尿崩癥教學(xué)講解課件

尿崩癥尿崩癥PPTppt課件煩渴、多飲、多尿：不只是糖尿病?患者，女，52歲。主訴：口干、多飲、多尿五年，加重一月，嗜睡四小時現(xiàn)病史：患者五年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，體重下降，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體數(shù)值不詳），經(jīng)OGTT診斷為“2型糖尿病”，予門冬胰島素30及口服二甲雙胍片至今，目前胰島素用量早20u晚15u，二甲雙胍片每次0.5g，每日3次，平素血糖未檢測。一月前患者飲食控制不佳，經(jīng)常進食甜食、飲料等，用藥不規(guī)律，口干、多飲、多尿癥狀逐漸加重，每日飲水2000～3000mL、尿量2000～3000mL，無多食、無易饑，未引起重視。兩天前患者出現(xiàn)食欲不振，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，約500mL。伴右下腹疼痛，無發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢測靜脈血糖值18.4mmol/L，血鈉146mmol/L↑，二氧化碳結(jié)合力降低（具體數(shù)值不詳），尿酮體（+++）。診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”，給予靜脈胰島素持續(xù)靜滴、補液對癥治療，四小時前患者出現(xiàn)嗜睡，測血壓60/30mmHg，立即快速靜脈滴注膠體、多巴胺，至轉(zhuǎn)來我院前靜脈補充液體4000mL，意識逐漸好轉(zhuǎn)，目前癥狀煩渴、多飲、多尿，無惡心嘔吐，右下腹間斷隱痛。尿崩癥PPTppt課件煩渴、多飲、多尿：不只是糖尿病?既往史：無特殊病史。家族史：其弟弟患2型糖尿病。體格檢查：體溫35.8℃，脈搏110次/min，呼吸24次/min，血壓105/63mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識模糊，言語欠流利，煩躁，平臥位，查體合作。全身皮膚、黏膜干燥，彈性差，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率130次/min，律齊，腹部平坦，全腹無壓痛，肝脾未及，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：尿常規(guī)示酮體（++），尿糖（++++），尿比重1.005↓；血生化示血糖15.6mmol/L↑，血鈉147mmol/L↑，血氯115mmol/L↑，血鉀4.26mmol/L,(有效血漿滲透壓318.12mOsm/kg·H2O)；腎功能檢查示尿素氮23.3mmol/L↑，肌酐111μmol/L↑，二氧化碳結(jié)合率6.4mmol/L↓；血氣分析pH6.9↓；血常規(guī)示白細(xì)胞15.8×109/L↑，血紅蛋白173g/L↑，中性粒細(xì)胞12.6×109/L↑；心電圖示竇性心動過速。初步診斷：1、2型糖尿病2、糖尿病酮癥酸中毒3、高鈉血癥查因尿崩癥PPTppt課件

高鈉血癥？

濃縮性：失水（尿崩癥?）潴鈉性：腎排鈉減少、鈉攝入過多（原發(fā)性醛固酮增多癥?皮質(zhì)醇增多癥?）特發(fā)性：AVP釋放的滲透壓閾值提高，體液明顯高滲時才釋放AVP

尿崩癥PPTppt課件定義

尿崩癥

指精氨酸加壓素(argininevasopressin,AVP,又稱抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管重吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿為特征的一組綜合征。尿崩癥PPTppt課件基本概念

正常人尿量：1000-1500ml/d多尿：>2500ml/d尿PH值：弱酸性尿比重：1.015-1.025尿滲透壓：600-800mOsm/(kg·H2O)血漿滲透壓：290-310mOsm/(kg·H2O)晝尿：夜尿=3～4:1血漿AVP:2.3～7.4pmol/L尿崩癥PPTppt課件AVP的結(jié)構(gòu)、合成與作用下丘腦視上核，室旁核AVP前體分子（信號肽、AVP序列、神經(jīng)垂體素轉(zhuǎn)運蛋白II（NPII）、殘基多肽（39a）AVP-NPII分泌顆粒纖維束通路垂體后葉儲存降低血漿滲透壓血漿容量、血滲透壓感受器釋放入血水分重吸收

腎臟遠(yuǎn)曲小管、集合管水孔蛋白2表達

AVP受體（G蛋白偶聯(lián)受體，加壓素/催產(chǎn)素受體家族）腺苷環(huán)化酶激活cAMP增多激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化尿崩癥PPTppt課件ADH釋放的控制調(diào)節(jié)

滲透壓調(diào)節(jié)：下丘腦視上核細(xì)胞及附近的滲透壓感受器血滲壓在280～284mOsm/kg·H2O時，AVP分泌血容量及血壓調(diào)節(jié)：左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器頸動脈和主動脈處有壓力感受器尿崩癥PPTppt課件ADH釋放的控制調(diào)節(jié)

