胸痛與應(yīng)急策略

胸痛與應(yīng)急策略第1頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急性胸痛與ACS急救策略泉州德誠醫(yī)院心內(nèi)科

鄭倫生第2頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛者~兇險(xiǎn)也在三級甲等醫(yī)院急診科，估計(jì)這類患者約占5-10％。

胸痛的原因多樣，涉及到多個(gè)器官系統(tǒng)，其程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。

約1/3為心臟原因

，其中急性心肌梗死者，在急診室有2％誤診或漏診。我國胸痛診治現(xiàn)狀胸痛診治缺乏規(guī)范流程，治療不足與治療過度并存。第3頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛流行病學(xué)人群中約20％~40％的個(gè)體一生中有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5％[1]。胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著[2]。我國北京地區(qū)的橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的4.7％[3]。

英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫納入13740例胸痛患者進(jìn)行為期1年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的36％[1]。

我國北京地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25％的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況[3]。此外，中國急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)20％的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診[4]。

----胸痛中國專家共識第4頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛常見原因

心血管：冠心病、主動脈夾層、心包炎、肺梗塞、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄。肺部：氣胸、胸膜炎、肺炎、腫瘤。胃腸道：食道炎、食道痙攣、賁門撕裂、消化性潰瘍、胃炎、胰腺炎、膽道疾病。肌肉骨骼：肋軟骨炎、外傷、肩部或脊柱的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。其他：

帶狀皰疹、焦慮、抑郁癥、功能性。第5頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛分類1.致命性胸痛：心源性：ACS、主動脈夾層、心臟壓塞、心臟擠壓傷非心源性：急性肺栓塞、張力性氣胸2非致命性胸痛：心源性：穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎心包炎、心肌病、瓣膜病非心源性：胸壁、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、縱膈第6頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急性胸痛臨床常見主要疾病

急性冠脈綜合征（ACS）：27.4％。急性肺栓塞（PE）：2％。主動脈夾層：1％。張力性氣胸。1%主要特點(diǎn)：發(fā)病急，變化快，死亡率高；而早期快速診斷，及時(shí)治療，可以顯著改善預(yù)后。第7頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛診斷思路

重視“PQRST”

Provokes（誘因）:

勞累/休息,

胸膜性,

吞咽,

體位性。

Palliates（緩解方式）:

休息、藥物、

體位。

Quality（性質(zhì)）:

壓榨樣、銳利、軀體性鈍、內(nèi)臟性。

Region（部位）:

胸骨后、左前胸、上腹部、肩部等。

Radiation（放射）:

上肢、頸部、下頜、

后背。

Severity（嚴(yán)重程度）。

Timing（時(shí)間）:

急發(fā)、慢性、

惡化。

Risk

factors（危險(xiǎn)因素）。

家庭史第8頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)體格檢查

一般情況：生命指證:

HR、BP、RR、Sa02、

精神狀態(tài)。BP:雙上肢血壓頭頸部:

頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、氣管偏移、頸動脈搏動。心血管系統(tǒng):

注意心音、心率、心律、雜音、摩擦音。呼吸系統(tǒng):

注意呼吸音、羅音、哮鳴音等。腹部:

注意腸鳴音、腹膜刺激征、雜音、腫物等。四肢:注意脈搏對稱性、水腫、

雜音。皮膚:注意皮疹、帶狀皰疹、溫度等。第9頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月2010年10月，在第21屆長城國際心臟病學(xué)會議上發(fā)布了我國

《“胸痛中心”建設(shè)暨“急性胸痛”診治規(guī)范中國專家共識》第10頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛危險(xiǎn)性評估

面對主訴胸痛就診的患者，首要任務(wù)是快速地查看患者生命體征，簡要收集臨床病史，判別是否存在危險(xiǎn)性或者具有潛在的危險(xiǎn)性，以決策是否需要立即對患者實(shí)施搶救。

