重癥肺炎診治體會(huì)例

重癥肺炎診治體會(huì)例第1頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者于入院前5天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高39℃，無(wú)咳嗽、咳痰。于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療（具體不詳）入院前2天出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，黃色粘痰。入院當(dāng)天輸液過(guò)程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，轉(zhuǎn)至縣醫(yī)院，血?dú)馐?型呼吸衰竭，氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣后轉(zhuǎn)入我院，收入我科現(xiàn)病史患者男性，26歲，2016年9月22日入院主訴：發(fā)熱5天，咳、痰2天，喘憋1天，既往體健第2頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查T(mén)37℃P96次/分R38次/分BP156/63mmHg神志清楚，紫紺，口中氣管插管，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。PH7.26，PaCO244mmHg，PaO233mmHg，HCO3-19.7mmol/L,BE-7.4mmol/L,SO253%(FiO2100%)生命體征查體血?dú)夥治龅?頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外院化驗(yàn)檢查（9月22日）血常規(guī)WBC4.75×109/L,HGB131g/l,PLT138×109/L,N82%CRP193.9mg/L生化Na139mmol/l,K3.58mmol/l,Cr142umol/l,AST178IU/L，CK437IU/LDICPT14.7S，KPTT50.7S，INR1.28，D-二聚體8.16mg/L胸CT雙肺大片滲出、實(shí)變第4頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胸CT(9月22日)雙肺大片斑片、滲出、實(shí)變影，重力依賴(lài)區(qū)為著第5頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月初步診斷重癥肺炎1呼吸衰竭(重度ARDS)2腎功能不全3肝功能不全4PaO2/FiO233mmHgAPACHEⅡ評(píng)分：17分，死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)39.36%第6頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案肺炎抗菌藥物的使用ARDS改善氧合臟器肝、腎、心臟、凝血等功能的維護(hù)第7頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染的決定因素宿主致病菌藥物抗菌藥宿主致病菌體健，無(wú)禽類(lèi)、疫區(qū)等接觸史需除外HIV、血液病、免疫病、腫瘤等疾病除外禽流感等傳染性疾病第8頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺炎支原體和肺炎鏈球菌是重要致病菌。其他包括：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌.流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸機(jī)合胞病毒。第9頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月可能的致病菌病例特點(diǎn)病毒★★★★細(xì)菌（陽(yáng)性菌、陰性菌、軍團(tuán)菌）★★★支原體、衣原體★★★真菌（曲霉菌、卡式肺孢子蟲(chóng)）★★急性起病進(jìn)展迅速早期無(wú)痰肺部無(wú)啰音白細(xì)胞不高胸CT大片滲出、實(shí)變致病菌第10頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染的決定因素宿主致病菌藥物抗菌藥宿主致病菌第11頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的選擇基礎(chǔ)疾病不明01呼吸衰竭嚴(yán)重02出現(xiàn)臟器損害03重拳猛擊全面覆蓋第12頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的選擇早期、廣譜、聯(lián)合、強(qiáng)效、足量陽(yáng)性球菌陰性桿菌支原體軍團(tuán)菌等流感病毒巨細(xì)胞病毒真菌卡肺替加環(huán)素奧司他韋更昔洛韋卡泊芬凈第13頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案肺炎抗菌藥物的使用ARDS改善氧合臟器肝、腎、心臟、凝血等功能的維護(hù)第14頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARDS治療策略第15頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARDS的發(fā)病機(jī)制參與反應(yīng)的細(xì)胞——中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞參與反應(yīng)的介質(zhì)——氧自由基蛋白溶解酶花生四烯酸代謝物補(bǔ)體系統(tǒng)凝血和纖溶系統(tǒng)PAFTNFIL......ARDS發(fā)病的炎癥機(jī)制NEnglJMed2000;342:1334–1349.第16頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月烏司他丁的抗炎作用第17頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月烏司他丁的抗炎作用第18頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案尋找證據(jù)（血、痰培養(yǎng)、抗體等）替加環(huán)素+卡泊芬凈+更昔洛韋+奧司他韋機(jī)械通氣限制性的液體管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、臟器功能的維護(hù)烏司他丁20萬(wàn)IUbid治療

抗感染

ARDS

其他第19頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Day1患者喘憋、紫紺SO260%~80%PO2/FiO233mmHg(SIMV模式，PEEP8cmH2O,VT480ml，F(xiàn)iO2100%)

