群無(wú)癥狀者篩查。第14頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期癥狀最早期可有腹脹、不適、消化不良樣的乙狀結(jié)腸癌癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便次增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。第15頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療手術(shù)治療仍是目前主要的治療方式，并輔以藥物治療、化學(xué)治療、放射治療、中藥治療及支持性治療第16頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療原則伴有腸梗阻病人的手術(shù)原則：術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。第17頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療原則不能作根治術(shù)的手術(shù)原則：腫瘤局部侵潤(rùn)廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時(shí)，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時(shí)，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。第18頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療結(jié)腸癌的治療首先強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除，并注重聯(lián)合術(shù)前化療、放療等綜合治療以提高手術(shù)切除率，降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高生存率。手術(shù)治療的原則是：(1)盡量根治;(2)盡量保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，保存患者的性功能、排尿功能和排便功能，提高生存質(zhì)量。第19頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，結(jié)腸手術(shù)必須要做好腸道準(zhǔn)備包括：①清潔腸道：手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無(wú)渣飲食;術(shù)前1～2天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前幾天用藥;清潔灌腸，根據(jù)有無(wú)排便困難可于術(shù)前一日或數(shù)日進(jìn)行。②腸道消毒：殺滅腸道內(nèi)致病菌，尤其是常見(jiàn)的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需氧桿菌。其藥物前者主要是應(yīng)用甲硝唑(滅滴靈)，后者可用磺胺類藥物，新霉素、紅霉素、卡那霉素等。腸道準(zhǔn)備充分，可減少術(shù)中污染，減少感染有利愈合。第20頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方法1、右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端15～20公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合(縫閉結(jié)腸斷端)。2、左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過(guò)大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。第21頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方法乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除：根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。第22頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中注意事項(xiàng)1、開(kāi)腹后探查腫瘤時(shí)宜輕，勿擠壓。2、切除時(shí)首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離。3、在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細(xì)胞腸管內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。有人主張?jiān)谧钄嗄c管內(nèi)注入抗癌藥物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤體重，加生理鹽水50毫升稀釋，保留30分鐘后分離腸管。4、與周圍組織粘連時(shí)能切除時(shí)盡量一并切除。5、關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細(xì)胞種植與腹腔感染第23頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥1、吻合口漏吻合口漏是結(jié)直腸手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，左半結(jié)腸和直腸一期手術(shù)的發(fā)生率較高。傳統(tǒng)的手法操作吻合口漏的發(fā)生率為5%一10%。使用吻合器技術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率有所下降，約為2.5%一6.6%。分析發(fā)生原因如下：(1)術(shù)前準(zhǔn)備不充分。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道急診情況下結(jié)腸癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)74.1%。(2)患者營(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)直腸癌患者多為中老年人，并且中晚期病例多見(jiàn)。(3)手術(shù)操作失誤。良好的血運(yùn)是保證吻合口正常愈合的重要因素，術(shù)中過(guò)多游離腸管斷端腸系膜或過(guò)多地切除結(jié)腸吻合口周圍的脂肪組織，損傷結(jié)腸系膜血管，使吻合口血運(yùn)不良，吻合口張力過(guò)大，縫合不夠嚴(yán)密等均可影響吻合口的愈合。第24頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后并發(fā)癥(4)為了預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，應(yīng)做到以下三點(diǎn)：①嚴(yán)格掌握結(jié)直腸一期手術(shù)的指征，特別是急性腸梗阻的病例；②手術(shù)操作注意吻合口的血遠(yuǎn)、張力。術(shù)中腸腔的清潔和吻合口符合上空、口正、下通條件；③吻合口漏一經(jīng)診斷，應(yīng)積極行腸造瘺術(shù)或Hartmann術(shù)，同時(shí)給予有效引流、外科營(yíng)養(yǎng)和抗感染治療。第25頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后并發(fā)癥2、骶前出血骶前出血是直腸手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，它常是致命性的。主要原因是分離直腸后壁時(shí)損傷骶前靜脈叢。由于骶前靜脈叢呈網(wǎng)狀，固定于骶骨前，且與骶骨小孔內(nèi)的椎靜脈有交通，一旦出血點(diǎn)縮入骶骨小孔，很難止血。為了防止骶前出血的發(fā)生，游離直腸后壁要注意進(jìn)入正確的間隙。處理出血的方法可使用鋼釘釘入法。如實(shí)在難以止血，可用紗布卷填塞壓迫止血，效果滿意。切忌盲目縫扎。第26頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)后的護(hù)理環(huán)境：寬敞明亮，溫室度適宜，開(kāi)窗通風(fēng)。心理:予以心理支持。活動(dòng):回病房后予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，清醒后病情穩(wěn)定取半臥位，這樣可減輕呼吸困難，有助于腹腔和盆腔的引流，使炎癥局限；并可減輕切口縫合處的張力，有助于切口愈合。第27頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理3.引流管的護(hù)理

患者術(shù)后帶有各種引流管。首先要妥善固定各種引流管，防止扭曲、打折、受壓、脫出，隨時(shí)觀察管道通暢情況，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。拔尿管前先夾管，每1.5～2小時(shí)或患者有尿意時(shí)開(kāi)放，以訓(xùn)練膀胱收縮功能，促使自動(dòng)排尿的恢復(fù)。拔出尿管后觀察患者的排尿情況，看是否存在膀胱麻痹、尿潴留，必要時(shí)重新插尿管。第28頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后禁食，留置深靜脈管，遵醫(yī)囑靜滴深靜脈高營(yíng)養(yǎng)液，注意水電解質(zhì)的平衡，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入水量。肛門排氣后拔除胃管，先飲少量水，無(wú)不良反應(yīng)后進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至半流飲食，協(xié)助制訂食譜，進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)易消化低渣飲食。應(yīng)注意不要吃過(guò)多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等食物，每天都要有糧食、瘦肉、魚(yú)、蛋、乳、各類蔬菜及豆制品，每一種的量不要過(guò)多，這樣才能補(bǔ)充體內(nèi)所需的各種營(yíng)養(yǎng)。膳食中應(yīng)注意多吃些膳食纖維豐富的蔬菜(如芹菜、韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜)，以刺激腸蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)，從糞便當(dāng)中帶走致癌及有毒物質(zhì)。多食海帶、紫菜等，因其含有大量碘、鈣、胡蘿卜素等，能將人體內(nèi)的有毒有機(jī)物轉(zhuǎn)化為無(wú)毒物，并且有清熱、潤(rùn)腸、通便等效果第29頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥

做好基礎(chǔ)護(hù)理，留置胃管的患者每日口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，唇部干燥者涂甘油保護(hù)。留置尿管的患者每日護(hù)理尿道口2次，呋喃西林250ml膀胱沖洗每日2次，以預(yù)防尿路感染。手術(shù)可引起呼吸容量減少，呼吸增快變淺，再加上切口疼痛，患者不敢咳嗽，呼吸道痰多、黏稠，難以排出，易發(fā)生肺部并發(fā)癥［4］。因此，應(yīng)協(xié)助并教會(huì)患者用手按壓切口用力咳嗽，定期叩背，同時(shí)加強(qiáng)霧化吸入，使痰液稀釋易咳出。由于手術(shù)對(duì)全腹臟器的擾動(dòng)，容易致術(shù)后粘連性腸梗阻［4］，第30頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理