神經(jīng)調(diào)節(jié)：組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放從臥位變?yōu)榱⑽?，AVP水平上升2倍口渴糖皮質(zhì)激素：提高AVP釋放的滲透閾值尿崩癥PPTppt課件尿崩癥PPTppt課件病因分類下丘腦-神經(jīng)垂體分泌AVP不足：中樞性腎臟對AVP反應(yīng)缺陷：腎性

－臨床綜合征

主要表現(xiàn)：多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲透壓尿尿崩癥PPTppt課件發(fā)病機制

中樞性尿崩癥腎性尿崩癥妊娠期尿崩癥尿崩癥PPTppt課件中樞性尿崩癥

血漿滲透壓感受器敏感性受損下丘腦視上核、室旁核合成AVP-NPII或異常軸突通路或垂體后葉受損

(1)原發(fā)性：1/3～1/2，神經(jīng)元數(shù)目減少，AVP合成酶缺陷，神經(jīng)垂體縮小(2)繼發(fā)性：外傷或手術(shù)后、鞍區(qū)腫瘤、感染、浸潤性疾病、自身免疫性疾病(3)遺傳性：滲透壓感受器缺陷20號染色體上編碼AVP-NPII基因突變，wolfrarn綜合征（尿崩癥、1型糖尿病、視神經(jīng)萎縮和耳聾）尿崩癥PPTppt課件腎性尿崩癥

腎臟對AVP反應(yīng)的各環(huán)節(jié)損害

(1)遺傳性：X-連鎖隱性遺傳：編碼腎AVP受體基因突變（90%）常染色體隱性遺傳：編碼水孔蛋白2基因突變（10%）(2)繼發(fā)性：腎小管功能損害，慢性腎盂腎炎，代謝紊亂（低鉀血癥、高鈣血癥），

藥物尿崩癥PPTppt課件妊娠期尿崩癥

妊娠中期開始，分娩后終止可能原因：

（1）基礎(chǔ)血漿滲透壓降低，口渴閾值下降（2）腎小球濾過率增加（3）腎小管對AVP敏感性降低（4）前列腺素，孕酮，甲狀腺激素，拮抗AVP作用（5）腺垂體充血腫大，局部壓迫（6）胎盤產(chǎn)生AVP酶，AVP降解滅活加速尿崩癥PPTppt課件臨床表現(xiàn)一、低滲性多尿多尿和失水：尿量2.5-20L/d（有報道達40L/d者）尿比重1.001-1.005起病緩慢或驟然，煩渴、多飲（喜冷飲）飲水和排水大致相等，體力下降可正常生活、學(xué)習(xí)和和工作

部分患者：失水、皮膚干燥、心悸、汗液和唾液減少，便秘、乏力、頭痛、頭暈、

失眠、焦慮、煩躁、記憶力減退，消瘦、電解質(zhì)紊亂等尿崩癥PPTppt課件臨床表現(xiàn)嬰幼兒的特殊表現(xiàn)

多飲、多尿（出生即有，尿布更換頻繁，如未及時發(fā)

現(xiàn)，多因嚴(yán)重失水、高鈉血癥、高滲性昏迷而夭折）智力遲鈍尿崩癥PPTppt課件臨床表現(xiàn)二、原發(fā)病的表現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀顱腦外傷或手術(shù)繼發(fā)性腎性尿崩癥尿崩癥PPTppt課件輔助檢查尿量：血和尿滲透壓：血滲透壓正?；蛏愿?，尿滲透壓50-200mOsm/kgH2O高滲鹽水試驗：清晨排空膀胱，15分鐘內(nèi)飲入1%氯化鈉溶液1000ml，記錄2小時尿量，尿崩癥者>650ml，尿比重<1.012，支持診斷。尿崩癥PPTppt課件輔助檢查禁水-加壓素試驗：原理：尿崩癥PPTppt課件輔助檢查方法：禁水前測體重、血壓、脈率、尿比重、尿和血漿滲透壓10PM開始禁水，第二天8AM開始。每2小時測上述指標(biāo)（血漿滲透壓除外），持續(xù)8-12小時，若出現(xiàn)以下五項結(jié)束禁水試驗的指標(biāo)：

（1）體重減少>3%～5%

（2）BP下降>20mmHg以上（3）體位性低血壓（4）連續(xù)2次尿滲壓上升<30mOsm/kg·H2O（平臺期）

（5）連續(xù)2次尿量和尿比重變化不大

尿崩癥PPTppt課件輔助檢查

則顯示內(nèi)源性AVP分泌已達最大值(均值)，此時測定血漿滲透壓，然后皮下注射水劑加壓素5u，2小時后留尿，重測上述指標(biāo)（含血漿滲透壓）尿崩癥PPTppt課件輔助檢查結(jié)果：正常人禁水后:尿量，尿液濃縮,尿比重>1.020，尿滲壓>800mOsm/kgH2O

