臨床營養(yǎng)常見問題課件

臨床營養(yǎng)常見問題解析臨床營養(yǎng)常見問題一、營養(yǎng)支持治療的概念二、營養(yǎng)支持的必要性三、急性應(yīng)激狀態(tài)下機體的代謝變化四、腸外營養(yǎng)的實施與注意事項五、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與注意事項二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就重癥監(jiān)護與支持抗生素輸血技術(shù)麻醉技術(shù)營養(yǎng)支持免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery

現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分營養(yǎng)支持概念的發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持治療

通過不同途徑，應(yīng)用人工制劑提供營養(yǎng)底物，以滿足不同患者的營養(yǎng)和代謝需求，并進行代謝調(diào)理住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良的表現(xiàn)臨床表現(xiàn):瘦體組織（Leanbodymass）減少皮下脂肪減少微營養(yǎng)素缺乏免疫機能下降創(chuàng)傷后24小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較24小時后基本生命體征(體溫、呼吸、脈搏和血壓)病例(2)--病情介紹燒傷50%~150%20%力能MCT(LipovenoesMCT)0g熱:氮=150:11056/NEJMoa1102662)was由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人病例(2)--病情介紹第三階段：EN為主(腸內(nèi)營養(yǎng)為主)其它：維生素、電解質(zhì)、微量元素等ARDS20%Ifitworks,useitfirst腸道細(xì)菌及毒素移位導(dǎo)致感染及病情加重血漿蛋白、血糖和血脂正常胰島素分泌↓或正常，胰島素/胰高素比失調(diào)→胰島素抵抗每12小時評估是否可以EN-蛋白質(zhì)分解↑→糖異生↑→尿氮↑開始時機：第二次術(shù)后次日營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率延長住ICU與住院時間（LOS）增加病死率增加醫(yī)療花費營養(yǎng)不良的危害-

增加死亡率和延長住院時間Theimpactofmalnutritiononmorbidity,mortality,lengthofhospitalstayandcostsevaluatedthroughamultivariatemodelanalysis.ClinNutr,2003;22(3)235-9能量缺乏與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)累計能量缺乏與ICU并發(fā)癥和住ICU更長時間相關(guān)病例(1)--配方制定步驟液體平衡(液體出入量，必要時CVP)創(chuàng)傷后24小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較24小時后經(jīng)空腸造瘺管持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液72小時內(nèi)是否達(dá)到能量總量的80%應(yīng)激性高血糖+低蛋白血癥脂肪動員、分解、酮體生成008），且膽汁淤積發(fā)生率低（P＜0.中外腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)應(yīng)用比例存在有尚未控制的腹部情況腸外營養(yǎng)早期啟動組（歐洲指南）VS晚期啟動組（美國與加拿大指南）血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能均正常指上下腔靜脈近右心房處（推薦鎖骨下靜脈）■所有不能自己進食的危重患者都應(yīng)該考慮接受EN

■需要營養(yǎng)支持治療的危重患者優(yōu)先選擇EN(與PPN比)

■EN應(yīng)該在住院24~48h內(nèi)盡早開始，并且在隨后的

48~72h達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量

■對于需要大劑量血管活性藥物維持、需要液體復(fù)蘇、

大量輸液的患者暫停EN，病情穩(wěn)定后再考慮進行病例(1)--配方制定步驟McClaveSA,HeylandDK.主要供能物質(zhì)，1克葡萄糖→4kcal2×65)(相當(dāng)于蛋白質(zhì)1.供給細(xì)胞代謝所必需的能量與營養(yǎng)底物，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的熱卡含量能量需求20-25kcal/kg/d急性應(yīng)激狀態(tài)下的代謝改變反調(diào)節(jié)激素分泌增加(epinephine,glucagon,cortisol,GH)分解代謝：糖原異生與酵解，胰島細(xì)胞分泌胰島素反應(yīng)脂肪動員、分解、酮體生成凈蛋白分解與急性相蛋白合成，Gln

