肝硬化失代償期治療護(hù)理

肝硬化失代償期治療護(hù)理第1頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病理特點(diǎn)：

為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞和假小葉形成，致使肝內(nèi)循環(huán)紊亂，加重肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙。第2頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月本病以青壯年男性多見(jiàn)，35-48歲為發(fā)病高峰年齡，男女比例約為3.6-8:1；病毒性肝炎為主要病因。據(jù)國(guó)外報(bào)道，肝硬化在總?cè)丝谒酪蛑形痪拥诰?，?5-54歲年齡組死因中居第四；40-60歲為高峰年齡，男女比例約為2:1；病因則以酒精中毒居多。第3頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病毒性肝炎藥物或化學(xué)毒物慢性酒精中毒病因血吸蟲(chóng)病循環(huán)障礙膽汁淤積第4頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病毒性肝炎：

乙型、丙型和丁型病毒性肝炎均可以發(fā)展為肝硬化，乙型和丙型肝炎病毒的重疊感染可加速病情進(jìn)展膽汁淤積:

持續(xù)存在肝外膽管梗阻或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，高濃度的膽酸和膽紅素的毒性作用損害肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝硬化第5頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性酒精中毒：

每天攝入乙醇80g達(dá)10年以上者，乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）直接引起酒精性肝炎，并發(fā)展為肝硬化；酗酒引起的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)也對(duì)肝臟其一定的損害作用。第6頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào)循環(huán)障礙其他化學(xué)毒物藥物第7頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是肝硬化代償期？

是指肝臟不依賴(lài)藥物或其他的方式支持，憑借肝臟自身剩余功能，仍然可以承擔(dān)身體的機(jī)能需求。什么是肝硬化失代償期？

肝硬化晚期的癥狀表現(xiàn)，一般指肝硬化發(fā)展到一定程度，超出肝功能的代償能力，臨床有明顯的病理變化。第8頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)有哪些?肝功能減退：1、全身癥狀和體征2、消化系統(tǒng)癥狀3、內(nèi)分泌失調(diào)4、出血傾向和貧血門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)：1、脾大2、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放3、腹水4、不同程度水腫第9頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

肝硬化的晚期癥狀表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，重癥者衰弱而臥床不起。皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑，面頰凹陷，顴骨突出的肝病面容，呈古銅色，面色改變的程度與肝功能不全程度相平行，部分患者的面部及其它暴露部位的皮膚也可出現(xiàn)色素沉著，尤其是眼眶周?chē)纳爻林鼮槊黠@，失去正常應(yīng)有的光澤和彈性。機(jī)體還有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫等癥狀表現(xiàn)。33%病人有不規(guī)則發(fā)熱，常與病情活動(dòng)或感染有關(guān)。全身癥狀第10頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝病面容形成原因由于肝功能下降，肝臟將膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇脂的能力減退，以致體內(nèi)膽固醇脂含量減少，而膽固醇脂又是制造腎上腺皮質(zhì)激素的主要原料，腎上腺皮質(zhì)激素合成不足和腎上腺皮質(zhì)功能減退，均可使腦垂體功能紊亂，使垂體分泌增多，引起皮膚黏膜色素增加，膚色加深。由于肝臟損害，肝臟對(duì)雌激素的滅活功能下降，血液中雌激素增多，雌激素可降低對(duì)絡(luò)氨酸酶的抑制作用，使絡(luò)氨酸轉(zhuǎn)化為黑色素的量增多，從而是膚色加深。第11頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月消化道癥狀表現(xiàn)腸胃淤血等病癥使其消化、吸收功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致患者食欲明顯減退，進(jìn)食后幾分鐘就會(huì)感覺(jué)上腹不適和飽脹，出現(xiàn)惡心，甚至嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩食物，易引起脂肪性腹瀉。2023/7/19第12頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)分泌失調(diào)

