老年高血壓的診斷與治療

老年高血壓的診斷與治療第1頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容前言老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議老年高血壓患者心血管危險因素的綜合管理老年高血壓的診斷與治療2011中國專家共識要點第2頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月前言中國人口老齡化第3頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月外周血管阻力升高，心排量降低血容量進(jìn)行性減縮大血管僵硬度改變，脈壓增大中心動脈壓顯著增加收縮壓持續(xù)升高前言老年心臟、血管等增齡性改變特點第4頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月腎臟的增齡性改變交感神經(jīng)↑RASS↓糖耐量呈增齡性改變前言老年人其它方面增齡性改變腎臟的灌流量降低腎小球濾過率下降腎排鈉功能下降-鹽敏感性增強第5頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月前言

過去認(rèn)為老年人收縮壓升高是與增齡相伴的生理改變，對老年高血壓的降壓治療較慎重。近年來，隨著大量臨床研究證據(jù)的積累，人們對老年高血壓的認(rèn)識不斷更新。JNC-7、JSH、CHEP、歐洲高血壓指南、2010年中國高血壓防治指南，均對收縮性高血壓或老年高血壓的診治提出了建議。第6頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月前言與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險顯著升高。與中青年患者相比，老年人高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面均具有一定特殊性，成為高血壓的一種特殊類型。第7頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓是老年人最常見的疾病高血壓是最常見的心血管病老年高血壓易導(dǎo)致：前言老年高血壓的問題及特點充血性心力衰竭腦卒中冠心病腎功能衰竭主動脈疾病發(fā)病率病死率第8頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容前言老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議老年高血壓患者心血管危險因素的綜合管理第9頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月歐美國家一般以65歲老年界限為≥60歲老年高血壓的定義老年的定義中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定第10頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓：年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg老年單純收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，老年ISH占60%老年高血壓的定義老年高血壓的定義1999年WHO/ISH高血壓防治指南第11頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一般測量患者坐位血壓，測量血壓前患者需靜坐至少5分鐘，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平；與診室血壓測量相比，非診室血壓檢測（特別是家庭自測血壓）有助于提高血壓評估的準(zhǔn)確性；首次應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓；監(jiān)測立位血壓，觀察有無體位性低血壓。老年高血壓的定義老年人血壓的測量1999年WHO/ISH高血壓防治指南第12頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容前言老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議老年高血壓患者心血管危險因素的綜合管理老年高血壓的診斷與治療2011中國專家共識要點第13頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月美國：年齡增長，患病率和血壓升幅增加中國：60歲及以上老年人群高血壓的患病率

為49%老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的患病率2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查Framingham心臟研究年齡<60歲，27%患有高血壓，其中20%為2

級高血壓年齡80歲左右，75%患有高血壓，其中60%

為2級高血壓年齡≥80歲，高血壓的患病率高達(dá)90%以上第14頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的控制率Framingham心臟研究顯示，隨著年齡增長，接受降壓治療的高血壓患者血壓控制率逐漸下降。在年齡<60歲、60-79歲和≥80歲的人群中，血壓控制達(dá)標(biāo)率分別為男性：38%、36%和38%，女性：38%、28%和23%第15頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月我國老年高血壓患者中僅32.2%接受治療僅7.6%得到控制治療率控制率患者百分比(%)老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的控制率第16頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容前言老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議老年高血壓患者心血管危險因素的綜合管理老年高血壓的診斷與治療2011中國專家共識要點第17頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓水平在60歲后呈現(xiàn)降低的趨勢。在老年人群中，收縮壓增高更常見;ISH成為老年高血壓最為常見的類型，占60歲以上老年高血壓的65%,70歲以上老年患者90%以上為ISH。與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切老年高血壓的臨床特點收縮壓增高為主第18頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月脈壓>40mmHg視為脈壓增大，老年人的脈壓可達(dá)50-100mmHg老年人脈壓是比收縮壓和舒張壓更重要的危險因素脈壓每增加10mmHg，總死亡危險增加16%，腦卒中危險增加11%。

老年高血壓的臨床特點脈壓增大第19頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收縮壓(mmHg)老年高血壓的臨床特點隨著收縮壓的升高,冠心病死亡率增加第20頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險最高男性女性NT=正常血壓IDH=單純舒張期高血壓SDH=舒張壓收縮壓均增高ISH=單純收縮期高血壓AdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相對風(fēng)險NTNTIDHIDHSDHSDHISHISH154320老年高血壓的臨床特點第21頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降＞20mmHg或舒張壓下降＞10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀(通常)老年高血壓的臨床特點血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓第22頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月夜間血壓下降幅度不足10%（非杓型）或超過20%（超杓型）