循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失應(yīng)激性高血糖+低蛋白血癥應(yīng)激反應(yīng)與代謝糖代謝:交感興奮，兒茶酚胺/胰高糖素↑→糖原分解↑，糖異生↑胰島素分泌↓或正常，胰島素/胰高素比失調(diào)→胰島素抵抗皮質(zhì)醇激素↑，生長激素↑→抑制周圍組織對葡萄糖的利用總效應(yīng)：血糖↑，糖耐量↓，葡萄糖利用率↓應(yīng)激反應(yīng)與代謝脂肪代謝：兒茶酚胺↑，胰高糖素↑，胰島素↓→脂肪動員↑→血漿游離脂肪酸↑→脂肪的利用↑應(yīng)激反應(yīng)與代謝蛋白質(zhì)代謝:-蛋白質(zhì)分解↑→糖異生↑→尿氮↑-急性期反應(yīng)蛋白合成↑-結(jié)果：負(fù)氮平衡應(yīng)激反應(yīng)與代謝能量代謝：-高代謝狀態(tài)-靜息能量消耗增加，基礎(chǔ)代謝率增加危重癥營養(yǎng)治療目的供給細(xì)胞代謝所必需的能量與營養(yǎng)底物，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能調(diào)理代謝紊亂調(diào)控免疫炎癥反應(yīng)、支持免疫功能影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸危重病人營養(yǎng)支持原則

VilletS,ChioleroRL,BollmannMD,etal.NegativeimpactofhypocaloricfeedingandenergybalanceonclinicaloutcomeinICUpatients.ClinNutr,2005,24:502-9.重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力重要性、必要性—不言而喻

“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,buthow.”Prof.ArvidWretlind

問題不在于是否應(yīng)該治療營養(yǎng)不良，而在于如何進行治療

營養(yǎng)需求的估計主要考慮兩方面的需求能量需求以熱卡需要量表示僅計算非蛋白熱卡氨基酸需求以氮需要量表示

能量需求的估計公式計算法簡易估計法Harris-Benedict公式男性

BEE=66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755A女性

BEE=655.1＋9.563W＋1.85H－4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)Ｗ=體重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年齡(歲)總能量需求=BEE×校正系數(shù)腸功能不全導(dǎo)致MODS的惡性循環(huán)10%英脫利匹特(Intralipid)最初2日，空腸造瘺管尚未開放二十世紀(jì)80年代，對腸道功能的再認(rèn)識20%力能MCT(LipovenoesMCT)病例(1)--配方制定步驟最后5周，基本過渡到全部ENAIO的滲透壓大于700-800mosm/l4%樂凡命（Novanmin）控制消化道出血（三次，累計輸血制品20000ml）疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著腸道細(xì)菌及毒素移位導(dǎo)致感染及病情加重-靜息能量消耗增加，基礎(chǔ)代謝率增加始于1967年，經(jīng)鎖骨下靜脈，故有“深靜脈高營養(yǎng)”之稱啟動多器官功能不全與衰竭若腸道有功能，當(dāng)優(yōu)先利用之能量缺乏與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)病例(2)--營養(yǎng)支持方式病例(2)--營養(yǎng)支持方式病例(2)--病情介紹首日給以熱量1600kcal、氮9g公式計算比較準(zhǔn)確,但未免煩瑣臨床校正系數(shù)

因素增加量

體溫升高(>37℃,每1℃)12%嚴(yán)重感染/敗血癥 10%~30% 大手術(shù)(近期)10%~30%燒傷50%~150%ARDS20%公式計算比較準(zhǔn)確,但未免煩瑣

能量需求的估計公式計算法簡易估計法

營養(yǎng)需求--簡易估計法主要估計能量和氨基酸的需求與體重和應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)營養(yǎng)需求--簡易估計法一般患者能量需求20-25kcal/kg/d應(yīng)激時

重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則，20-25kcal/kg/d

在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg/d中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見.中華外科雜志,2006,44;17:1167-1177.營養(yǎng)需求--簡易估計法熱(kcal/kg.d)氮(g/kg.d)蛋白質(zhì)(g/kg.d)熱氮比無~輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)需要)20~250.150.7~1.0150~190:1中等應(yīng)激25~300.21.0~1.5150:1重度應(yīng)激30~350.31.5~2.0120~150:1