肺復(fù)張第20頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺復(fù)張（RECRUITMENT）控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)目的：1、通過(guò)肺復(fù)張手法使陷閉的肺泡開(kāi)放。

2、設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP使已開(kāi)放的肺泡維持在開(kāi)放狀態(tài)。第21頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺復(fù)張前后SIMVBi-vent患者喘憋、紫紺SO260%~80%PO2/FiO233mmHgPEEP8cmH2OVT480mlFiO2100%PEEP14~20cmH2OI:E=1.5:1FiO285~100%患者喘憋有所改善SO290%PO2/FiO245mmHg肺復(fù)張第22頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣管鏡檢查主氣道、左右支氣管開(kāi)口通暢，氣道粘膜無(wú)明顯充血水腫，管腔內(nèi)少許分泌物不多。各葉段支氣管開(kāi)口通暢，部分氣道粘膜充血改變。非細(xì)菌性感染第23頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Day2肺復(fù)張鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛激素、利尿血氧波動(dòng)仍明顯氣管鏡檢查后患者血氧飽和度迅速下降，SO280%~90%（FiO2100%）俯臥位通氣第24頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月俯臥位通氣N

Eng

JMed,2013Jun6;368(23):2159-68第25頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月俯臥位通氣第26頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DAY3~7治療措施患者情況

SO288%~96%翻身、吸痰后血氧下降明顯血壓穩(wěn)定DescriptionofthecoPEEP12~14Phigh18~20FiO275%~90%每日俯臥位6~8小時(shí)烏司他丁20萬(wàn)IUbid

間斷血性泡沫痰波動(dòng)中有改善第27頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化驗(yàn)結(jié)果宿主因素化驗(yàn)結(jié)果CD4/CD8（-）HIV（-）抗核抗體系列（-）糖化血紅蛋白5.9%血涂片（-）第28頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)結(jié)果CDC病毒檢測(cè)（-）卡式肺孢子蟲(chóng)（-）支原體抗體（-）巨細(xì)胞病毒DNA(灌洗液）（-）巨細(xì)胞病毒IgM（-）巨細(xì)胞病毒IgG（+）呼吸道合胞病毒抗體（-）A型流感病毒抗體弱（+）B型流感病毒抗體（+）化驗(yàn)結(jié)果軍團(tuán)菌抗體（-）軍團(tuán)菌DNA(灌洗液)（-）GM試驗(yàn)（血）（-）GM試驗(yàn)（灌洗液）3.366↑結(jié)核菌抗體弱（+）結(jié)核tspot（-）痰抗酸染色（-）痰培養(yǎng)（-）血培養(yǎng)（-）病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果第29頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥的調(diào)整9.229.239.249.259.269.279.28…替加環(huán)素卡泊芬凈更昔洛韋奧司他韋亞胺培南伏立康唑（片劑）第30頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體溫及氧合情況第31頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月炎性指標(biāo)第32頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臟器功能第33頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月床旁胸片9月27日(Day6)9月29日(Day8)第34頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病情進(jìn)展ARDS肺水腫？心源性肺水腫？患者間斷出現(xiàn)心率增快，血壓升高，淡血性泡沫樣痰(翻身后明顯)測(cè)USCOM:CI1.0SVR3200低排高阻？第35頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心功能不全原因應(yīng)激性心肌??？病毒性心肌炎？膿毒癥心肌抑制？可以用一源論解釋膿毒癥炎性因子對(duì)心肌細(xì)胞的損傷第36頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病情進(jìn)展加用西地蘭強(qiáng)心單硝酸擴(kuò)冠間斷利尿效果FIO255~60%，PO2/FIO2100~112mmHg患者血氧飽和度進(jìn)一步穩(wěn)定復(fù)查胸CT第37頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9月30日胸CT（DAY9）雙肺多發(fā)斑片影及磨玻璃影，少量胸腔積液第38頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前后CT的比較9月22日9月30日第39頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后9.3010.110.210.310.4氧合、胸CT明顯改善

氣管切開(kāi)血氧飽和度呈下降趨勢(shì)，復(fù)查胸片

高熱，血象明顯升高，拔除深靜脈置管

持續(xù)高熱，難以糾正的低氧，死亡非常惋惜，令人遺憾第40頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體溫情況第41頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月炎性指標(biāo)第42頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氧合指數(shù)及乳酸第43頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月培養(yǎng)及抗菌藥使用情況22232528