中國《多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南》解讀

中國《多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南》解讀前言】骨髓瘤骨病是多發(fā)性骨髓瘤的特征性表現(xiàn)之一，發(fā)生率可達(dá)70%~5%。臨床上骨常多性髓骨的發(fā)狀患就主原，外病可導(dǎo)骨疏、骨破和理骨等這僅影患的活量甚至脅患生。然，期來臨醫(yī)對發(fā)骨瘤病乏重，時(shí)內(nèi)缺乏關(guān)診指，得病臨診不范基，華學(xué)血學(xué)會在多性髓診專共識20版》基礎(chǔ)上,從21年3月開始，經(jīng)過專家反復(fù)討論修改，最終于21年9以對診?！俊肮呛汀！闭奂s1/2~1/3的多發(fā)性骨髓患者骨痛就，部以腰骶部最為見，其是腰部和其部位。骨髓瘤骼浸潤顯時(shí)導(dǎo)致局骨性起，引骨骼形。此，疾病可導(dǎo)致多并發(fā)癥其中括骨相事件（SRE），即骨侵犯、骨破壞或骨損傷所致的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥、為緩解骨疼痛需進(jìn)行的放射治療，為預(yù)防或治療脊髓壓迫或病理性骨折需進(jìn)行的骨外科手術(shù)等。多發(fā)性骨髓瘤骨病的發(fā)生機(jī)制主要是由于骨髓瘤細(xì)胞激活破骨細(xì)胞的同時(shí)抑制了成骨細(xì)胞活性，最終導(dǎo)致骨代謝失衡。【診斷】“臨床上，對于診斷為活動性的多發(fā)性骨髓瘤患者，醫(yī)師應(yīng)給予足夠重視，可選擇影像學(xué)檢查、骨組織計(jì)量學(xué)檢查及骨密度測定、生化指標(biāo)檢查進(jìn)一步明確診斷?！倍喟l(fā)性骨髓瘤骨病的影像學(xué)評價(jià)方法包括X線攝片、C、MRI、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描PET-C）骨掃描等X線攝片是診斷評估骨病的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)檢查，確切的診斷依據(jù)是多發(fā)溶骨改變和（或）伴發(fā)骨折的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，對頭顱、肋骨、脊柱、骨盆和四肢的骨病檢查較敏感，但難以發(fā)現(xiàn)早期病變T檢期骨；MRI檢查有助于脊柱病變定位、脊髓壓迫和髓內(nèi)漿細(xì)胞瘤的確診，但費(fèi)用較高；PE檢可有發(fā)現(xiàn)期骨瘤的動和早骨病，因而PET-CT是檢測發(fā)性髓伴骨破壞良好段但價(jià)格昂貴僅在要時(shí)用。上查《南》薦的據(jù)別為，推級別為A。骨組計(jì)量能有評估位的骨失程，但于為侵性操，骨受累不一，需熟的病學(xué)對結(jié)進(jìn)行定，此床應(yīng)受到制。于骨代謝化指，研顯示Ⅰ膠原端肽（NTX）等對骨轉(zhuǎn)移診斷和病情監(jiān)測有一定的應(yīng)用前景，但目前該類指標(biāo)尚不能作為骨轉(zhuǎn)移診斷的可靠方法?！局委煛俊岸喟l(fā)性骨髓瘤骨病的治療原則和目標(biāo)包括：原發(fā)病及骨髓瘤本身的治療是骨病治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵；治療和預(yù)防SRE；緩解疼痛，改善生活質(zhì)量；控制腫瘤進(jìn)展，延長生存期。對于多發(fā)性骨髓瘤骨病，建議使用雙膦酸鹽，亦可與止痛藥（非類固醇體類）、化療、靶向治療和放射治療合并使用（證據(jù)級別Ⅱ，推薦級別A）?！被熁虬邢蛑委煂τ诙喟l(fā)性骨髓瘤骨病的治療，針對原發(fā)病多發(fā)性骨髓瘤的有效方法（包括規(guī)范化的化療和靶向治療以及自體造血干細(xì)胞移植）是治療基礎(chǔ)和最重要部分。許多患者在接受化療和靶向治療后，骨病可明顯減輕。雙膦酸鹽治療《指南》推薦，雙膦酸鹽作為多發(fā)性骨髓瘤綜合治療的基礎(chǔ)用,對于癥狀性多發(fā)性骨髓瘤患者，不論是否具有骨損害，均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用雙膦酸鹽治療；對于孤立性漿細(xì)胞瘤、無癥狀性多發(fā)性骨髓瘤及未定性單克隆丙種球蛋白血癥（MGUS），可臨床使用，尤其是進(jìn)行臨床試驗(yàn)。