經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管介入的利與弊2021全面課件

經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管介入的利與弊經(jīng)股動(dòng)脈入路腦血管介入股動(dòng)脈較粗大、由此插管易到達(dá)全身各部位的血管，是腦血管介入最常用、最成熟的入路。缺點(diǎn)：需使用壓迫器或沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6小時(shí)，嚴(yán)格臥床8-24小時(shí)，術(shù)后患者舒適度差，很易出現(xiàn)腰酸背痛，排尿、排便困難。也易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥：假性動(dòng)脈瘤、局部血腫、皮膚青紫、股靜脈回流不暢等。經(jīng)橈動(dòng)脈入路橈動(dòng)脈特點(diǎn)：超聲測定直徑:平均2.60±0.41mm,大多數(shù)病人適合4-6F鞘管。是心臟冠脈介入最常用的入路。（6F鞘管能夠完成所有冠脈介入：造影、支架植入等，導(dǎo)管易從橈動(dòng)脈插入到冠脈）腦血管介入很少有人使用經(jīng)橈動(dòng)脈入路，包括：經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管造影術(shù)和經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管支架植入術(shù)（甚至連物價(jià)局收費(fèi)項(xiàng)目僅有：經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影術(shù)）1病例引發(fā)橈動(dòng)脈入路的思考老年女性，72歲診斷：腔隙性腦梗塞原發(fā)性高血壓DSA示：左腎動(dòng)脈重度狹窄導(dǎo)絲難以穩(wěn)定支撐于腎動(dòng)脈內(nèi)（雙0.14〞）左腎動(dòng)脈支架植入未成功解決方案：經(jīng)橈動(dòng)脈左腎動(dòng)脈支架植入。（125cm長6F導(dǎo)引導(dǎo)管能順利插入到達(dá)左腎動(dòng)脈開口）問題缺乏上入路介入經(jīng)驗(yàn)。從橈動(dòng)脈穿刺、路徑情況、鞘和導(dǎo)絲導(dǎo)管的選擇均不熟悉。值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)和參考資料少。解決方法在我院心內(nèi)科幫助下掌握橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)嘗試性地經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行全腦血管造影和腎動(dòng)脈造影從而熟悉上入路路徑。14導(dǎo)絲引導(dǎo)植入支架時(shí)易成角，難以準(zhǔn)確到位；90%的男性和80%的女性適宜經(jīng)橈動(dòng)脈DSA1病例引發(fā)橈動(dòng)脈入路的思考1病例引發(fā)橈動(dòng)脈入路的思考經(jīng)橈動(dòng)脈比經(jīng)股動(dòng)脈更容易完成手術(shù)頭臂干或鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重疾??；3、選擇6F動(dòng)脈鞘和導(dǎo)引導(dǎo)管DSA示：右椎A(chǔ)開口重度狹窄Allen試驗(yàn)：5秒與經(jīng)股動(dòng)脈DSA比較（優(yōu)點(diǎn)）如果血管角度允許，是否可以經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈插入6F導(dǎo)引導(dǎo)管到右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈給予右側(cè)顱內(nèi)支架植入術(shù)？橈動(dòng)脈在肱動(dòng)脈分叉附近有狹窄和扭曲如果血管角度允許，是否可以經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈插入6F導(dǎo)引導(dǎo)管到右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈給予右側(cè)顱內(nèi)支架植入術(shù)？經(jīng)橈動(dòng)脈比經(jīng)股動(dòng)脈更容易完成手術(shù)如果血管角度允許，是否可以經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈插入6F導(dǎo)引導(dǎo)管到右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈給予右側(cè)顱內(nèi)支架植入術(shù)？（穿刺時(shí)啟動(dòng)導(dǎo)絲無法順利通過肘關(guān)節(jié)到達(dá)肱動(dòng)脈上段，停止操作，換為經(jīng)股動(dòng)脈穿刺）經(jīng)驗(yàn)從7月至今我科共有204例經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺全腦血管造影和腎動(dòng)脈造影第1例：手術(shù)持續(xù)時(shí)間2小時(shí)，醫(yī)生接觸射線的透視時(shí)間15分鐘。但患者術(shù)后舒適度很好。隨著醫(yī)生對病人適應(yīng)癥的準(zhǔn)確把握和手術(shù)熟練程度提高。手術(shù)持續(xù)時(shí)間30-60分鐘，醫(yī)生接觸射線的透視時(shí)間3-7分鐘。（經(jīng)股動(dòng)脈造影，手術(shù)持續(xù)時(shí)間20-50分鐘，醫(yī)生接觸射線的透視時(shí)間2-5分鐘）與經(jīng)股動(dòng)脈DSA比較（優(yōu)點(diǎn)）平均手術(shù)持續(xù)時(shí)間和醫(yī)生接觸射線的透視時(shí)間相差不多，經(jīng)橈動(dòng)脈DSA略長，但橈動(dòng)脈壓迫器易于壓迫穿刺點(diǎn)，使患者留在手術(shù)室的時(shí)間縮短?；颊哚t(yī)從性很好，術(shù)前易于接受腦血管DSA檢查，術(shù)后患者舒適度好，沒有癱瘓的患者絕大部份均可走出手術(shù)室，在病房可自由活動(dòng)。自從成熟開展經(jīng)橈動(dòng)脈DSA，詢問患者選擇腦血管造影入路，100%患者想經(jīng)橈動(dòng)脈檢查。與經(jīng)股動(dòng)脈DSA比較（優(yōu)點(diǎn)）穿刺點(diǎn)并發(fā)癥較經(jīng)股動(dòng)脈DSA明顯減少，僅有極少部分患者感橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)附近疼痛外，未有其它不適和并發(fā)癥。特別是使用較強(qiáng)抗凝抗血小板聚集的患者，也不易出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥。對于肥胖患者，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺反而更容易。對于有髂總動(dòng)脈扭曲或有Ⅲ型主動(dòng)脈弓的患者，經(jīng)橈動(dòng)脈DSA比經(jīng)股動(dòng)脈DSA更容易。與經(jīng)股動(dòng)脈DSA比較（缺點(diǎn)）禁忌癥－橈尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良