熱/氮比

非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比例，應(yīng)激狀態(tài)時，氮需求加大氮(氨基酸)需求的估計蛋白質(zhì)的含氮量均為16%，補充1g氮相當(dāng)于補充6.25g蛋白質(zhì)氮的基礎(chǔ)需要量為0.1~0.2g/kg/d應(yīng)激代謝時氮需要量在0.3~0.4g/kg/d以上成人每日吸收氮量不超過14g營養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition,EN全腸外營養(yǎng)totalparenteralnutrition,TPN部分腸外營養(yǎng)partialparenteralnutrition,PPN腸外營養(yǎng)parenteralnutrition,PN腸外營養(yǎng)--首次革命即靜脈營養(yǎng)始于1967年，經(jīng)鎖骨下靜脈，故有“深靜脈高營養(yǎng)”之稱全腸外營養(yǎng)TPN，以靜脈為唯一營養(yǎng)支持途徑結(jié)果腸外營養(yǎng)廣泛應(yīng)用創(chuàng)造了許多醫(yī)學(xué)史上的奇跡TPN稱雄于世腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況不適宜腸外營養(yǎng)的指征早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭，存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖、高血脂尚未控制靜脈輸注途徑外周靜脈短期靜脈營養(yǎng)支持(14天以內(nèi))部分腸外營養(yǎng)AIO的滲透壓小于700-800mosm/l中心靜脈指上下腔靜脈近右心房處（推薦鎖骨下靜脈）長期靜脈營養(yǎng)支持(14天以上)尤其TPNAIO的滲透壓大于700-800mosm/l最常用途徑鎖骨下靜脈穿刺置管到上腔靜脈嚴(yán)格意義上講：完全性腸梗阻是唯一絕對禁忌維生素--危重癥患者每日應(yīng)補充12種必需的維生素—VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、葉酸、煙酸、泛酸、核黃素水樂維它、維它利匹特和安達(dá)美，各1支-蛋白質(zhì)分解↑→糖異生↑→尿氮↑2×65)(相當(dāng)于蛋白質(zhì)1.04），無更多功能不全證據(jù)經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是首先考慮的營養(yǎng)支持途徑5g/kg/day，含氮量約14g其它：維生素、電解質(zhì)、微量元素等中外腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)應(yīng)用比例歐洲81腸外營養(yǎng)是以氨基酸液作為蛋白質(zhì)補充的來源中外腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)應(yīng)用比例20%結(jié)構(gòu)脂肪乳（Structolipid）Guidelinesfortheprovisionandassessmentofutritionsupporttherapyintheadultriticallyillpatient

JPEN,2009,33(3)：277-316.腸功能不全導(dǎo)致MODS的惡性循環(huán)-急性期反應(yīng)蛋白合成↑腸道損傷導(dǎo)致感染率及病死率增高恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免最初2日，空腸造瘺管尚未開放Glucose50%-150ml(300kcal)EnteralFeedingMisconnections:AnUpdateNutrClinPract,2009,24(3):325-334靜脈營養(yǎng)配方制定病情評估(營養(yǎng)狀況、應(yīng)激狀態(tài)、各臟器功能狀態(tài)...)每天計算熱卡量和氮需要量決定當(dāng)天液體攝入總量選擇供熱物質(zhì)選擇氮源物質(zhì)選擇其它營養(yǎng)添加劑(維生素、礦物質(zhì)和胰島素等)配方總結(jié)(總熱量、氮量、糖脂熱卡比及總液體量)

機體需要的營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物脂肪乳劑氨基酸維生素礦物質(zhì)(電解質(zhì)及微量元素)水碳水化合物（葡萄糖）主要供能物質(zhì)，1克葡萄糖→4kcal供給量應(yīng)參考糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能維持糖:脂在50:50—60:40左右，應(yīng)激性高血糖和呼衰時應(yīng)降低葡萄糖比例應(yīng)用胰島素控制血糖水平已成為重癥病人營養(yǎng)支持過程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之間）

