心包疾病-課件

第十一章心包疾?。╬ericarditis）山醫(yī)大二院黃淑田心包疾病心包疾病四瓣圖心包疾病心包疾病心包由臟層與壁層組成，二者之間為心包腔，呈封閉囊袋狀。心包腔內(nèi)含少量（約30ml）液體，起潤(rùn)滑作用。心包疾病心包疾病可分為：

急性心包炎（伴或不伴心包積液）慢性心包積液粘連性心包炎亞急性滲出性縮窄性心包炎

慢性縮窄性心包炎據(jù)國(guó)內(nèi)臨床資料統(tǒng)計(jì)，心包疾病占心臟疾病住院患者的1.5%~5.9%。心包疾病第一節(jié)急性心包炎指：心包臟層和壁層的急性炎癥原發(fā)或繼發(fā)于某種疾病心包疾病【病因】

感染：結(jié)核最常見(jiàn)自身免疫理化因素急性非特異性繼發(fā)于其它疾?。耗[瘤、心梗、代謝病等心包疾病【病理】

纖維蛋白性為包炎：在急性期，心包壁層和臟層上有纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞的滲出。

滲出性心包炎：常為漿液纖維蛋白性，液體量可由100ml至2L不等，多為黃而清的液體，偶可混濁不清或呈血性。急性心臟壓塞

心包疾病積液一般數(shù)周至至數(shù)月內(nèi)吸收，但可伴隨發(fā)生壁層與臟層的粘連、增厚及縮窄。液體也可在較短時(shí)間內(nèi)大量積聚引起心臟壓塞。急性心包炎時(shí)，心外膜下心肌有不同程度的炎性變化，如范圍較廣可稱為心肌心包炎。此外，炎癥也可累及縱隔、橫隔和胸膜。心包疾病【病理生理】正常時(shí)心包腔平均壓力接近于零或低于大氣壓。急性纖維蛋白性心包炎或少量積液不致引起心包內(nèi)壓力升高，故不影響血流動(dòng)力學(xué)。如液體迅速增多，使心包內(nèi)壓力急驟上升，引起急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)。心包疾病【臨床表現(xiàn)】一、纖維蛋白性心包炎（一）癥狀

心前區(qū)疼痛為主要癥狀，與呼吸運(yùn)動(dòng)、體位有關(guān)，注意與心肌梗死疼痛鑒別。心包疾?。ǘw征

心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征：心前區(qū)雙相性胸骨左緣等3、4肋間最為明顯坐位時(shí)身體前傾、深吸氣更易聽(tīng)到心包摩擦音可確診急性心包炎心包疾病二、滲出性心包炎

臨床表現(xiàn)取決于積液對(duì)心臟的壓塞程度，輕者仍能維持正常的血流動(dòng)力學(xué)，重者則出現(xiàn)循環(huán)障礙或衰竭。心包疾病（一）癥狀

呼吸困難是心包積液時(shí)最突出的癥狀嚴(yán)重時(shí)，呈端坐呼吸、呼吸淺快、面色蒼白，可以發(fā)紺。心包疾?。ǘw征心尖搏動(dòng)弱；心界向兩側(cè)增大(心尖搏動(dòng)在心臟濁音界之內(nèi))心音低而遙遠(yuǎn)；大量積液時(shí)：心包積液征（Ewart征）（在左肩胛骨下，可出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音）脈壓變小，奇脈右心衰表現(xiàn)心包疾病三、心臟壓塞

急性心臟壓塞：急性循環(huán)衰竭、休克等。亞急性或慢性心臟壓塞：體循環(huán)靜脈淤血、奇脈等。心包疾病心臟壓塞表現(xiàn)：1、頸靜脈怒張靜脈壓是著升高2、動(dòng)脈壓下降脈壓變小，伴明顯心動(dòng)過(guò)速；嚴(yán)重時(shí)心排血量降低，可發(fā)生休克。3、奇脈心包疾病

奇脈是指大量心包積液患者觸診時(shí)橈動(dòng)脈搏動(dòng)呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原的現(xiàn)象。也可通過(guò)血壓測(cè)量來(lái)診斷，即吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。奇脈也可出現(xiàn)于肺氣腫、支氣管哮喘及大量胸腔積液時(shí)，只有與大量心包積液的其他體征同時(shí)存在，奇脈對(duì)心臟壓塞的診斷才有價(jià)值。心包疾病【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、化驗(yàn)檢查取決于原發(fā)病，感染性者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血沉增快等炎癥反應(yīng)。心包疾病二、X線檢查對(duì)滲出心包炎有一定價(jià)值；可見(jiàn)：心影向兩側(cè)增大“燒瓶狀”心臟搏動(dòng)減弱或消失但肺部無(wú)明顯充血現(xiàn)象這是心包積液的有力證據(jù)，可與心力衰竭相區(qū)別。成人液體量少于250ml，兒童少于150ml時(shí)，X線難以檢出。心包疾病三、心電圖①ST段弓背向下型抬高，除aVR外②數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，持續(xù)數(shù)周—數(shù)月后T波逐漸恢復(fù)正常；③心包積液時(shí)，有QRS低電壓，電交替④常有竇性心動(dòng)過(guò)速⑤無(wú)病理性Q波，無(wú)QT間期延長(zhǎng)；心包疾病四、超聲心動(dòng)圖