第11頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急性胸痛診治流程

第一步：評估和診斷注意冠心病典型癥狀：疼痛誘因、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛時(shí)間、緩解方式，并注意冠心病不典型癥狀：咽部堵塞感、上腹部不適、燒心、牙痛等。如患者存在危及生命的癥狀和體征（突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，雙肺啰音），立即建立靜脈通路和吸氧等，穩(wěn)定生命體征。要求：5~10min內(nèi)完成第一份ECG及查體（重點(diǎn)查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征）盡快完善心肌標(biāo)志物、血常規(guī)、腎功能、血?dú)?、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查了解相關(guān)病史（此次胸痛發(fā)作時(shí)間，既往胸痛、心臟病、高血壓、糖尿病史）第12頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急診胸痛高?；颊咦R別神志不清、意識模糊、面色蒼白、四肢厥

冷、低血壓（血壓＜90/60mmHg）、呼吸急促或困難、低氧血癥（SpO2＜90％），提示為高危患者，需馬上緊急處理。在搶救同時(shí)，積極明確病因。對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性。

第13頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急性胸痛診治流程

第一步：評估和診斷如患者存在危及生命的癥狀和體征（突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，雙肺啰音），立即建立靜脈通路和吸氧等，穩(wěn)定生命體征。要求：5~10min內(nèi)完成第一份ECG及查體（重點(diǎn)查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征）盡快完善心肌標(biāo)志物、血常規(guī)、腎功能、血?dú)?、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查了解相關(guān)病史（此次胸痛發(fā)作時(shí)間，既往胸痛、心臟病、高血壓、糖尿病史）第14頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)先排查致命性胸痛生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)的病史詢問是病因診斷的基石。大多數(shù)情況下，結(jié)合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查，可以準(zhǔn)確判斷患者胸痛原因。需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)師面對每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛第15頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急性胸痛診治流程

第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者的處理。STEMI的診治：及早開通血管、降低心梗面積、挽救生命、改善預(yù)后，早期再灌注是AMI救治成功的關(guān)鍵。。第16頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急性胸痛診治流程第17頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟大血管解剖圖第18頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合征ACSACS：包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）。其中，后兩種類型統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。

典型的心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運(yùn)動、飽餐、寒冷、情緒激動等。

第19頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月不穩(wěn)定型心絞痛UA初發(fā)心絞痛，臥位心絞痛靜態(tài)心絞痛（非勞力性）心梗后心絞痛變異心絞痛靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。心肌梗死的胸痛持續(xù)時(shí)間常＞30min，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型超敏肌鈣蛋白（hsTn）診斷UA第20頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS病理生理學(xué)研究進(jìn)展

斑塊破裂，斑塊糜爛炎癥和冠脈循環(huán)功能性改變均參與ACS的發(fā)生發(fā)展。研究表明這三種不同機(jī)制與不同生物標(biāo)志物水平有關(guān)。斑塊破裂患者C反應(yīng)蛋白水平顯著上升，而斑塊糜爛的患者髓過氧化物酶水平較高，另外，犯罪斑塊無裂縫或糜爛的患者胱抑素C水平較高。第21頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月STEMI診斷典型胸前區(qū)壓榨樣疼痛ECG動態(tài)改變：超早期高尖P波、相鄰兩導(dǎo)聯(lián)ST段抬高/降低1mm,病理性Q波，LBBB,T波改變。（ECG---N/STEMI)CTNI肌鈣蛋白升高(正常值上限）UCG提示區(qū)域性室壁運(yùn)動異常PCI相關(guān)MI及CABG相關(guān)MI2010年中國專家共識第22頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月STEMI高危特征廣泛ST段抬高、新發(fā)LBBB、既往MI病史、心功能Killip分級>2級、下壁MI伴下列情況之一：LVEF≤35％、SBP<100、HR>100、前壁ST下移≥2mm、V4RST抬高≥1mm、前壁MI且至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥2mm。第23頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月STEMI臨床分型ｌ型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由１次原發(fā)性冠狀動脈事件（例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。２型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。３型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測為新的ｓＴ段抬高，新出現(xiàn)的左柬支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動脈造影和（或）病理上冠狀動脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。４ａ型：伴發(fā)于ＰＣＩ的心肌梗死。４ｂ型：伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。５型：伴發(fā)于ＣＡＢＧ的心肌梗死。第24頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

