重度顱腦外傷ICU醫(yī)生能做些什么

重度顱腦外傷ICU醫(yī)生能做些什么第1頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特重度顱腦外傷的定義按照格拉斯哥昏迷評(píng)分，其中13-15分為輕度；9-12分為中度；3-8分為重度。缺點(diǎn)：如果患者接受鎮(zhèn)靜或者肌松治療甚至氣管插管均會(huì)導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤根據(jù)昏迷或者意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間分類(lèi)，精神狀態(tài)改變或者意識(shí)喪失小于30分鐘定義為輕度，30分鐘至6小時(shí)為中度；超過(guò)6小時(shí)為重度

第2頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)致腦外傷患者死亡的原因直接損傷，包括加速傷、加速減速傷以及旋轉(zhuǎn)性加速減速傷。非臨床醫(yī)生能控制這點(diǎn)應(yīng)該成為早期重癥病房治療關(guān)注的焦點(diǎn)繼發(fā)性損傷，包括神經(jīng)遞質(zhì)毒性、缺氧、低血壓、缺血及癲癇發(fā)作以及發(fā)熱和高顱壓。第三類(lèi)損傷，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、脫水劑相關(guān)性腎損傷等。第3頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦外傷（腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性索損傷）細(xì)胞毒性介質(zhì)釋放低血壓、休克顱內(nèi)容物增多腦灌注壓降低血腦屏障破壞顱內(nèi)壓升高腦疝腦損害腦有效血流量降低腦水腫腦缺血缺氧第4頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特重度顱腦外傷組織低灌注的比例我們對(duì)119例術(shù)后立即轉(zhuǎn)入我科的患者研究發(fā)現(xiàn)，乳酸水平大于2mmol/l的例數(shù)為78例，比例達(dá)65.5%國(guó)外一項(xiàng)對(duì)132例特重度顱腦外傷患者的研究也顯示入院時(shí)低灌注發(fā)生比例在50%以上中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(9):838-842JTrauma.2010Dec;69(6):1410-4.第5頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于容量問(wèn)題的思考既然低血壓、休克為繼發(fā)性損傷發(fā)生的核心環(huán)節(jié)，那么早期是否應(yīng)該給與充分的液體治療，然而大量液體治療有沒(méi)有導(dǎo)致腦水腫發(fā)生的可能？如果液體治療有發(fā)生腦水腫的可能，血管活性藥物是否是需要的？第6頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期容量平衡與難治性顱高壓NeurocritCare(2010)13:47–56發(fā)生難治性顱高壓組患者與未發(fā)生組患者再發(fā)病十天內(nèi)液體入量未見(jiàn)明顯差異，平均每日液體正平衡均在500毫升左右第7頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期容量平衡與難治性顱高壓的關(guān)系NeurocritCare(2010)13:47–56按照液體正平衡多少將患者分為三組，三組患者之間發(fā)生難治性顱高壓的比例均無(wú)顯著性差異，但要注意的是發(fā)病后第四天各組發(fā)生顱高壓的比例均明顯升高第8頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CritCareMed.2002Apr;30(4):739-45.大樣本分析顯示，發(fā)病后96小時(shí)內(nèi)液體負(fù)平衡達(dá)到-594毫升組患者及大于4859毫升組患者死亡率均顯著高于-594毫升至4859組。多變量回歸分析顯示，早期液體負(fù)平衡是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第9頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一直應(yīng)該維持液體正平衡嗎？NeurocritCare(2010)13:47–56第四天開(kāi)始出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，按照腦外傷腦水腫發(fā)病高峰期特點(diǎn)，建議第四天開(kāi)始保持液體平衡，甚至負(fù)平衡。第10頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體應(yīng)該以何種速度輸注呢？ResuscitationandEmergencyMedicine2014,22:46動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，每小時(shí)彈丸形式注射生理鹽水誘導(dǎo)的顱內(nèi)壓升高要顯著高于勻速持續(xù)泵入，黑為彈丸式注射。第11頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月彈丸式注射對(duì)腦細(xì)胞氧合的影響ResuscitationandEmergencyMedicine2014,22:46彈丸式注射腦細(xì)胞氧合顯著低于勻速注射第12頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月彈丸式注射對(duì)腦腫脹的影響ResuscitationandEmergencyMedicine2014,22:46不論是血漿（右圖）還是生理鹽水（左圖），彈丸式注射均會(huì)顯著導(dǎo)致腦腫脹第13頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月采用何種液體復(fù)蘇是安全的？