住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核臨床實踐能力考核評分表

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核臨實踐能力考核評分表表所示病史采集評分表考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分基本常識檢查者自我介紹（姓名、職務(wù)或職責(zé)）55現(xiàn)病史起病情況與時間5發(fā)病誘因5發(fā)病過程和主要癥狀5伴隨癥狀和陰性鑒別癥狀5）5）5既往史10個人史煙酒史、婚育史、女性月經(jīng)史等5家族史特別是與本病相關(guān)的疾病（包含遺傳病史）5問診技巧問診有條理和重點，體現(xiàn)診斷思維5問診語言恰當(dāng)，不過度引導(dǎo)和指責(zé)患者5問診全過程有對患者境遇表示同情和鼓勵5臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表續(xù)表評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通態(tài)度和藹、表述專業(yè)5主動和患者家屬進(jìn)行初步的病情溝通10針對患者提問，能耐心提供專業(yè)建議5主動了解患者家庭經(jīng)濟(jì)支付能力和醫(yī)療保障情況5合計100考官簽字：表所示）考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分系統(tǒng)檢查一般情況及頭頸部（20分）24頭、淺表淋巴結(jié)：頸部、頜下、鎖骨上4口腔黏膜、舌體、咽部、扁桃體42淋巴結(jié)可以在檢查此）4胸部（20分）稱度4不要求肺尖和肺下界活）4至少2下左右對比4臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表續(xù)表評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分系統(tǒng)檢查4）4腹部（20分）腹部形態(tài)5腸鳴音55關(guān)注壓痛情況5神經(jīng)系統(tǒng)及四肢（20分）膝反射、布氏征、克氏征、巴氏征8下肢水腫（一定檢查雙側(cè)）4足背動脈、橈動脈搏動（一定檢查雙側(cè)）8重點查體結(jié)合病史特點，能主次分明地將系統(tǒng)查體和合理的重點部位查體相結(jié)合（5分）15針對病例特點選擇的重點查體的部位正確，并完成足夠的檢查項目（5分）具體的查體步驟能體現(xiàn)診斷思路和鑒別關(guān)鍵點（5分）整體評價， 5合計100考官簽字：臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表表所示首次病程錄評分表考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分主觀簡要病史20）對現(xiàn)病史概括簡練，重點突出10與病史采集病案的信息一致10客觀體檢記錄/10）對疾病診斷有意義的體格檢查描述正確到位、 5與疾病相關(guān)的輔助檢查結(jié)果描述正確到位、 5診斷評估與鑒別診斷（A）（35分）診斷依據(jù)概括簡介完整5診斷依據(jù)不堆砌，內(nèi)容不空洞55診斷主次排序準(zhǔn)確5鑒別診斷結(jié)合病人主要診斷展開，分析有條理10未出現(xiàn)與診斷無關(guān)的鑒別診斷5（25分）診療計劃符合基本治療原則，簡明扼要10診療計劃與相關(guān)診斷對應(yīng)10診療計劃體現(xiàn)患者病情個體化原則5總體（10分）首次病程記錄整體書寫簡潔扼要，臨床思路清晰5字跡書寫整潔5合計100考官簽字：臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表表所示病歷書寫評分表考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分入院記錄）一般項目姓名、性別、年齡、職業(yè)等2主訴簡明、扼要、完整，原則上不用診斷名稱2現(xiàn)病史8既往史等既往史、個人史、婚育史、家族史等3體格檢查意義的陰性體征無遺漏4輔助檢查與本次疾病相關(guān)的主要輔助檢查及其結(jié)果2診斷4）病歷特點歸納簡單明了、重點突出4診斷依據(jù)各項診斷均有病史、體檢、輔助檢查的支持6鑒別診斷結(jié)合病人，分析有條理，思路清晰4診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排6臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表續(xù)表評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分病程記錄）時間病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情穩(wěn)定1次/3天5內(nèi)容輔助檢查結(jié)果有記錄及分析；病歷討論記錄詳實、層次清楚、重點突出30上級醫(yī)師查房記錄主治每