(不要把胰島素加入到三升袋中！)脂肪乳劑的應(yīng)用有效的能源物質(zhì)，非蛋白質(zhì)能量的主要來源(1克脂肪→9kcal)脂肪乳劑須與葡萄糖同時應(yīng)用，達(dá)到較好的節(jié)氮效應(yīng)異丙酚中的脂肪熱卡量為1.1kcal/ml，在鎮(zhèn)靜治療中常被忽視未計入脂肪用量檢查：脂肪廓清等血脂代謝指標(biāo)AmJClinNutr2007;85:1171–84.氨基酸（蛋白質(zhì)）腸外營養(yǎng)是以氨基酸液作為蛋白質(zhì)補充的來源要含有必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）重癥病人蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量應(yīng)達(dá)到1.2–1.5g/kg/day，含氮量約14g熱氮比可降至150-100kcal:1gN水、電解質(zhì)、維生素與微量元素計算補液量，注意24h出入量電解質(zhì)--鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等，營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血電解質(zhì)濃度維生素--危重癥患者每日應(yīng)補充12種必需的維生素—VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、葉酸、煙酸、泛酸、核黃素微量元素腸外營養(yǎng)應(yīng)用原則避免過高的能量與營養(yǎng)物質(zhì)供給采用“全合一”營養(yǎng)液輸注，避免單瓶輸注注意血糖監(jiān)測及高血糖處理認(rèn)識導(dǎo)管相關(guān)性感染，保障輸注系統(tǒng)無菌操作和管理TPN時添加Gln、魚油等（及早、足量）以0.7-1.5g/kg的速度靜脈注射脂肪乳劑（LCT，MCT，LCT-MCT混合劑）12-24小時以上是安全的。超過24小時應(yīng)廢棄恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免選用維生素、微量元素和電解血漿蛋白、血糖和血脂正常EN不能滿足營養(yǎng)需求（<需要的60%）的患者，應(yīng)添加PN增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的熱卡含量VilletS,ChioleroRL,BollmannMD,etal.經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是首先考慮的營養(yǎng)支持途徑能量需求20-25kcal/kg/d“我就像個機器人，白天和常人一樣活動，晚上充電”始于1967年，經(jīng)鎖骨下靜脈，故有“深靜脈高營養(yǎng)”之稱高返流風(fēng)險患者選擇小腸喂養(yǎng)途徑消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)的場所營養(yǎng)需求--簡易估計法腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的熱卡含量上?！盁o腸女”生存25年刷新世界紀(jì)錄入ICU后患者是否需要營養(yǎng)支持？病例(2)--營養(yǎng)支持方式5g/kg的速度靜脈注射脂肪乳劑（LCT，MCT，LCT-MCT混合劑）12-24小時以上是安全的。住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率病例(1)--配方制定步驟血清膽紅素的變化常用脂肪乳劑和氨基酸ml/瓶kcal/瓶10%英脫利匹特(Intralipid)25025020%英脫利匹特(Intralipid)25050030%英脫利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(LipovenoesMCT)25050020%結(jié)構(gòu)脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%樂凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）14401000病例(1)急性出血壞死型胰腺炎男,70kg主要治療措施:1.外科手術(shù)治療(8次)2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中藥4.支持療法維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持(TPN3個月)病例(1)--配方制定步驟體重：70kg應(yīng)激程度：中等~重度每日熱卡需要量：2100~2450kcal每日補液量：約4000ml供熱物質(zhì)(按2100kcal/kg計算)Intralipid20%-500ml(1000kcal)Glucose10%-2000ml(800kcal)(2100kcal)Glucose50%-150ml(300kcal)病例(1)--配方制定步驟計算每日氮需要量：可選擇范圍14~21g(0.2~0.3×70)提供14g選用氮源：Vamin8.5%1000ml(4瓶)氮14.0g熱:氮=150:1病例(1)--配方制定步驟計算胰島素用量：與葡萄糖比例按1:4~1:8計算選用維生素、微量元素和電解水樂維它、維它利匹特和安達(dá)美，各1支Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+，至少給生理量病例(1)--配方總結(jié)液體總量3900~4150ml葡萄糖總量275g葡萄糖濃度12.8脂肪總量117.25g(1.675g/kg)非蛋白熱卡2100kcal葡萄糖:脂肪1:0.91氮總量14.0g非蛋白熱卡:氮150:1病例(1)--結(jié)局行TPN3個月過渡到PPN而后逐漸恢復(fù)正常飲食住院14個月歷8次手術(shù)，痊愈出院治療過程中循環(huán)呼吸穩(wěn)定肝腎功能正常血漿蛋白、血糖和血脂正常體重增加上海“無腸女”生存25年刷新世界紀(jì)錄

“我就像個機器人，白天和常人一樣活動，晚上充電”1986年2月，27歲的周綺思切除全部小腸和部分結(jié)腸1992年生下一健康女兒TPN的問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥感染代謝異常腸功能障礙氣胸、血胸、氣栓、心臟穿孔心內(nèi)膜炎、靜脈血栓導(dǎo)管栓塞、乳糜胸TPN的問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥感染代謝異常腸功能障礙導(dǎo)管相關(guān)性感染營養(yǎng)液污染腸源性敗血癥TPN的問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥感染代謝異常腸功能障礙高血糖、高脂血癥、高血氨、低谷氨酰胺高滲昏迷、高氯性代酸、淤膽、脂肪肝膽囊炎TPN的問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥感染代謝異常腸功能障礙

