醫(yī)療保障制度及管理參考教學(xué)課件

第四章醫(yī)療保障制度及管理1教學(xué)要求掌握醫(yī)療保障制度的概念、分類(lèi)熟悉我國(guó)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀了解部分國(guó)家醫(yī)療保障制度的模式2案例討論：頭疼的患者欠費(fèi)3據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì),2007年,全國(guó)公立醫(yī)院年內(nèi)病人欠費(fèi)總額為49億元,欠費(fèi)率為1.3%,累計(jì)病人欠費(fèi)為196億元?！盎颊咔焚M(fèi)，醫(yī)生埋單”

患者夫婦在醫(yī)院吃住4年，欠費(fèi)14萬(wàn)4新聞連接：“沒(méi)啥別沒(méi)錢(qián)，有啥別有病”，這是如今我國(guó)百姓害怕生病、害怕就醫(yī)現(xiàn)狀的真實(shí)寫(xiě)照。國(guó)家大計(jì)，民生為重。醫(yī)療問(wèn)題解決得好不好，直接關(guān)系到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的全局，關(guān)系到社會(huì)的和諧穩(wěn)定，關(guān)系到13億人的切身利益。5一、基本概念社會(huì)保障：國(guó)家為公民提供一系列基本生活保障，使公民在年老、疾病、失業(yè)、災(zāi)害及喪失勞動(dòng)能力等情況下，從國(guó)家和社會(huì)獲得現(xiàn)金或?qū)嵨飵椭闹贫取５谝还?jié)醫(yī)療保障制度概述6醫(yī)療保障制度：國(guó)家和社會(huì)團(tuán)體對(duì)勞動(dòng)者或公民因疾病或其他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時(shí)對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)或?qū)ζ浒l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而實(shí)施的各種制度的總和。包括:實(shí)施醫(yī)療救助、醫(yī)療保險(xiǎn)及免費(fèi)醫(yī)療等方式。7社會(huì)保障制度養(yǎng)老失業(yè)醫(yī)療工傷生育社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村合作醫(yī)療公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助醫(yī)療救助特殊人群醫(yī)療保障計(jì)劃8社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，它一般由政府部門(mén)承辦，由政府以經(jīng)濟(jì)、行政、法律手段強(qiáng)制實(shí)施和組織管理。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：是一種以盈利為目的的醫(yī)療保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人向商業(yè)性保險(xiǎn)公司投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)模式。9社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別區(qū)別社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)不同穩(wěn)定社會(huì)，基本生活需求盈利為目的，滿(mǎn)足多層次需求對(duì)象不同法律規(guī)定的應(yīng)投保的勞動(dòng)者個(gè)人自愿參加關(guān)系不同法律關(guān)系契約關(guān)系費(fèi)用負(fù)擔(dān)不同保費(fèi)三方負(fù)擔(dān)保費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)給付標(biāo)準(zhǔn)不同“保障”“償還”10醫(yī)療救助：國(guó)家和社會(huì)向低收入的貧困人口，或因患重病而無(wú)力支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的居民提供費(fèi)用資助的經(jīng)濟(jì)行為。資金籌集來(lái)自?xún)蓚€(gè)方面，財(cái)政通過(guò)民政部門(mén)主辦的救助體系對(duì)救助對(duì)象進(jìn)行救助。慈善性機(jī)構(gòu)進(jìn)行募集和捐贈(zèng)資金。11我國(guó)醫(yī)療保障制度也曾得到世界衛(wèi)生組織的高度評(píng)價(jià)，但隨著經(jīng)濟(jì)、政治體制改革，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障制度逐漸成為阻礙我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸，必須完善我國(guó)的醫(yī)療保障制度。第二節(jié)我國(guó)醫(yī)療保障制度12我國(guó)醫(yī)療保障制度主要形式改革以前的形式主要有：公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療農(nóng)村合作醫(yī)療（集資形式）自費(fèi)醫(yī)療醫(yī)療救助13公費(fèi)醫(yī)療1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，自此，全國(guó)各地實(shí)施國(guó)家干部公費(fèi)醫(yī)療制度。對(duì)象：各級(jí)政府機(jī)關(guān)、黨派、人民團(tuán)體及文教衛(wèi)生事業(yè)單位的工作人員，二等以上的革命傷殘軍人和高校在校學(xué)生。籌資方式：各級(jí)政府預(yù)算安排，按每年人均定額支付。服務(wù)提供范圍：預(yù)防、治療、計(jì)劃生育國(guó)家負(fù)擔(dān)沉重14勞保醫(yī)療1951年政務(wù)院發(fā)布的《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，確立了我國(guó)勞保醫(yī)療制度。企業(yè)職工本人患病時(shí)享受免費(fèi)醫(yī)療。企業(yè)職工所供養(yǎng)的直系親屬在指定醫(yī)療單位就診可享受半費(fèi)醫(yī)療待遇。經(jīng)費(fèi)由企業(yè)在職職工福利基金中提取，一般由企業(yè)自行管理。費(fèi)用沒(méi)有保障15改革的實(shí)際狀況公費(fèi)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