心肌梗死的動態(tài)演變

第25頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖導(dǎo)聯(lián)與心梗部位及冠狀動脈供血區(qū)域的關(guān)系導(dǎo)聯(lián)心室部位供血冠狀動脈II、III、aVF下壁右冠狀動脈或回旋支I、aVL、V5、V6側(cè)壁前降支或回旋支V1~V3前間壁前降支V3~V5前壁前降支V1~V5廣泛前壁前降支V7~V9正后壁回旋支或右冠狀動脈第26頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月STEMI院前急救急性ＳＴＥＭＩ死亡患者中，約５０％在發(fā)病后ｌｈ內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室顫動（室顫）］所致。ＳＴＥＭＩ發(fā)?。保玻鑳?nèi)、持續(xù)ＳＴ段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確（Ｉ，Ａ）?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間。院前延遲占總時(shí)間延遲的主要部分，大力開展有關(guān)ＳＴＥＭＩ早期典型和非典型癥狀的公眾教育，使患者在發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救，避免因自行用藥和長時(shí)間多次評估癥狀而導(dǎo)致就診延誤。急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)合理布局、規(guī)范管理，救護(hù)車人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果做出初步診斷和分診（Ｉ，Ｃ）。對有適應(yīng)證的ＳＴＥＭＩ患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)?。常鑳?nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接ＰＣＩ基本相似，有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療（ＩＩａ，Ａ）第27頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月對于不能急診ＰＣＩ的醫(yī)院應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運(yùn)的高危ＳＴＥＭＩ患者，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高、癥狀發(fā)作４ｈ后就診的患者，低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診ＰＣＩ的醫(yī)院，必要時(shí)行ＰＣＩ或采取相應(yīng)的藥物治療（ＩＩａ，Ｂ）。在轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室之前，可進(jìn)行抗血小板和抗凝治療（ＩＩｂ，Ｃ）。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有ＰＣＩ硬件設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行ＰＣＩ的醫(yī)院，進(jìn)行直接ＰＣＩ（Ⅱｂ，Ｃ）。急救人員要掌握急救處理方法，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物。第28頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月ＳＴＥＭＩ鑒別ＳＴＥＭＩ應(yīng)與主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。主動脈夾層：向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無ＳＴＥＭＩ心電圖變化。后者也可延伸至心包，導(dǎo)致心臟壓塞或冠狀動脈開口撕裂.急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咯血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、Ｄ一二聚體檢測及螺旋ＣＴ有助于鑒別。急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)除ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射第29頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月主動脈夾層鑒別(1)持續(xù)性劇烈胸痛伴腹痛,起病急驟嗎啡等不能使之緩解(2)雖有胸痛腹痛并出現(xiàn)休克征象但血壓輕度降低或不降,甚至反而升高，雙側(cè)血壓落差(3)突然出現(xiàn)主動脈關(guān)閉不全體征,或心衰進(jìn)行性加重(4)胸骨上窩、腹部觸及搏動性腫塊(5)兩側(cè)肱動脈股動脈搏動強(qiáng)弱不一甚至出現(xiàn)無脈癥(6)酷似急性心肌梗死而心電圖無特征性改變(7)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如暈厥偏癱及老年人突然出現(xiàn)意識障礙等