對(duì)診斷心包積液簡(jiǎn)單易行，迅速可靠。M型或二維超聲心動(dòng)圖中均可見(jiàn)液性暗區(qū)以確定診斷。

確診檢查心包疾病五、心包穿刺主要指征：未明病因的滲出性心包炎心臟壓塞診斷性穿刺治療性穿刺解除心臟壓塞癥狀注射藥物六、心包活檢

有助于明確病因心包疾病【診斷和鑒別診斷】心包炎診斷病因診斷心包疾病【治療】一、急性非特異性心包炎：糖皮質(zhì)激素對(duì)癥二、結(jié)核性心包炎：抗結(jié)核三、腫瘤性心包炎：原發(fā)病、對(duì)癥四、化膿性心包炎：抗感染、心包引流心包疾病【預(yù)后】急性心包炎的預(yù)后取決于病因，也和早期診斷及正確治療有關(guān)。結(jié)核性心包炎如不積極治療常可演變?yōu)槁钥s窄性心包炎。

心包疾病第二節(jié)縮窄性心包炎(constuitivepericarditis)心包疾病縮窄性心包炎指：心臟被致密厚實(shí)的纖維化的心包所包圍，使心臟舒張時(shí)不能充分?jǐn)U展，致使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系循環(huán)障礙的病征。心包疾病【病因】繼發(fā)于急性心包炎以結(jié)核性為最常見(jiàn)，其次為化膿性或創(chuàng)傷心包炎后演變部分患者期病因不明。心包疾病【病理】

急性心包炎后，隨著積液逐漸吸收可有纖維組織增生、心包增厚粘連、壁層與臟層融合鈣化，使心臟及大血管根部受限。心包增厚可為全部的，也可僅限于心包的局部。心臟大小仍正常，偶可縮??；長(zhǎng)期縮窄，心肌可萎縮。心包病理：為透明樣變性組織，為非特異性；如有結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變，提示為結(jié)核性病因。心包疾病【病理生理】心室舒張受阻，使心搏量下降心率增快（維持心排血量）上、下腔靜脈回流受阻，出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫等。吸氣時(shí)周圍靜脈回流增多而已縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張的能力，因此靜脈壓反而增高，形成了吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張的現(xiàn)象，稱Kussmaul征。

心包疾病【臨床表現(xiàn)】心包縮窄多在急性心包炎后1年內(nèi)形成，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。常見(jiàn)癥狀為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹滿或疼痛；呼吸困難為勞力性，主要與心搏量降低有關(guān)。心包疾病體征：

頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、心率增快?？梢?jiàn)Kussmaul征。患者腹水常較皮下水腫出現(xiàn)得早且明顯，這與一般心力衰竭中所見(jiàn)者相反。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的機(jī)制：可能與心包的局部縮窄累及肝靜脈的回流以及與靜脈壓長(zhǎng)期持續(xù)升高有關(guān)。

心包疾病心臟體檢：心尖搏動(dòng)不明顯心濁音界不增大心音減低，通常無(wú)雜音，可聞心包叩擊音一般為竇律，可有房顫脈搏細(xì)弱無(wú)力，動(dòng)脈收縮壓降低，脈壓變小。（系一額外心音，發(fā)生在第二心音后0.90~0.12秒，呈拍擊性質(zhì)，系舒張期充盈血流因心包的縮窄而突然受阻并引起心室壁的振動(dòng)所致）。心包疾病【實(shí)驗(yàn)室檢查】

X線：心影大小正常，左右心緣變直，主動(dòng)脈弓變小或難以辨認(rèn)；上腔腔脈常擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)心包鈣化。心電圖：QRS低電壓、T波低平或倒置。UCG：對(duì)縮窄性心包炎的診斷價(jià)值較低?？梢?jiàn)心包增厚、室壁活動(dòng)減弱、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)等，但均非特異而恒定的征象。心包疾病

【診斷】

典型縮窄性心包炎根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷并不困難。臨床上常需與肝硬化、充血性心力衰竭及結(jié)核性腹膜炎相鑒別。

限制型心肌病的臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)改變與本病很相似，兩者鑒別可能十分困難，必要時(shí)需進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢來(lái)診斷。心包疾病【治療】早期施行心包切除術(shù)以避免發(fā)展到心源性惡液質(zhì)、嚴(yán)重肝功能不全、心肌萎縮等。通常在心包感染被控制、結(jié)核活動(dòng)已靜止即應(yīng)手術(shù)，并在術(shù)后繼續(xù)用藥1年。心包疾病總結(jié)一、冠心病、心絞痛、心肌梗死二、瓣膜病（二尖瓣、主A瓣）三、心肌?。〝U(kuò)心病、肥厚心肌病、心肌炎）四、心包病概念、診斷、并發(fā)癥和治療原則心包疾病一、冠心病、心絞痛、心肌梗死