腸粘膜萎縮、粘膜細(xì)胞蛋白質(zhì)含量減少

DNA/RNA含量降低、粘膜屏障功能損害、菌群失調(diào)VilletS,ChioleroRL,BollmannMD,etal.早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重1986年2月，27歲的周綺思切除全部小腸和部分結(jié)腸■所有不能自己進食的危重患者都應(yīng)該考慮接受EN

■需要營養(yǎng)支持治療的危重患者優(yōu)先選擇EN(與PPN比)

■EN應(yīng)該在住院24~48h內(nèi)盡早開始，并且在隨后的

48~72h達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量

■對于需要大劑量血管活性藥物維持、需要液體復(fù)蘇、

大量輸液的患者暫停EN，病情穩(wěn)定后再考慮進行10%英脫利匹特(Intralipid)parenteralnutrition,PN病例(2)--營養(yǎng)支持方式總熱量達(dá)到2200kcal左右歐洲81中外腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)應(yīng)用比例每12小時評估是否可以EN其它：維生素、電解質(zhì)、微量元素等第三階段：EN為主(腸內(nèi)營養(yǎng)為主)腸外營養(yǎng)應(yīng)被認(rèn)為是所有延遲腸內(nèi)營養(yǎng)或不能進食的重癥患者的理想的替代品高滲昏迷、高氯性代酸、淤膽、脂肪肝4%樂凡命（Novanmin）008），且膽汁淤積發(fā)生率低（P＜0.MartinCM,DoigGS,etal.血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能均正常營養(yǎng)需求--簡易估計法10%英脫利匹特(Intralipid)營養(yǎng)期間的監(jiān)測基本生命體征(體溫、呼吸、脈搏和血壓)液體平衡(液體出入量，必要時CVP)血電解質(zhì)血糖血脂肝膽功能感染征象監(jiān)測其它(腎功能、血漿蛋白、血氣分析、微量元素...)臨床營養(yǎng)--二次革命二十世紀(jì)80年代，對腸道功能的再認(rèn)識應(yīng)該讓腸道充分休息？長期禁食，對疾病發(fā)展是否有利？

重癥病人腸功能異常腸道屏障功能受損腸道微生態(tài)紊亂機體免疫功能抑制

在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障礙的始動器官和中心器官

血流減少導(dǎo)致腸粘膜損傷失血性休克時腸道缺血最重腸道損傷導(dǎo)致感染率及病死率增高腸功能不全與患者死亡成正比腸屏障破壞菌群紊亂免疫抑制腸道受損腸黏膜水腫腸上皮壞死腸屏障破壞腸黏膜通透性增加細(xì)菌內(nèi)毒素移位感染SIRSMODS腸功能不全導(dǎo)致MODS的惡性循環(huán)腸道的作用不僅是營養(yǎng)消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)的場所出血、創(chuàng)傷等打擊的首創(chuàng)器官啟動多器官功能不全與衰竭腸道細(xì)菌及毒素移位導(dǎo)致感染及病情加重早期腸內(nèi)營養(yǎng)減少重癥患者的死亡率和感染發(fā)生率McClaveSA,HeylandDK.NutrClinPract.2009;24(3):305-15

另一項回顧性研究顯示:

創(chuàng)傷后24小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較24小時后給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降。GudavicieneD,RimdeikaR,AdamonisK:Influenceofenteralonthefrenqencyofcomplicationsincaseofmajorburns.Medicina2004;40:957-961.