夜間血壓不降反較白天升高（反杓型）非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上老年高血壓的臨床特點常見血壓晝夜節(jié)律異常健康成年人的血壓水平表現(xiàn)為晝高夜低型，夜間血壓水平較日間降低10%-20%（即杓型血壓節(jié)律）第23頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月常伴動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾病易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等老年高血壓的臨床特點常與多種疾病并存，并發(fā)癥多第24頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月特點：血壓大的波動、急劇升高誘發(fā)急性肺水腫

Flashpulmonaryedema）血流動力學(xué)異常：左心室肥厚和心室舒張功能受損處理的目標(biāo)：用特異性措施處理急性肺水腫處理原則：①減低左心室的前、后負(fù)荷

②改善心肌缺血狀態(tài)

③清理肺泡中的液體，改善通氣老年高血壓的臨床特點老年高血壓易伴發(fā)急性肺水腫第25頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見，易導(dǎo)致過度降壓治療。因此，對于診室血壓增高者應(yīng)加強監(jiān)測血壓，鼓勵患者家庭自測血壓，必要時行動態(tài)血壓監(jiān)測評估是否存在診室高血壓。老年高血壓的臨床特點診室高血壓第26頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性高血壓動脈粥樣硬化病變所致的腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤以及原發(fā)性醛固酮增多癥；呼吸睡眠暫停綜合征;某些藥物（如非甾體類抗炎藥等）隱匿性高血壓動態(tài)血壓或家中自測血壓升高老年高血壓的臨床特點容易漏診的高血壓第27頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容前言老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議老年高血壓患者心血管危險因素的綜合管理老年高血壓的診斷與治療2011中國專家共識要點第28頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月主要目標(biāo)

保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險老年高血壓的治療老年高血壓的治療目標(biāo)第29頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓目標(biāo)

老年高血壓的治療老年高血壓的治療目標(biāo)收縮壓降至150/90mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低；收縮壓140-149，首先推薦患者積極改善生活方式（如減少食鹽攝入）

≥150/90

mmHg，應(yīng)在指導(dǎo)患者改善生活方式的基礎(chǔ)上使用降壓藥物治療。第30頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓目標(biāo)合并心、腦、腎等靶器官損害

老年高血壓的治療老年高血壓的治療目標(biāo)個體化治療、分級達(dá)標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至<150/90

mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90

mmHg。對于年齡<80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進(jìn)一步降低到130/80

mmHg。對于80歲及以上的高齡患者，建議將<140/90

mmHg作為血壓控制目標(biāo)。第31頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

老年高血壓的治療老年高血壓的治療策略從小劑量開始，降壓速度不宜過快，治療過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)，對于高齡、體質(zhì)較弱、多種疾病并存者尤應(yīng)如。第32頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

老年高血壓的治療老年高血壓的治療目標(biāo)老年患者降壓治療應(yīng)強調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過分關(guān)注或強調(diào)舒張壓變化的意義，同時應(yīng)避免過快、過度降低血壓。強調(diào)在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。第33頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月減少鈉鹽的攝入調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)控制總熱量攝入、減少脂肪及飽和脂肪酸攝入戒煙、避免吸二手煙老年高血壓的治療老年高血壓的非藥物治療改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣限制飲酒(酒精量<25g)適當(dāng)減輕體重規(guī)律適度的運動

快步行走，一般每周3-5次，每次30-60分鐘。減輕精神壓力第34頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少服用簡便，依從性高

老年高血壓的治療老年高血壓的藥物治療理想降壓藥物常用的5類降壓藥物中，

利尿劑和鈣拮抗劑較好部分存在前列腺肥大患

者或其他降壓藥物不能

理想控制血壓的患者，α-受體阻滯劑亦可用第35頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月兼顧組織器官灌注，強調(diào)個體化長效CCB、利尿劑等具有降低動脈僵硬度和改善大動脈彈性的藥物如他汀類合用硝酸酯類藥物可預(yù)防舒張壓的過度老年高血壓的治療老年高血壓的藥物治療ISH藥物治療第36頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的治療利尿劑降壓治療的基本用藥SHEP、ALLHAT、HYVET等表明：降低中風(fēng)的發(fā)

生率、減少心血管事件,尚缺乏我國人群的大

規(guī)模臨床對照試驗證據(jù)尤其適用于合并心衰、水腫的老年高血壓患者嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)使用呋塞米等氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、呋塞米等第37頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的治療鈣拮抗劑（CCB）Syst-Eur、Syst-China、HOT-CHINA等長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓

患者降壓治療的基本藥物CCB降壓療效顯著,無絕對禁忌證與其他四類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用非洛地平、氨氯地平、硝苯地平緩釋片等第38頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）適用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病CKD等的患者，對低腎素高血壓老年患者的降壓

效果可能較差A(yù)CEI對心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝主要副作用是咳嗽、皮疹，腎功能惡化，血管神經(jīng)

性水腫罕見，但可危及患者生命苯那普利、咪達(dá)普利、福辛普利、卡托普利等第39頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的治療血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）降壓作用與ACEI相似尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者改善了病人對治療的依從性氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等第40頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的治療β-受體阻滯劑近年對β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議對于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的老年高血