周215出院記錄）一般情況姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期，住院天數(shù)2入院情況簡潔明了、重點突出；入院診斷合理2診療經(jīng)過住院期間的病情變化、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過及效果表述清楚5出院情況主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果記錄清楚、完整2出院診斷完整、規(guī)范2出院醫(yī)囑全面、具體（藥物及非藥物治療、生活指導(dǎo)、復(fù)診時間）2合計100考官簽字：表所示臨床思維與決策評分表（麻醉）表所示臨床思維與決策評分表（麻醉）考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間序號評分項目標(biāo)準(zhǔn)分得分1病史特點歸納102術(shù)前準(zhǔn)備與評估153麻醉方案104麻醉前準(zhǔn)備155圍術(shù)期麻醉管理要點156專業(yè)知識提問（根據(jù)題量分配）157倫理、人文及職業(yè)素養(yǎng)提問（根據(jù)題量分配）108提煉概括和溝通表達(dá)能力10合計100考官簽字：表所示臨床思維與決策評分表（麻醉）表所示臨床思維與決策評分表（麻醉）臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表表所示）考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間序號評分項目標(biāo)準(zhǔn)分得分1病史特點歸納152診斷及依據(jù)153鑒別診斷要點154治療原則和措施155專業(yè)知識提問（根據(jù)題量分配）156倫理、人文及職業(yè)素養(yǎng)提問（根據(jù)題量分配）157提煉概括和溝通表達(dá)能力10合計100考官簽字：表所示基本技能操作評分表（心肺復(fù)蘇術(shù)）表所示基本技能操作評分表（心肺復(fù)蘇術(shù)）考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分現(xiàn)場安全是否確?，F(xiàn)場對施救者和患者均是安全的5識別心臟驟停檢查患者有無反應(yīng)（拍病人肩膀、并大聲呼喚）5判斷呼吸是否正常（無呼吸或僅是喘息）5觀察脈搏（不能在10s內(nèi)明確感到脈搏）5啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)并取得自動體外除顫器（autoexternaldefibrillator）5擺放體位患者放于硬質(zhì)地面，醫(yī)生位于患者右側(cè)5高質(zhì)量的胸外心臟按壓按壓部位為胸骨下半段即兩乳頭連線中點稍下方，不能壓于劍突位置5雙手位置交叉，上臂保持豎直，肘部不能彎曲5以100～200次/分的速率實施胸外按壓5按壓深度達(dá)到5m65每次按壓后胸壁是否充分回彈5按壓中斷時間不超過10s5人工呼吸與胸外按壓的配合30次按壓后2次人工呼吸10表所示基本技能操作評分表（心肺復(fù)蘇術(shù)）表所示基本技能操作評分表（心肺復(fù)蘇術(shù)）臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表續(xù)表評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分人工呼吸每次吹氣用1s2次吹氣時間不超過10）10人工呼吸有效，見胸部抬起，避免過度通氣5復(fù)蘇效果判斷5個循環(huán)后，檢查頸動脈博動與自主呼吸5總體評價操作過程熟練，順序正確10合計100考官簽字：表所示）考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分物品準(zhǔn)備洗手，戴帽子、口罩，簽署知情同意書；核對病人身份，評估患者狀態(tài)，判斷是否存在困難插管可能性（口述完成）5檢查燈光， 5其他：手套、吸痰器、球囊面罩、氣插導(dǎo)芯、注射器、膠布、牙墊、聽診器5續(xù)表續(xù)表評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作/口述通氣2）101010置入導(dǎo)芯超過管尖扣55），15先向?qū)Ч芮岸藲饽覂?nèi)充氣3～5mL插入食）15膠布固定氣管導(dǎo)管與牙墊5總體評價操作過程整體熟練程度10問答：插管的適應(yīng)證和禁忌證10合計100考官簽字：續(xù)表續(xù)表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表表所示）考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作判斷55操作前準(zhǔn)備連接電源打開開關(guān)、檢查連線、電極板5調(diào)至監(jiān)護(hù)位置5評估患者病情，判斷室顫類型及有無伴隨癥狀5操作過程監(jiān)測患者心電圖，再次確認(rèn)患者具有心臟除顫指征5等導(dǎo)電物質(zhì)5除顫前給予藥物，提高除顫閾值5電極板均勻涂抹導(dǎo)電糊5打開除顫器電源并設(shè)置模式5調(diào)節(jié)除顫器能量并開始充電5將2塊電極板分別置于右鎖骨下胸骨右側(cè)和心尖部5緊密接觸、壓力適當(dāng)5續(xù)表續(xù)表評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作過程再次觀察心電圖，確認(rèn)是否除顫5警示旁人離開5操作者身體離開床緣5雙手拇指同時按壓兩電極板放電按鈕5觀察心電圖，了解除顫效果，判斷是否需要再次除顫5操作后處理再次評估患者病情5電極板正確回位5總體評價整個操作過程表現(xiàn)人文關(guān)懷5操作規(guī)范熟練，在規(guī)定時間內(nèi)完成5操作后提問簡述同步和非同步電除顫的區(qū)別以及適應(yīng)證5合計110考官簽字：續(xù)表續(xù)表考官簽字：考官簽字：臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表表所示）考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作判斷55操作前準(zhǔn)備了解病人周身狀態(tài)及實驗室材料情況））麻醉ASA）62.術(shù)前訪視單和知情同意書填寫情況43.麻醉前病人信息核對5操作過程1.經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管法插管前評估5插管前準(zhǔn)備（3分）））））））25續(xù)表續(xù)表考官簽字：考官簽字：評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作過程氣管插管操作））氣管插管步驟合理:1cm））35操作后處理1.再次評估患者生命體征52.整理物品5總體評價整個操作過程表現(xiàn)人文關(guān)懷，保護(hù)患者隱私5操作規(guī)范熟練，在規(guī)定時間內(nèi)完成5操作后提問全身麻醉的方法、并發(fā)癥中任選2項提問5合計110續(xù)表續(xù)表考官簽字：考官簽字：臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表表所示）考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作判斷根據(jù)題干判斷該做何種技能操作，判斷正確得5分。判斷錯誤不得分，由考官告知其正確操作項目，考生進(jìn)行技能操作5操作前準(zhǔn)備1.52.麻醉前準(zhǔn)備急救藥品、搶救設(shè)備是否完善53.操作前病人信息核對24.完成入室后生命體征監(jiān)測3操作過程1.患者穿刺體位是否正確52.戴無菌手套方式是否正確53.穿刺用具檢查））54.穿刺部位消毒：消毒順序、范圍是否正確2.55.鋪無菌單是否正確2.56.確定穿刺點是否正確5續(xù)表續(xù)表考官簽字：考官簽字：7.穿刺點局部浸潤麻醉是否正確2.5續(xù)表續(xù)表考官簽字：考官簽字：評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作過程8.穿刺手法是否正確59.穿刺針方向是否正確2.510.針筒針頭位置是否正確2.511.判定硬膜外腔或確認(rèn)蛛網(wǎng)膜下腔的方法是否正確512.放置導(dǎo)管是否正確513.退針手法是否正確2.514.注藥前是否開放靜脈2.515.是否給予試驗量2.516.注入全量前是否測量生命體征2.517.注入全量后是否密切觀察病人循環(huán)、呼吸并記錄2.518.查麻醉平面測試方法是否正確5操作后處理1.再次評估患者生命體征52.整理物品5總體評價整個操作過程表現(xiàn)人文關(guān)懷5操作規(guī)范熟練，在規(guī)定時間內(nèi)完成5操作后提問5合計110續(xù)表續(xù)表考官簽字：考官簽字：臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表表所示）考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作判斷55操作前準(zhǔn)備1.評估患者心肺功能，必要時吸氧、監(jiān)測生命體征32.評估患者凝血功能、有無服用抗凝藥病史43.確定穿刺點周圍皮膚無破損、感染等44.超聲確認(rèn)無深靜脈血栓并了解動靜脈關(guān)系4操作過程1.擺好患者體位52.穿刺點定位是否準(zhǔn)確53.消毒范圍是否正確54.鋪無菌單是否正確55.穿刺點局部浸潤麻醉是否正確56.穿刺持針手法是否正確57.首次進(jìn)針角度和方向是否正確58.首次穿刺失敗是否調(diào)整方向，手法是否正確5續(xù)表續(xù)表評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作過程9.置入導(dǎo)絲手法是否正確510.擴皮手法是否正確511.留置導(dǎo)管深度是否正確512.留置導(dǎo)管后是否回抽、肝素沖洗，導(dǎo)管是否通暢513.固定夾放置是否正確5操作后處理1.再次評估患者生命體征52.