EarlyEN(>6h)versusdelayed(>24hafteradmission)improvesfeedingtoleranceIntragastricENinpatientswithmultipleinjury(ISS>20)

Earlyfeedingn=27Delayedfeedingn=25PvalueInjuryseverityscore(ISS)30.19.135.510.9NAStartfeeding[h]10.33.538.515.6NAVolumeENday4[ml]11754858035450.012Digestiveintolerance[d]Gastricresidual>200mlafter6h1.00.92.22.70.045LessintoleranceproblemsinthegroupplacedonintragastricEN10.33.5hafterinjurydemonstratedcomparedtothedelayedfeedinggroupKompanetal.ClinicalNutrition2004;23:527-532McClaveSA,HeylandDK.異丙酚中的脂肪熱卡量為1.卡文（Kabiven）營養(yǎng)液用蠕動泵控制持續(xù)輸注，喂養(yǎng)速度25ml/h并逐漸增加蛋白質(zhì)的含氮量均為16%，補充1g氮相當(dāng)于補充20%結(jié)構(gòu)脂肪乳（Structolipid）兩組90天住ICU和住院死亡率相當(dāng)?shù)?日始，靜脈營養(yǎng)支持同時胰島素分泌↓或正常，胰島素/胰高素比失調(diào)→胰島素抵抗TPN時添加Gln、魚油等（及早、足量）重癥病人蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量應(yīng)達(dá)到1.Kompanetal.啟動多器官功能不全與衰竭ofcomplicationsincaseofmajorburns.Thisarticle(10.異丙酚中的脂肪熱卡量為1.成人每日吸收氮量不超過14g早期腸內(nèi)營養(yǎng)減少重癥患者的死亡率和感染發(fā)生率Harris-Benedict公式能量需求20-25kcal/kg/d2005,24:502-9.累計能量缺乏與ICU并發(fā)癥和住ICU更長時間相關(guān)臨床營養(yǎng)--二次革命TPN應(yīng)當(dāng)選擇性應(yīng)用，而不是常規(guī)應(yīng)用Ifitworks，useitfirst

只要腸道有功能，就應(yīng)當(dāng)優(yōu)先利用腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證基本前提至少有100cm空腸或150cm回腸具備正常的消化吸收功能

病例(2)女性，62歲，賁門癌根治術(shù)術(shù)后第4日發(fā)生吻合口瘺術(shù)后第10日再手術(shù)(剖胸探查、胸腔引流、空腸造瘺)術(shù)后入ICUICU住院時間：80日

病例(2)--病情介紹先后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：嚴(yán)重胸腔及肺部感染急性呼吸衰竭上消化道大出血敗血癥急性肝功能障礙

病例(2)--病情介紹主要治療措施：抗感染（多部位、G-菌G+菌真菌）機械通氣（59天，氣切66天）控制消化道出血（三次，累計輸血制品20000ml）營養(yǎng)支持其它

病例(2)--營養(yǎng)支持治療開始時機：第二次術(shù)后次日基本營養(yǎng)需求：應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)：重度體重65kg非蛋白熱卡：2275kcal/d(35×65)氮：13g/d(0.2×65)(相當(dāng)于蛋白質(zhì)1.25g/kg)其它：維生素、電解質(zhì)、微量元素等

病例(2)--營養(yǎng)支持方式第一階段：TPN(全腸外營養(yǎng))第二階段：PN+EN(腸外腸內(nèi)結(jié)合)第三階段：EN為主(腸內(nèi)營養(yǎng)為主)

病例(2)--營養(yǎng)支持方式第一階段：TPN最初2日，空腸造瘺管尚未開放經(jīng)中心靜脈實施TPN以每日25kcal/kg熱量開始首日給以熱量1600kcal、氮9g

病例(2)--營養(yǎng)支持方式第二階段：PN+EN第3日始，靜脈營養(yǎng)支持同時經(jīng)空腸造瘺管持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液自20ml/h始，逐日加量，以無腹瀉為度使熱卡攝入量逐漸達(dá)到所需總量約1周后出現(xiàn)進行性肝功能異常進一步減少PN攝入量，增加EN

病例(2)--營養(yǎng)支持方式第三階段：EN為主最后5周，基本過渡到全部EN拔除中心靜脈導(dǎo)管由外周靜脈給抗生素等，稀釋藥物所用葡萄糖溶液含少量熱卡，已非營養(yǎng)目的每日腸內(nèi)營養(yǎng)液2000ml以上(約100ml/h)