心絞痛冠脈狹窄斑塊痙攣

ECG冠造藥物介入CABG二級(jí)預(yù)防心包疾病心肌梗死斑塊破裂血栓痙攣胸痛ECG動(dòng)態(tài)演變心肌酶學(xué)急診CAG藥物再灌注：溶栓、PCI介入、CABG二級(jí)預(yù)防心包疾病二、瓣膜病（二尖瓣、主A瓣）

瓣膜病狹窄關(guān)閉不全并存/多個(gè)瓣膜聽(tīng)診UCG藥物：并發(fā)癥介入手術(shù)病理生理并發(fā)癥心包疾病三、心肌?。〝U(kuò)心病、肥厚心肌病、心肌炎）

擴(kuò)心病心臟擴(kuò)大心力衰竭或/及心律失常臨床癥狀UCG排外性診斷藥物（ACEI、BB）起搏器心臟移植不明原因心肌病變心包疾病四、心包病心包炎干性心包積液胸痛呼吸困難右心衰心包摩擦音穿刺/活檢UCG病因??！病因心包穿刺手術(shù)心包縮窄心包疾病謝謝懇請(qǐng)指導(dǎo)心包疾病奇脈形成機(jī)制：①吸氣時(shí)右心室充盈增加，使室間隔向左心室移位，使左心室充盈受限；②吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓降低，血液較易流入順應(yīng)性較大的肺靜脈及左心房，減少了左心室充盈；③右心室充盈增加，心包內(nèi)壓升高，使左心室充盈進(jìn)一步減少。以上最終使吸氣時(shí)心搏量減少，出現(xiàn)奇脈。

心包疾病【主要病因類型】一、急性非特異性心包炎

屬漿液纖維蛋白性心包炎病因不明，可能與病毒感染或過(guò)敏、自身免疫反應(yīng)有關(guān)，以男性、青壯年多見(jiàn)發(fā)病前數(shù)周常有上呼吸道感染史，起病急驟心包疾病臨床特征為：劇烈胸痛、發(fā)熱約70%病例聽(tīng)診有心包摩擦音有心包積液但很少發(fā)生嚴(yán)重心臟壓塞心包疾病化驗(yàn)：白細(xì)胞總數(shù)增加，血沉增快X線：50%~90%有心影增大心電圖：早期可見(jiàn)ST段抬高如心包下心肌受累明顯，可形成急性心包心肌炎。心包疾病治療及預(yù)后本病能自行痊愈，但可以多次反復(fù)發(fā)作。無(wú)特異性治療方法，以對(duì)癥治療為主，如臥床休息、鎮(zhèn)痛藥等；糖皮質(zhì)激素能有效控制癥狀。心包疾病二、結(jié)核性心包炎

由縱隔或肺、胸膜結(jié)核病變直接蔓延而來(lái)，也可由淋巴管傳播到心包。臨床表現(xiàn)除結(jié)核病的全身反應(yīng)外，可有心包及心臟受壓的癥狀。

心包疾病

長(zhǎng)期發(fā)熱、疲乏、體重減輕及心包積液體征等但心前區(qū)疼痛及心包摩擦音少見(jiàn)心包積液為中等或大量，呈漿液纖維蛋白性或血性。早期診斷和及時(shí)抗結(jié)核治療對(duì)防止轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎甚為重要糖皮質(zhì)激素對(duì)積液的吸收與病情的改善有一定的作用。心包疾病三、腫瘤性心包炎

心包原發(fā)性腫瘤主要是間皮瘤，較少見(jiàn)。轉(zhuǎn)移性腫瘤較多見(jiàn)，常源于支氣管或乳腺的惡性腫瘤，其次，淋巴瘤和白血病也可侵犯心包。

心包疾病臨床表現(xiàn)：

除原發(fā)疾病外可有心包摩擦音、積液等；積液多為血性通常無(wú)明顯胸痛心包積液中尋找腫瘤細(xì)胞可明確診斷

治療：

除原發(fā)病外，心包穿刺或心包內(nèi)注射抗腫瘤藥物等。心包疾病四、心臟損傷后綜合征

系某些心臟損傷后所出現(xiàn)的綜合征，如心臟手術(shù)、心肌梗死、心臟創(chuàng)傷后等。臨床表現(xiàn)：包括發(fā)熱、心前區(qū)疼痛、干咳、肌肉關(guān)節(jié)痛及白細(xì)胞增高、血沉加速等。心包炎可以是纖維蛋白性，也可為滲出性；積液常為漿液血性，可發(fā)展為心臟壓塞。

心包疾病癥狀一般在心臟損傷后2周或數(shù)月出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)作。本病有自限性，一般只需休息及對(duì)癥治療；糖皮質(zhì)激素對(duì)消除癥狀甚為有效；如有心臟壓塞，可行心包穿刺抽液。本綜合征發(fā)病機(jī)制可能是心臟損傷后的自身免疫性過(guò)程，抗原來(lái)自受