壓仍應(yīng)使用此類藥物禁用于二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘患者長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂氨酰心胺、美托洛爾、比索洛爾等第41頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的治療α-受體阻滯劑一般不作為老年高血壓患者的首選用藥合并前列腺疾病的患者可優(yōu)先選用α-受體阻滯劑治療時應(yīng)從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測立位血壓

以避免體位性低血壓的發(fā)生哌唑嗪等第42頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓效果好不良反應(yīng)少依從性高

老年高血壓的治療老年高血壓的藥物治療聯(lián)合藥物治療以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)

合降壓治療副作用小、

降壓療效好國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價格

低廉，可供經(jīng)濟(jì)條件較

差的患者選用第43頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的治療合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并冠心病血壓控制的目標(biāo)為<140/90mmHg如無禁忌證，應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用

長效CCB對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可

選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平第44頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的治療合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并心力衰竭血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg,80歲以上高齡<140/90mmHg選用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑及醛固酮拮抗劑治療如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用血管選擇性

較高的二氫吡啶類CCB第45頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的治療合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并房顫陣發(fā)性房顫患者：用ACEI或ARB持續(xù)性房顫患者：β-受體阻滯劑及非二

氫吡啶類CCB有助于控制心室率第46頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的治療合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并糖尿病血壓控制的目標(biāo)為<140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低ARB或ACEI應(yīng)作為首選藥物，有利于延

緩糖尿病腎病的發(fā)生不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時可選用或加用長效CCB第47頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的治療合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并腎功能不全血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡<140/90mmHgARB或ACEI治療用于降低蛋白尿，改善

腎功能，減少終末期腎病發(fā)生為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合多種藥物，

包括袢利尿劑第48頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的治療合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并腦卒中急性腦梗死：24小時內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時降壓幅度<15%）急性腦出血：SBP≥180mmHg時應(yīng)給予

降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg第49頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓的治療合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并腦卒中有腦卒中、TIA病史者，如無禁忌證，在

保障腦供血的前提下，逐步將血壓控制

至140/90mmHg伴有雙側(cè)頸動脈≥70%狹窄時降壓治療應(yīng)

慎重，收縮壓不應(yīng)低于150mmHg第50頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容前言老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議老年高血壓患者心血管危險因素的綜合管理老年高血壓的診斷與治療2011中國專家共識要點第51頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月高齡老年高血壓的治療建議

HYVET研究(HYpertensionintheVeryElderlyTrial，

高齡老年高血壓試驗)HYVET研究迄今唯一針對80歲以上高齡老年高血壓患

者的大規(guī)模臨床研究國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究主要終點：所有卒中(致死和非致死性)次要終點為總死亡率、心血管死亡率、心臟性死亡率、卒中死亡率以及骨折發(fā)生率。第52頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月高齡老年高血壓的治療建議

HYVET研究(HYpertensionintheVeryElderlyTrial，

高齡老年高血壓試驗)HYVET研究HYVET研究的結(jié)果提示，經(jīng)過選擇的80歲以上老年人群將血壓控制在150/80mmHg以內(nèi)，可從降壓治療中獲益。進(jìn)一步降低血壓是否可使患者獲益尚需更多的臨床研究證實。第53頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月高齡老年高血壓的治療建議評價“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效HOT-CHINA研究第54頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月HOT-CHINA研究高血壓分期例數(shù)%I期38412.59II期121239.74III期86728.43ISH58719.25HOT-CHINA研究高齡亞組分析高血壓高齡亞組人群(n=3050)80-90歲，平均年齡82.59±2.52歲第55頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月60708090100110120130140150160170180基線第1周第2周第6周第8周第10周SBP(mmHg)DBP(mmHg)心率(次/分)167.9135.494.979.5劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.HOT-CHINA研究HOT-CHINA高齡亞組分析血壓下降與心率變化第56頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.HOT-CHINA研究HOT-CHINA高齡亞組分析血壓達(dá)標(biāo)率第57頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月高齡老年高血壓的治療建議以長效CCB非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的五步降壓治療法。

符合方案人群治療10周后血壓達(dá)標(biāo)率為86.0%。對高齡老年亞組分析顯示，3050例高齡老年高血壓患

者降壓效果顯著，達(dá)標(biāo)率高，不良事件的發(fā)生率低。提示以非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的降壓方案，對高齡老

年患者具有良好的療效、安全性和依從性。HOT-CHINA研究第58頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月高齡老年高血壓的治療建議血壓控制的目標(biāo)：150/90mmHg以內(nèi)臨床特征復(fù)雜，治療困難，更易發(fā)生不良反應(yīng)控制血壓同時，注意合并疾病及靶器官的保護(hù)逐步降壓，盡量避免波動，在患者能耐受的前

提下，在數(shù)周內(nèi)逐漸使血壓達(dá)標(biāo)第59頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容前言老年高血壓的定義老年高血壓的