總熱量達(dá)到2200kcal左右供氮12~14g腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的熱卡含量0g熱:氮=150:1EN不能滿足營養(yǎng)需求（<需要的60%）的患者，應(yīng)添加PNTPN時添加Gln、魚油等（及早、足量）中外腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)應(yīng)用比例totalparenteralnutrition,TPN應(yīng)用胰島素控制血糖水平已成為重癥病人營養(yǎng)支持過程中的重要策略之一（8.營養(yǎng)需求--簡易估計法10%英脫利匹特(Intralipid)ClinNutr,病例(1)--配方制定步驟最初2日，空腸造瘺管尚未開放疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著4%樂凡命（Novanmin）能量缺乏與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)008），且膽汁淤積發(fā)生率低（P＜0.營養(yǎng)不良是危重病人普遍存在的現(xiàn)象，是影響預(yù)后的獨立因素重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率盡量減少抑制腸蠕動的藥物脂肪乳劑須與葡萄糖同時應(yīng)用，達(dá)到較好的節(jié)氮效應(yīng)

腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的熱卡含量其它：維生素、電解質(zhì)、微量元素等而在于如何進行治療每12小時評估是否可以EN首日給以熱量1600kcal、氮9g胃腸道功能有限需要補充時，GudavicieneD,RimdeikaR,AdamonisK:Influenceofenteralonthefrenqency避免過高的能量與營養(yǎng)物質(zhì)供給1056/NEJMoa1102662)was創(chuàng)造了許多醫(yī)學(xué)史上的奇跡第3日始，靜脈營養(yǎng)支持同時出血、創(chuàng)傷等打擊的首創(chuàng)器官循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平開始時機：第二次術(shù)后次日晚期啟動組較早期啟動組住ICU感染率低急性腎功能衰竭，存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥結(jié)論：晚期啟動腸外營養(yǎng)較早起啟動患者恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少供給細(xì)胞代謝所必需的能量與營養(yǎng)底物，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能腸道損傷導(dǎo)致感染率及病死率增高基本生命體征(體溫、呼吸、脈搏和血壓)近40年來，腸內(nèi)營養(yǎng)錯誤連接時有發(fā)生，并逐漸

增多，許多患者因EN的錯誤連接而失去生命

營養(yǎng)管異位的發(fā)生率為1.

血清白蛋白的變化

結(jié)局成功脫離呼吸機體溫正常，血培養(yǎng)陰性吻合口瘺閉合氮平衡試驗：+1.45~+6.06血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能均正常及早過渡到EN導(dǎo)管性敗血癥肝功能異常節(jié)省費用

血清轉(zhuǎn)氨酶的變化Week

血清膽紅素的變化EN的傳奇陳航1991年，患短腸綜合癥僅剩30厘米小腸靠口服營養(yǎng)保持了健康1998年生一健康女孩，為世界首例完全EN懷孕生育的“無腸女”

腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證胃腸道功能衰竭完全性腸梗阻嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重腹腔高壓綜合征嚴(yán)重的腹瀉胰腺炎早期？！嚴(yán)格意義上講：完全性腸梗阻是唯一絕對禁忌EN的嚴(yán)重并發(fā)癥EnteralFeedingMisconnections:AnUpdateNutrClinPract,2009,24(3):325-334

近40年來，腸內(nèi)營養(yǎng)錯誤連接時有發(fā)生，并逐漸

增多，許多患者因EN的錯誤連接而失去生命

營養(yǎng)管異位的發(fā)生率為1.3%-2.4%，其中28%的患者

導(dǎo)致肺部液氣胸，2例因此而死亡。

2/3的異位發(fā)生在ICU，其中50%患者為機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用中需注意的問題胃腸功能：腹瀉、腹脹、便秘誤吸：吸入性肺炎管道脫落和管道異位水電解質(zhì)紊亂解決的辦法時機的選擇配方的選擇給予途徑的選擇投給速度的選擇管道位置的確定和護理Guidelinesfortheprovisionandassessmentofutritionsupporttherapyintheadultriticallyillpatient

JPEN,2009,33(3)：277-316.

CCM,2009,37（5）：1757-1761.