美國(guó)FDA2013年對(duì)羥乙基淀粉類(lèi)藥物提出黑框警告——對(duì)于凝血指標(biāo)異常、腎功能受損等患者禁止使用第14頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月采用何種液體復(fù)蘇是安全的2013年6月14日，歐洲食品藥品安全局直接要求羥乙基淀粉退市第15頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)該用白蛋白脫水嗎？SAFE試驗(yàn)比較白蛋白與生理鹽水復(fù)蘇的效果，對(duì)腦外傷患者的亞組分析發(fā)現(xiàn)，輸注白蛋白增加了各個(gè)階段的死亡率，包括入院28天、6個(gè)月、12個(gè)月，甚至24個(gè)月后的死亡率。第16頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月白蛋白應(yīng)該維持在多少？第17頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦外傷局部組織因子釋放增加激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致缺血性損傷血小板聚集與激活血小板過(guò)度消耗凝血功能降低出血性損傷發(fā)生休克及低灌注抑制FVa+-FVIIIa活性創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)腦外傷后凝血功能紊亂發(fā)生機(jī)制第18頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凝血功能紊亂發(fā)生率與預(yù)后的關(guān)系Meta分析顯示，30%以上重度腦外傷患者入院24小時(shí)會(huì)發(fā)生凝血功能紊亂，而發(fā)生凝血功能紊亂患者的死亡率增加9倍第19頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血紅蛋白維持在多少是合適的？第20頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輸注紅細(xì)胞與血漿的最佳比例是多少？CriticalCare2011,15:R68伴有嚴(yán)重腦外傷患者輸注血漿與紅細(xì)胞比例大于1：2情況下能明顯改善預(yù)后。第21頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體復(fù)蘇的血壓終點(diǎn)是多少呢？第22頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦外傷后腦灌注壓與腦血流的關(guān)系A(chǔ)nnNYAcadSci.2014Jul21第23頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為了提高灌注壓而提升血壓是合適的嗎？PA=顱內(nèi)動(dòng)脈靜水壓;PC=顱內(nèi)毛細(xì)血管靜水壓;PV1=顱內(nèi)大血管靜水壓;Ptissue=腦組織壓力;PV2=顱外大血管靜水壓;Ra=前毛細(xì)血管阻力;Rv=靜脈回流阻力;Rout=靜脈流出道阻力.第24頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血壓增高的結(jié)果血壓的增高必然伴隨動(dòng)脈端毛細(xì)血管靜水壓的增高，近而導(dǎo)致腦血流量的增高，水滲出增加加重腦水腫。血壓到底維持在多少是合適的呢？如果低血壓持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)可以使用血管活性藥物嗎？第25頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院時(shí)血壓對(duì)預(yù)后的影響Injury,Int.J.CareInjured45(2014)612–617第26頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后血壓的最佳值—允許的收縮壓低值Injury.2012Nov;43(11):1833-7回顧性分析顯示15-49歲術(shù)后患者的低血壓限值為110mmHg，而50-69為100毫米汞柱，大于70歲為110mmHg。第27頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后血壓的最佳值—收縮壓高值上限JTraumaAcuteCareSurg.2014Oct;77(4):592-8.第28頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如果液體復(fù)蘇效果不佳使用何種血管活性藥物？Meta分析顯示去甲腎上腺素可能是比較理想的藥物，理由是能改善氧代謝，但不增加腦細(xì)胞代謝第29頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如果血壓過(guò)高使用何種藥物？NeurocritCare(2014)20:514–523一項(xiàng)包含了4782例患者的meta分析顯示，對(duì)于高血壓患者而言，倍他受體阻斷劑能顯著改善患者預(yù)后。第30頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)嚴(yán)重低血壓是繼發(fā)性損傷的危險(xiǎn)因素提升血壓的方法是早期充分的液體復(fù)蘇復(fù)蘇的目標(biāo)根據(jù)年齡不同有不同的目標(biāo)值，但收縮壓不宜超過(guò)140mmHg。