整理物品5總體評價整個操作過程表現(xiàn)人文關(guān)懷，保護(hù)患者隱私5操作規(guī)范熟練，在規(guī)定時間內(nèi)完成5操作后提問頸內(nèi)靜脈穿刺的適應(yīng)證和并發(fā)癥是什么？5合計110考官簽字：續(xù)表續(xù)表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表表所示）考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作判斷55操作前準(zhǔn)備1.評估患者基礎(chǔ)情況，特別是動脈瘤患者32.患者出凝血狀況，有無抗凝、抗血小板治療史43.穿刺部位有無皮膚破損及感染等44.n試驗4操作過程1.放好穿刺部位手的位置，暴露手腕52.穿刺點定位53.消毒范圍正確54.鋪巾正確55.局麻正確56.穿刺針用肝素沖洗57.持針手法正確58.進(jìn)針角度和方向正確59.穿刺失敗調(diào)整正確5續(xù)表續(xù)表評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作過程10.置管手法正確511.退出導(dǎo)芯512.連接沖洗513.固定5操作后處理連接換能器正確5調(diào)零正確、換能器高度合適5總體評價整個操作過程表現(xiàn)人文關(guān)懷5操作規(guī)范熟練，在規(guī)定時間內(nèi)完成5操作后提問Allen試驗？5合計110考官簽字：續(xù)表續(xù)表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表表所示）考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作判斷55操作前準(zhǔn)備1.評估患者基本情況52.準(zhǔn)備53.根據(jù)病人情況及手術(shù)部位選擇合適的神經(jīng)阻滯靶點5操作過程1.擺放體位，和病人有效溝通、取得合作52.操作前可給予適量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物53.帶無菌手套54.消毒是否完全、鋪巾是否正確55.的鑒別56.局部麻醉5續(xù)表續(xù)表7.進(jìn)針點是否正確5續(xù)表續(xù)表評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作過程8.超聲能否很好地顯影針尖位置59.穿刺手和持超聲手能否很好協(xié)調(diào)510.注入少量局麻藥或生理鹽水后，超聲是否顯示511.放置神經(jīng)阻滯導(dǎo)管的手法512.給予適當(dāng)濃度和容積的局部麻醉藥513.超聲下可見神經(jīng)周圍局麻藥產(chǎn)生的液性暗區(qū)5操作后處理運動阻滯范圍的判斷5整理物品5總體評價整個操作過程表現(xiàn)人文關(guān)懷，保護(hù)患者隱私5操作規(guī)范熟練，在規(guī)定時間內(nèi)完成5操作后提問簡述超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯方法5合計110考官簽字：續(xù)表續(xù)表考官簽字：考官簽字：臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表表所示）考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作判斷55操作前準(zhǔn)備判斷病人情況）））10物品準(zhǔn)備5操作過程1.術(shù)前給予阿托品肌注52.以及檢查套囊）7.53.喉鏡的準(zhǔn)備，氧氣流量3～4L54.）7.55.喉鏡下雙腔管置入聲門5續(xù)表續(xù)表考官簽字：考官簽字：評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作過程6.雙腔管的轉(zhuǎn)動，退導(dǎo)芯，前進(jìn)57.聽診雙側(cè)呼吸音58.觀測單肺通氣氣道壓5雙腔管對位）））1510.固定5操作后處理重新評估患者生命體征5整理5總體評價整個操作過程表現(xiàn)人文關(guān)懷5操作規(guī)范熟練，在規(guī)定時間內(nèi)完成5操作后提問如何通過臨床征象和纖維支氣管鏡對雙腔支氣管的位置進(jìn)行定位？支氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證和禁忌證？任選一題5合計110續(xù)表續(xù)表考官簽字：考官簽字：臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表臨床實踐能力考核規(guī)程及評分表表所示）考生姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)基地考核基地考核時間評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分操作判斷55操作前準(zhǔn)備1.評估患者基本情況52.）53.2%10mL無菌注射12～160.9%生理鹽水。根5操作過程1.生命體征監(jiān)測52.