■

所有不能自己進食的危重患者都應(yīng)該考慮接受EN

■需要營養(yǎng)支持治療的危重患者優(yōu)先選擇EN(與PPN比)

■EN應(yīng)該在住院24~48h內(nèi)盡早開始，并且在隨后的

48~72h達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量

■對于需要大劑量血管活性藥物維持、需要液體復(fù)蘇、

大量輸液的患者暫停EN，病情穩(wěn)定后再考慮進行

重癥患者營養(yǎng)支持的時機主要供能物質(zhì)，1克葡萄糖→4kcal入ICU后患者是否需要營養(yǎng)支持？主要供能物質(zhì)，1克葡萄糖→4kcalＷ=體重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年齡(歲)胃腸道功能有限需要補充時，重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始第3日始，靜脈營養(yǎng)支持同時(剖胸探查、胸腔引流、空腸造瘺)控制消化道出血（三次，累計輸血制品20000ml）Medicina2004;40:957-961.病例(1)--配方制定步驟3900~4150ml胃腸道功能有限需要補充時，EnteralFeedingMisconnections:AnUpdateNutrClinPract,2009,24(3):325-3342312例患者入早期啟動組48h內(nèi)臨床營養(yǎng)--二次革命Startfeeding[h]20%結(jié)構(gòu)脂肪乳（Structolipid）腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用中需注意的問題胃腸功能：腹瀉、腹脹、便秘供給量應(yīng)參考糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

品名能量分配

g/100mnl(%)滲透壓

(mosm/l)熱卡(kcal/100ml)膳食纖維(g/100ml)特點蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物瑞素?

3.8(15)3.4(30)13.8(55)2501000消化吸收無嚴(yán)重障礙者；無膳食纖維瑞高?

7.5(20)5.8(35)17(45)3001500需高蛋白和高能量、易消化脂肪、及液體受限者宜瑞代?3.4(15)3.2(32)12(53)320901.5適于糖尿病者瑞能?5.85(18)7.2(50)10.4(32)3301301.3高脂肪、高能及低糖，含ω脂肪酸，腫瘤及免疫低下者宜優(yōu)化的EN管理方案營養(yǎng)液用蠕動泵控制持續(xù)輸注，喂養(yǎng)速度25ml/h并逐漸增加上身抬高：30°~45°，降低返流誤吸（脊髓損傷與骨盆不穩(wěn)定骨折除外）EN耐受性監(jiān)測：動態(tài)監(jiān)測胃殘余量（150-250ml）合并胃腸動力不良和耐受性差的患者，先嘗試應(yīng)用促胃腸動力藥物高返流風(fēng)險患者選擇小腸喂養(yǎng)途徑EN不能滿足營養(yǎng)需求（<需要的60%）的患者，應(yīng)添加PN腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)支持法則：維持電解質(zhì)平衡小心控制血糖水平腸動力藥空腸營養(yǎng)評估盡量減少抑制腸蠕動的藥物ICU腸外營養(yǎng)比較ASSPEN/SCCNESPENANZICS/CCCGPhilSPEN**早期EN24-48h是是是是早期補充PN48-72h否是是*是延遲PN5-7天是否否否最大化優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)*推薦**Thisarticle(10.1056/NEJMoa1102662)waspublishedonJune29,2011,atNEJM.org.比較ICU成人患者單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)供能不足時腸外營養(yǎng)啟動時機的影響Thisarticle(10.1056/NEJMoa1102662)waspublishedonJune29,2011,atNEJM.org.隨機多中心研究腸外營養(yǎng)早期啟動組（歐洲指南）VS晚期啟動組（美國與加拿大指南）2312例患者入早期啟動組48h內(nèi)2328例患者入晚期啟動組入ICU第8天兩組腸內(nèi)營養(yǎng)均于48小時內(nèi)啟動胰島素控制血糖結(jié)論：晚期啟動腸外營養(yǎng)較早起啟動患者恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少晚期啟動組住ICU時間中位數(shù)較早起啟動組短（P=0.04），無更多功能不全證據(jù)兩組90天住ICU和住院死亡率相當(dāng)晚期啟動組較早期啟動組住ICU感染率低

（22.8%vs26.2%，P=0.008），且膽汁淤積發(fā)生率低（P＜0.001）晚期啟動組2天以上機械通氣使用率較早起啟動組低（P=0.006）晚期啟動組腎臟替代天數(shù)中位數(shù)比早期啟動組減少3天，并少花費1110歐元（約1600美元）

PNorEN？Ifitworks,useitfirst

若腸道有功能，當(dāng)優(yōu)先利用之胃腸道完全喪失功能時應(yīng)用腸外營養(yǎng)胃腸道功能有限需要補充時，二者結(jié)合應(yīng)用聯(lián)合腸內(nèi)外優(yōu)化營養(yǎng)支持入ICU后患者是否需要營養(yǎng)支持？24小時內(nèi)能