內(nèi)分泌失調(diào)在肝硬化失代償期癥狀表現(xiàn)為雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，雌性激素和雄性激素之間出現(xiàn)平衡失調(diào)，男性患者常有乳房發(fā)育、性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落等;女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等。部分人可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，而蜘蛛痣以面部，頸部，及上胸部多見(jiàn)。蜘蛛痣肝掌第13頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月蜘蛛痣、肝掌形成原因肝臟是人體性激素代謝的調(diào)節(jié)和滅活器官，特別是由人體性器官分泌的雌激素，必須經(jīng)過(guò)肝臟后才能使功能減弱或時(shí)活性減退。當(dāng)肝臟腹水病變時(shí)，對(duì)雌激素的滅活能力下降，結(jié)果造成雌激素在體內(nèi)大量堆積，引起挺小動(dòng)脈擴(kuò)張，即在皮膚上表現(xiàn)為樣子和蜘蛛一樣的蜘蛛痣。同時(shí)雌激素在體內(nèi)積累多了，便刺激毛細(xì)動(dòng)脈充血、擴(kuò)張，形成肝掌。2023/7/19第14頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血傾向和貧血

由于肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)、毛細(xì)血管脆性增加，導(dǎo)致凝性功能障礙。出現(xiàn)如鼻出血，刷牙時(shí)牙齦出血，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑，甚至形成血腫。不同程度的貧血，多由營(yíng)養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能低下，脾功亢進(jìn)和胃腸道失血等因素引起。第15頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血原因1、由于肝功能減退，肝臟合成的凝血因子如I：II、VII、IX、X等減少，導(dǎo)致凝血功能下降。2、肝硬化者多脾大，脾功能亢進(jìn)，血小板量減少，同時(shí)血小板功能也下降，使得止血作用減弱。3、肝硬化者毛細(xì)血管脆性增加，維生素C缺乏，維生素K利用障礙，血內(nèi)抗凝物增加。一般來(lái)說(shuō)，隨著病情進(jìn)展，肝病程度加重，出血傾向更明顯。2023/7/19第16頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月門(mén)靜脈脈高壓的臨床表現(xiàn)脾大腹水側(cè)枝循環(huán)建立水腫第17頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹水成因1、門(mén)靜脈壓力增高：超過(guò)300mmHg時(shí)腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。2、低清蛋白血癥：當(dāng)肝功能失代償，蛋白質(zhì)的消化吸收障礙和肝臟加工合成清蛋白的功能減退，使血中清蛋白減少，低于30g∕L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，血漿內(nèi)大量水分滲入腹腔。3、肝淋巴液生成過(guò)多：肝靜脈回流受阻時(shí)，肝內(nèi)淋巴液生成增多，每天可達(dá)7-11L(正常1-3L）超過(guò)胸導(dǎo)管引流能力，淋巴管內(nèi)壓力增高，時(shí)大量淋巴液滲入腹腔。4、繼發(fā)性醛固酮增多：腎鈉重吸收增加5、抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加6、有效循環(huán)血量不足：致交感神經(jīng)活動(dòng)增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉排尿量減少。2023/7/19第18頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放正常情況下，門(mén)靜脈系和腔靜脈系之間的交通支很細(xì)小，血流量很少。門(mén)靜脈壓力高達(dá)200mmHg時(shí)，來(lái)自消化器官和脾臟的回心血液流經(jīng)肝臟受阻，使門(mén)腔靜脈交通支充盈擴(kuò)張，血流量增加，建立側(cè)支循環(huán)。重要側(cè)支循環(huán)：1、食管下端和胃底靜脈曲張:主要是門(mén)靜脈系的胃冠狀靜和腔靜脈的食管靜脈、奇靜脈等溝通開(kāi)放。2、腹壁靜脈曲張：由于臍靜脈重新開(kāi)放，與附臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見(jiàn)迂曲靜脈以臍為中心向上及下腹壁延伸。3、痣核形成:為門(mén)靜脈系的直腸上靜脈和下腔靜脈系的直腸中、下靜脈吻合擴(kuò)張形成，破裂時(shí)引起便血。2023/7/19第19頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療要點(diǎn)病因治療：根據(jù)早期肝硬化的特殊病因積極給予治療。有病毒性肝炎歷史的患者在疾病的早期采用藥物較為徹底的抗病毒治療，可使肝功能改善，脾臟縮小。酒精性肝病及藥物性肝病，應(yīng)中止飲酒及停用中毒藥物。改善肝功能和抗肝纖維化：轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素異常多揭示肝細(xì)胞損害，應(yīng)按照肝炎的治療原則給予治療積極防治并發(fā)癥：肝硬化失代償期并發(fā)癥較多，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對(duì)于食管胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病、并發(fā)感染等并發(fā)癥，根據(jù)病人的具體情況，選擇行之有效的肝硬化的治療方法。