如果血紅蛋白低于9g/L給與輸注紅細(xì)胞，如果凝血指標(biāo)延長(zhǎng)3秒以上給與輸注新鮮冰凍血漿，糾正凝血指標(biāo)至正常。第31頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)如果白蛋白低于29g/L，給與輸注如果復(fù)蘇效果不佳，可給與血管活性藥物，建議選擇去甲腎上腺素β受體阻斷劑在控制血壓方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)第32頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血糖因?yàn)槠咸烟鞘悄X組織的唯一能量來(lái)源，故嚴(yán)格控制血糖有可能導(dǎo)致腦組織低血糖發(fā)生同時(shí)血糖升高有可能提高血漿滲透壓，從而有減輕腦水腫的可能，但血糖又是一種炎癥介質(zhì)，過(guò)高與多種并發(fā)癥相關(guān)第33頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦組織與血液糖比例對(duì)預(yù)后的影響NeurocritCare(2013)19:311–319第34頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同血糖控制策略對(duì)腦代謝的影響該研究目的是比較嚴(yán)格控制與寬松控制血糖對(duì)腦代謝的影響，研究方法是將患者分為嚴(yán)格組，其血糖范圍80-110mg/dl(4.3-5.9mmol/l),寬松控制組的血糖的范圍為120-150mg/dl（6.4-8.0mmol/l)，然后用pet掃描腦組織對(duì)糖的攝取.第35頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PET掃描結(jié)果CritCareMed2012;40:1923–1929結(jié)果顯示，嚴(yán)格控制組患者腦組織對(duì)糖的攝取明顯增加,所以作者得出嚴(yán)格控制血糖增加了腦組織對(duì)糖代謝的攝取，并且增加了腦代謝紊亂發(fā)生的幾率，從而作者建議適當(dāng)?shù)妮斪⑻撬怯幸娴?。?6頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血糖水平在時(shí)間上對(duì)預(yù)后的影響B(tài)rainRes.2013Oct16;1535:124-36.第37頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)血糖水平不宜低于4mmol/L，同時(shí)不宜高于11mmol/L發(fā)病第一周宜將血漿調(diào)整至7mmol/L，而第二周開(kāi)始調(diào)整至5mmol/L左右第38頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二氧化碳及氧分壓?jiǎn)栴}第39頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二氧化碳分壓對(duì)預(yù)后的影響JNeurotrauma.2010Jul;27(7):1233-41第40頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)維持氧分壓在90mmHg左右維持二氧化碳分壓在35-45mmHg，如果出現(xiàn)難治性高顱壓，可短時(shí)間將二氧化碳分壓調(diào)整至32mmHg以下如果出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫或者合并肺挫傷可低水平使用PEEP第41頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血鈉水平與顱高壓發(fā)生率的關(guān)系CriticalCare2012,16:R193不同血鈉水平下，隨天數(shù)改變時(shí)各組發(fā)生顱高壓的例數(shù)，表中可見(jiàn)，在發(fā)病5天中，145-155組發(fā)生顱高壓的患者比例最低。那么維持將血鈉水平維持在155左右是合適的嗎？第42頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血鈉上限是多少？Injury.2013Sep;44(9):1213-8Meta分析顯示血鈉升高至150以上提示預(yù)后不良，死亡率增加第43頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)維持血鈉水平在145-150mmol/L之間如果顱高壓大于20mmHg，可短時(shí)間將血鈉調(diào)整至160mmol/L第44頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重腦外傷（GCS≤8分盡早開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)治療（發(fā)病前3天）1測(cè)量ICP3機(jī)械通氣

維持ICP<20mmHg4維持血鈉在145-150mmol/L

維持CCP>50mmHg5維持血糖在6-8mmol/L2維持理想血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)6充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛7頭部低溫（32-34℃）8早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（15-20Kcal/kg/24h）ICP>20mmHg在充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況下，并維持充分有效血容量情