總療程建議持續(xù)2年以上，直至出現(xiàn)明顯副作用或患者體力狀態(tài)出現(xiàn)明顯下降。雙膦酸鹽藥物選擇目前，在多發(fā)性骨髓瘤中應(yīng)用較多的是含氮的雙膦酸鹽如氯曲膦酸、帕米膦酸和唑來膦酸。在這些藥物中，唑來膦酸由于具有獨(dú)特的含氮雜環(huán)結(jié)構(gòu)，使得其在用藥方法和療效上更具優(yōu)勢。臨床研究已證實(shí)，唑來膦酸較帕米膦酸及氯曲膦酸鹽具有更強(qiáng)的療效，且使用安全便捷1年一項(xiàng)薈萃分析顯示，唑來膦酸4 m/或8 m/治腫瘤（HCM）的0天達(dá)88.4%（P0.2）和8.%（P=005），均顯著優(yōu)于帕米磷酸治療的69.%。年一1、多中心、隨機(jī)Ⅲ期臨床研究MRC Myeloa比較了在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合唑來膦酸4 m/，靜脈）或氯曲膦酸（1600 m/，口服）對多發(fā)性骨髓瘤患者的療效和安全性。研究入組了10例新診斷多發(fā)性骨髓瘤患者，其中10例可評估。中位隨訪3.7年的結(jié)果顯示，與聯(lián)合氯曲膦酸相比，聯(lián)合唑來膦酸將患者的無進(jìn)展生存PFS）率顯著提高1%（P=0.0179），死亡率顯著降低%（P=0.0118），總生存（OS）長55個(gè)（50.0個(gè)月對44.5個(gè)月，P=0.4），且聯(lián)合唑來膦酸明顯減少SRE的生（P=0.0004）。安全性數(shù)據(jù)顯示，兩組的不良事件發(fā)生率相當(dāng)。因此，《指南》專家委員會建議，對于多發(fā)性骨髓瘤骨病患者，包括骨量減少者，應(yīng)首選唑來膦酸治療，并應(yīng)盡早聯(lián)合抗骨髓瘤治療以得到最佳療效。唑來膦酸推薦劑量為成人4 m/，靜少5分。性頜骨壞（ONJ）、貧功常頜和損應(yīng)臨醫(yī)師視。應(yīng)膦發(fā)功，南，用酸用藥過動腎，在給后水態(tài)所者均期（3~6個(gè)月）監(jiān)測尿蛋白，如24小時(shí)出現(xiàn)不明原因的尿蛋白＞500 g應(yīng)考停藥至患腎功恢復(fù)常。所有氮雙酸鹽存在ONJ的發(fā)險(xiǎn)發(fā)尚全臨床根痛暴牙程對沖應(yīng)否創(chuàng)靜脈素將J分為3期：Ⅰ期，骨暴露、無臨床癥狀、無軟組織感染；Ⅱ期，骨暴露、有臨床癥狀如疼痛或腫脹、有或無軟組織或骨感染；Ⅲ期，病理性骨折、骨暴露、軟組織感染。在治療方面，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化治療準(zhǔn)則，Ⅰ期患者可予保守治療；Ⅱ期需要根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果抗感染并予止痛治療；Ⅲ期僅抗感染治療難以控制，需要外科清創(chuàng)術(shù)/切除術(shù)減少骨壞死數(shù)量。局部放療對化療和雙膦酸鹽治療后仍無法緩解的頑固性疼痛、椎體不穩(wěn)、即將發(fā)生的病理性骨折和脊髓壓迫等，采用局部放療可有效迅速緩解骨病和軟組織病變的疼痛。8~0 G/的療薦量于療固疼、發(fā)或?qū)⑸⌒怨钦邸Ｊ中g(shù)療對于生骨理骨的者可骨固術(shù)若脊壓性折引起腰部續(xù)疼，化、療雙酸等守后解明，考慮行椎成術(shù)椎后成術(shù)。止痛的用若患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛時(shí)需選擇止痛藥物。止痛需求的減少往往意味著治療有效。處方類止痛藥的應(yīng)用應(yīng)遵照世界衛(wèi)生組織“止痛階梯”原則，但盡量避免使用或要小心使用非類固醇體類抗炎藥，因?yàn)檫@些藥物有腎功能損害及胃腸道刺激等副作用?！拘〗Y(jié)】綜上所述，大部分多發(fā)性骨髓瘤患者在病程中會出現(xiàn)骨髓瘤骨病，且骨病引起的骨骼病變和SRE嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至生存。標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化的化療、靶向治療和雙膦酸鹽是治療多發(fā)性骨髓瘤骨病的基礎(chǔ)和最重要的部分。唑來膦酸由于具有獨(dú)特的含氮雜環(huán)結(jié)構(gòu)，在臨床研究中顯示出了優(yōu)