第20頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹水治療應(yīng)當(dāng)限制鈉的攝入：每日攝鈉不超過(guò)2g，不必嚴(yán)格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量不超過(guò)前一日尿量加500ml為宜。利尿藥治療：一般口服螺內(nèi)酯和呋塞米，聯(lián)合使用，初始劑量宜小，后根據(jù)尿量酌情調(diào)整劑量。最大劑量為螺內(nèi)酯400mg、呋塞米160mg。如口服效果不佳，靜脈使用呋塞米或托拉塞米，可取得較好的療效。但進(jìn)行以上治療時(shí)需注意防止電解質(zhì)紊亂。腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸：對(duì)于腹水量較大，臨床癥狀明顯，利尿治療效果不理想的頑固性腹水，可行腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸。一般每放1000～2000m1腹水?？裳a(bǔ)充109人血清蛋白。2023/7/19第21頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月食管、胃底靜脈破裂出血治療(1)介入止血治療。(2)內(nèi)鏡止血治療。(3)臥床休息，禁食、水，密切監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧。(4)根據(jù)失血量補(bǔ)足血容量。大量出血可致失血性休克，病情兇險(xiǎn)，并可加重肝細(xì)胞損害，病死率較高，應(yīng)立即給予輸血、補(bǔ)液治療，防治休克。(5)應(yīng)用靜脈止血藥物生長(zhǎng)抑素：本類(lèi)藥物主要是通過(guò)收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈血流而達(dá)到止血的效果，止血療效確切。垂體后葉素：本藥可以使內(nèi)臟動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，減少門(mén)靜脈血流，從而達(dá)到止血的效果。(6)局部用藥：去甲腎上腺素可使局部血管收縮，減少血流量，從而達(dá)到止血的效果。以去甲腎上腺素16mg溶予100ml生理鹽水，分次口服?？诜?000U，4/d，也能減少出血。(7)三腔二囊管壓迫止血。（目前以少用）2023/7/19第22頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝硬化失代償期的護(hù)理第23頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2、體液過(guò)多與肝功能減退、門(mén)脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。4、活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能減退、大量腹水有關(guān)。5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6、有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力低下、門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等因素有關(guān)。7、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。2023/7/19第24頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施

一飲食指導(dǎo)

原則上主張多樣化，以高熱量、豐富維生素、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和脂肪、易消化、軟質(zhì)，宜少吃多餐。血氨高、病情重者，限制蛋白質(zhì)量，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)可在腸道分解，其分解產(chǎn)物從腸道吸收到肝臟，增加胃腸道和肝臟的負(fù)擔(dān)。引起腹脹而致血氨升高，加重病情。

2023/7/19第25頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月制鈉的攝入：每日攝鈉不超過(guò)2g，不必嚴(yán)格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量不超過(guò)前一日尿量加500ml為宜。

避免損傷曲張靜脈：有胃底靜脈曲張的患者，注意避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、帶刺或辛辣刺激性食物，禁煙酒，禁用損肝藥物。營(yíng)養(yǎng)支持：必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白和新鮮血。營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè):經(jīng)常評(píng)估的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況，包括出入量、體重和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化。2023/7/19第26頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二休息、活動(dòng)指導(dǎo)適當(dāng)減少活動(dòng)，避免勞累;病情重者，如合并大量腹水、食管、胃底靜脈曲張、