第30頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月主動脈夾層急診檢查胸片：上縱膈增寬或主動脈弓增寬鈣化胸部CT：主動脈增寬鈣化，顯示內(nèi)膜撕裂超聲心動圖：分辨主動脈真假腔、異常血流，識別心包及胸腔積液MEI:直接顯示主動脈夾層真假腔、內(nèi)膜撕裂位置，確定范圍與分型第31頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急性肺栓塞PE鑒別1突然出現(xiàn)呼吸困難，劇烈胸痛，咯血，甚至?xí)炟实劝Y狀。2，呼吸和心律增快，肺部羅音，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)，3胸片/CT呈現(xiàn)肺部斑片狀或楔狀陰影，盤狀肺不張一側(cè)膈肌抬高，肺動脈增粗和局限性肺紋理減少。4心電圖和心向量有右心受累表現(xiàn)：重度順鐘向轉(zhuǎn)位，肺性p波，電軸右偏等改變。S1Q3T3綜合征5D二聚體敏感性90~95%特異性40%血?dú)夥治鯬aO240%;血乳酸脫氫酶>450U,谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和肌酸磷酸激酶（CPK）正常血紅素增高。。6肺通氣/灌注(V/Q)掃描呈Vn/Qo(n正常，q沒灌注)。7肺血管造影，其X線征象為肺血管內(nèi)缺損或肺動脈有斷流現(xiàn)象，本方法是診斷肺栓塞最準(zhǔn)確而可靠的措施。8如可疑下肢深靜脈血栓，可行肢體靜脈造影，多譜勒超聲血管檢查。第32頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月STEMI溶栓適應(yīng)癥（１）發(fā)?。保玻枰詢?nèi)到不具備急診ＰＣＩ治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的ＳＴＥＭＩ患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（Ｉ，Ａ）。（２）患者就診早（發(fā)病≤３ｈ）而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者（Ｉ，Ａ），或雖具備急診ＰＣＩ治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差＞６０ｍｉｎ，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間＞９０ｍｉｎ者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療（Ｉ，Ｂ）。（３）對再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后６０ｍｉｎ內(nèi)）進(jìn)行冠狀動脈造影和ＰＣＩ，可給予溶栓治療（ＩＩｂ，Ｃ）。（４）對發(fā)病１２—２４ｈ仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少２個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)”段抬高＞０．１ｍＶ的患者，若無急診ＰＣＩ條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療（１Ｉａ，Ｂ）。（５）ＳＴＥＭＩ患者癥狀發(fā)生２４ｈ，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，Ｃ）第33頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓禁忌證(1)既往任何時(shí)間腦出血病史。(2)腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)。(3)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。(4)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)。(5)可疑主動脈夾層。(6)活動性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)。(7)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。(8)慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg)。(9)癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。(10)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)＞10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。(11)近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。(12)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺第34頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓禁忌證（13）感染性心內(nèi)膜炎。（１４）５ｄ至２年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史（不能重復(fù)使用鏈激酶）。（１５）妊娠。（１６）活動性消化性潰瘍。（１７）目前正在應(yīng)用抗凝劑［國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ＩＮＲ）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大］。另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險(xiǎn)／效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。由于流行病學(xué)調(diào)查顯示中國人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此，年齡１＞７５歲患者應(yīng)首選ＰｃＩ，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。第35頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓劑選擇(l)非特異性纖溶酶原激活劑：常用的有鏈激酶和尿激酶（鏈激酶為異種蛋白，可引起過敏反應(yīng)）(2)特異性纖溶酶原激活劑：最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，其半衰期短，需要同時(shí)使用肝索。第36頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓劑選擇尿激酶：150萬U溶于100m1生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴人。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3~5d。第37頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓出血并發(fā)癥溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（０．９％～１．Ｏ％）。６５％一７７％顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療２４ｈ內(nèi)。表現(xiàn)為意識狀態(tài)突然改變、單或多部位神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，高血壓急癥，部分病例可迅速死亡。第38頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓出血并發(fā)癥及其處理：一旦發(fā)生，應(yīng)當(dāng)采取積極措施：（１）立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。（２）影像學(xué)檢查（急診ＣＴ或磁共振）排除顱內(nèi)出血。（３）測定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（ａＩｙｒＴ）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、Ｄ一二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血。（４）降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭３０。、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時(shí)外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等。（５）必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物：２４ｈ內(nèi)每６小時(shí)給予新鮮冰凍血漿２Ｕ；４ｈ內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（１ｍｇ魚精蛋白中和１００Ｕ普通肝素）；如果出血時(shí)間異常，可輸入６—８Ｕ血小板。（６）適當(dāng)控制血壓。第39頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓風(fēng)險(xiǎn)告知與簽名第40頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月何奔新觀點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

簡介：何奔，博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師.?，F(xiàn)為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科主任，上海泉州德誠醫(yī)院專家團(tuán)顧問

作者簡介

單位：第41頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓與介入各有利弊急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的治療措施在于第一時(shí)間內(nèi)使得冠狀動脈的血流供給得以恢復(fù)，也就是通常所說的再灌注治療。再灌注治療包括了藥物（溶栓）與機(jī)械（介入）兩大方法。不管何種方法，他們的有效性都依賴于時(shí)間，可以說，時(shí)