勞保（公務(wù)員有補(bǔ)充醫(yī)療）農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療2007年開(kāi)始試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一些地方已將農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌16目前我國(guó)的醫(yī)療保障制度補(bǔ)充層個(gè)人、組織、社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)慈善捐助主干層個(gè)人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助17城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1998年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》?；驹瓌t：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合。覆蓋范圍：城鎮(zhèn)所有的用人單位。籌資標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌層次：原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。典型的社會(huì)保險(xiǎn)模式18我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資個(gè)人繳納2％單位繳納6％個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)（30％）社會(huì)統(tǒng)籌基金（70％）用途：主要用于參保職工的門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用中的個(gè)人支付。用途：主要用于參保職工的住院費(fèi)用，具體范圍與各地的保險(xiǎn)模式有關(guān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)19大病統(tǒng)籌＋補(bǔ)充醫(yī)療＋商保賬戶(hù)服務(wù)范圍支付個(gè)人賬戶(hù)2％＋6％X30%統(tǒng)籌賬戶(hù)6％X70%門(mén)診醫(yī)療購(gòu)藥慢性病特殊疾病自付與共付起付線(xiàn)封頂線(xiàn)（年平均工資10％）（年平均工資4倍）住院醫(yī)療服務(wù)住院特殊醫(yī)療服務(wù)自付共付共付統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)的劃分管理20城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度服務(wù)項(xiàng)目：“三個(gè)目錄”

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

診療項(xiàng)目

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)就醫(yī)管理：若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算管理：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。21城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政府組織和資金引導(dǎo)的社會(huì)保險(xiǎn)模式。覆蓋范圍：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民——學(xué)生、兒童、老人、殘疾人、不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。籌資：個(gè)人/家庭為主，政府給予補(bǔ)助，自愿參保支付：重點(diǎn)保障住院和大病，探索門(mén)診統(tǒng)籌。主要分散個(gè)人和家庭難以承受的風(fēng)險(xiǎn)。管理：社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，基金存入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)分賬管理，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施定點(diǎn)協(xié)議管理22籌資水平2007年試點(diǎn)，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助。對(duì)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助。到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年360元以上。23新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋：所有農(nóng)村居民籌資：政府補(bǔ)助為主，農(nóng)民少量繳費(fèi)，以家庭為單位自愿參合繳費(fèi)支付：政府補(bǔ)助資金重點(diǎn)保障住院和大病，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例力爭(zhēng)達(dá)到約70％管理：“農(nóng)合辦”經(jīng)辦服務(wù)：鼓勵(lì)充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)帶有政府提供的最低保障的性質(zhì)24新農(nóng)合2012年，全國(guó)參加新農(nóng)合人數(shù)接近9億人，參合率超過(guò)97％。2013年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)將達(dá)到340元左右，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到280元。門(mén)診統(tǒng)籌工作普遍開(kāi)展，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例從60％提高到70％左右，最高支付限額從3萬(wàn)元提高到不低于5萬(wàn)元。

——衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司楊青252005年，《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》。救助對(duì)象：城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。資金來(lái)源：政府補(bǔ)貼、社會(huì)籌集、慈善機(jī)構(gòu)捐助、工會(huì)醫(yī)療扶助金、發(fā)行福利彩票等。貧困人口醫(yī)療救助制度26全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助2002年，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出：《要建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度》對(duì)農(nóng)村五保戶(hù)和貧困家庭實(shí)施以大病補(bǔ)償為主的醫(yī)療救助，對(duì)貧困家庭參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予資助，同時(shí)在農(nóng)村建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金，由政府投入和社會(huì)捐助籌集資金。27國(guó)家醫(yī)療保障制度社會(huì)健康保障制度商業(yè)健康保險(xiǎn)制度儲(chǔ)蓄健康保障制度第三節(jié)國(guó)外醫(yī)療保障制度的主要模式28國(guó)家醫(yī)療保障制度國(guó)家醫(yī)療保障（免費(fèi)型或福利型醫(yī)療保障）通過(guò)國(guó)家稅收形式籌集衛(wèi)生費(fèi)用，采用國(guó)家預(yù)算撥款的形式將資金分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)全體公民一律提供免費(fèi)的服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)及控制權(quán)屬于政府。以英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度為代表，澳大利亞、加拿大、大部分歐洲國(guó)家。29國(guó)家醫(yī)療保障制度特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金大部分來(lái)源于國(guó)家財(cái)政預(yù)算撥款醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于國(guó)家所有，醫(yī)務(wù)人員的工資由國(guó)家支付優(yōu)點(diǎn)：具有很高的福利性，覆蓋面廣，公平性好缺點(diǎn)：醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏積極性病人等候時(shí)間長(zhǎng)醫(yī)院和醫(yī)生工作效率低30“英國(guó)牙醫(yī)”的故事64歲的瓦萊麗·哈爾斯沃思是英國(guó)的一名清潔工，患有嚴(yán)重的齒齦疾病，掏不出錢(qián)找私人牙醫(yī)看病，只能指望英國(guó)的國(guó)民醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，但英國(guó)的牙醫(yī)“奇缺”，預(yù)約的人經(jīng)常幾年之后才能看上病。瓦萊麗“一咬牙、一跺腳”，用一把老虎鉗給自己拔了7顆牙。然后，瓦萊麗氣急敗壞地找到布萊爾首相討說(shuō)法，布萊爾首相無(wú)可奈何地對(duì)瓦萊麗說(shuō)：“我對(duì)此表示很遺憾，但英國(guó)牙醫(yī)十分缺乏，我不可能馬上制造出很多牙醫(yī)。”31公民納稅資金再分配醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式圖：政府財(cái)政撥款簽訂購(gòu)買(mǎi)合同為覆蓋人群提供免費(fèi)或低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃配制本國(guó)全體國(guó)民32社會(huì)健康保障制度包括：社會(huì)統(tǒng)籌型，社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)結(jié)合型由國(guó)家通過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。其籌資方式大多依據(jù)法律或行政規(guī)章規(guī)定，由雇主和雇員交納一定數(shù)額或一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。以德國(guó)的社會(huì)健康保障制度為代表，日本、法國(guó)、巴西、韓國(guó)，奧地利等。33社會(huì)健康保障制度特點(diǎn)基金籌集得到法律保證；資金管理以“以支定收、以收定付，收支平衡”，實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付；可以直接提供免費(fèi)服務(wù)也可以病人墊付再由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)；醫(yī)患雙方缺乏費(fèi)用意識(shí)，難以控制。34醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)模式圖：個(gè)人和企業(yè)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政府財(cái)政資金醫(yī)療機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)人利用醫(yī)療服務(wù)后先行付費(fèi)為被保險(xiǎn)人提供免費(fèi)或部分免費(fèi)的服務(wù)資金補(bǔ)償部分免費(fèi)提供基本門(mén)診服務(wù)、大多數(shù)病種住院服務(wù)、基本藥品服務(wù)強(qiáng)制參加35商業(yè)健康保障制度由商業(yè)保險(xiǎn)公司把疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為商品提供給社會(huì)，由雇主為雇員購(gòu)買(mǎi)，或私人自愿購(gòu)買(mǎi)，疾病風(fēng)險(xiǎn)程度與繳費(fèi)多少掛鉤。商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)籌集資金，向符合賠付條件的患者提供就醫(yī)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。代表國(guó)：美國(guó)。36商業(yè)健康保障制度的主要特征社會(huì)人群自由選擇、自愿投保，共同分擔(dān)疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失。由保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，各自履行權(quán)利與義務(wù)。不公平性嚴(yán)重，費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。37商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)模式圖：個(gè)人和企業(yè)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)人利用醫(yī)療服務(wù)后先行付費(fèi)為被保險(xiǎn)人提供免費(fèi)或部分免費(fèi)的服務(wù)資金補(bǔ)償以滿(mǎn)足消費(fèi)者不同層次醫(yī)療服務(wù)需求而設(shè)定的多種多樣的服務(wù)項(xiàng)目自愿參加38儲(chǔ)蓄健康保障制度按收入的一定比例，強(qiáng)制性要求雇主或雇員共同進(jìn)行醫(yī)療基金的存儲(chǔ)（稱(chēng)為“公積金”），逐步積累。用于支付個(gè)人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保障制度。代表國(guó)：新加坡。39儲(chǔ)蓄健康保障制度特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任避免過(guò)度利用衛(wèi)生服務(wù)有效解決醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問(wèn)題公平性差社會(huì)互助共濟(jì)、共同分擔(dān)風(fēng)