尿滲壓>血滲壓

體重、血壓、脈率、血漿滲透壓（-）

尿崩癥PPTppt課件輔助檢查尿崩癥患者禁水后:體重，血壓，脈率，血漿滲透壓>800mOsm/kgH2O

尿滲壓<血滲壓尿量、尿比重、尿滲透壓（-）反應(yīng)遲鈍，煩躁不安

尿崩癥PPTppt課件輔助檢查部分尿崩癥患者禁水后:可以>1.015，但是<1.020

尿滲壓<800mOsm/kg·H2O尿滲壓>血滲壓尿崩癥PPTppt課件輔助檢查尿崩癥PPTppt課件輔助檢查血漿AVP測定：中樞性：低于正常。腎性：可測出或偏高，高滲狀態(tài)時AVP

尿液不能濃縮精神性多飲：偏低或正常，高滲狀態(tài)時尿滲透壓與血漿AVP成比例升高。尿崩癥PPTppt課件輔助檢查

影像學(xué)檢查蝶鞍X光檢查：擴大，鞍上占位垂體CT或MRI（診斷價值更高）：垂體容積小，垂體柄增粗、中斷，垂體后葉高信號消失（中樞性尿崩特征改變）

尿崩癥PPTppt課件輔助檢查其他檢查：血電解質(zhì)，腎功能，甲狀腺激素、皮質(zhì)醇、性激素眼底檢查

尿崩癥PPTppt課件診斷流程

尿崩癥PPTppt課件治療一般治療中樞性尿崩癥的治療腎性尿崩癥的治療

尿崩癥PPTppt課件一般治療低鹽飲食，限制咖啡、茶類或高滲飲料口渴時飲用淡水，少量多飲

尿崩癥PPTppt課件中樞性尿崩癥的治療AVP制劑（激素替代治療）（1）1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素（DDAVP)，增加抗利尿作用，

縮血管作用只有AVP的1/400，抗利尿與升壓作用之比4000作用時間達12～24小時，是目前最理想的抗利尿劑。

鼻腔吸入（10～20μg/次，2次/日）肌肉注射（1～4μg/次，1-2次/日）口服（商品名彌凝，0.1-0.4mg/次，3次/日）

尿崩癥PPTppt課件中樞性尿崩癥的治療

（2）長效尿崩停:（鞣酸加壓素油劑）肌注，5U/ml，0.1~0.2ml

開始,使用量以尿量<2500ml為宜（3）垂體后葉素水劑:皮下注射，5~10U,bid/tid，手術(shù)時使用（4）其他激素替代治療：垂體后葉素噴霧劑、粉劑尿崩停、尿崩靈、抗利尿素紙片等。尿崩癥PPTppt課件中樞性尿崩癥的治療非激素類替代治療

（1）氫氯噻嗪:利尿與抗利尿作用。25-50mg/次，tid，利鈉>利水，血容量減少刺激AVP釋放，使腎小球濾過率降低,

增加近曲小管水分吸收,進入遠(yuǎn)曲小管原尿減少。（2）氯磺丙脲：0.125～0.25g/次，qd/bid，刺激下丘腦釋放

AVP，加強腎遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞AVP受體作用。（3）氯貝丁酯（安妥明）：0.5-0.75g/次，tid，刺激下丘腦釋放AVP,延緩AVP的降解。

尿崩癥PPTppt課件中樞性尿崩癥的治療

（4）卡馬西平：0.1g,tid，

機制與氯磺丙脲相似（5）吲噠帕胺：2.5-5mgbid/tid，機制與氫氯噻嗪相似

尿崩癥PPTppt課件腎性尿崩癥的治療繼發(fā)性腎性尿崩癥：停藥，糾正代謝紊亂遺傳性腎性尿崩癥：限制鈉鹽攝入，氫氯噻嗪等尿崩癥PPTppt課件繼續(xù)病例分析第一天，繼續(xù)大劑量補液，小劑量胰島素降糖治療，4h內(nèi)共補充液體3000mL，尿量2800mL，后患者意識清楚。進一步輔助檢查：血糖11.0mmol/L，血鉀3.96mmol/L，尿常規(guī)酮體（－），二氧化碳結(jié)合率8.3mmol/L，血氣分析pH7.1，尿素氮、血肌酐均有所下降，血鈉持續(xù)明顯升高，由入院時147mmol/L上升至158mmol/L。尿量增多，尿比重下降，單純用酮癥酸中毒、脫水不能解釋，并存尿崩癥？尿崩