Allen試驗(yàn)：5秒其它禁忌癥：橈動(dòng)脈難觸及；身材矮小女性橈動(dòng)脈較細(xì)；頭臂干或鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重疾??；穿刺部位嚴(yán)重瘢痕等與經(jīng)股動(dòng)脈DSA比較（缺點(diǎn)）不可預(yù)見的禁忌癥：橈動(dòng)脈在肱動(dòng)脈分叉附近有狹窄和扭曲（穿刺時(shí)啟動(dòng)導(dǎo)絲無法順利通過肘關(guān)節(jié)到達(dá)肱動(dòng)脈上段，停止操作，換為經(jīng)股動(dòng)脈穿刺）發(fā)生率低：2例。大部分患者無法在DSA同時(shí)立即給予經(jīng)橈動(dòng)脈支架植入極少數(shù)患者主動(dòng)脈變異（操作困難）遇到2例經(jīng)驗(yàn)90%的男性和80%的女性適宜經(jīng)橈動(dòng)脈DSA選擇5F橈動(dòng)脈鞘、5FSIM3造影導(dǎo)管、110cm長5F豬尾造影導(dǎo)管、260cm長0.35″超滑導(dǎo)絲能快捷迅速完成90%的經(jīng)橈動(dòng)脈DSA。另外需準(zhǔn)備少量：SIM1和SIM2造影導(dǎo)管和自己塑形的導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)也可使用4F橈動(dòng)脈鞘組、110cm長4F豬尾造影、4F的SIM1/SIM2/SIM3、260cm長0.35″超滑導(dǎo)絲的組合完成經(jīng)橈動(dòng)脈DSA，對于橈動(dòng)脈較細(xì)患者實(shí)用，但4F造影導(dǎo)管扭控性差，易變形，操作難度增加。大動(dòng)脈開口處有斑塊的患者操作需小心，需使用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)通過。均未見明顯并發(fā)癥，經(jīng)橈動(dòng)脈DSA安全可行，可常規(guī)開展。老年男性，80歲診斷：后循環(huán)缺血原發(fā)性高血壓DSA示：右椎A(chǔ)開口重度狹窄

經(jīng)橈動(dòng)脈比經(jīng)股動(dòng)脈更容易完成手術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈入路：1、導(dǎo)引導(dǎo)管置于主動(dòng)脈弓，系統(tǒng)支撐力不夠；2、0.14導(dǎo)絲引導(dǎo)植入支架時(shí)易成角，難以準(zhǔn)確到位；3、把導(dǎo)引導(dǎo)管插入越過狹窄處使支架露遠(yuǎn)端在退導(dǎo)引導(dǎo)管定好位后釋放支架，但易于把斑塊碰掉。經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈入路：1、鎖骨下動(dòng)脈支架植入系統(tǒng)更穩(wěn)定，更容易；2、選擇釋放前僅5F的8-10mm自膨式支架；3、選擇6F動(dòng)脈鞘和導(dǎo)引導(dǎo)管腹主動(dòng)脈扭曲的患者腎動(dòng)脈支架植入經(jīng)橈動(dòng)脈比經(jīng)股動(dòng)脈容易選擇6F橈動(dòng)脈鞘和125cm長導(dǎo)引導(dǎo)管即可完成手術(shù)思考如果有合適5F的自膨式支架，血管角度允許，是否可以經(jīng)橈動(dòng)脈入路給予右側(cè)頸動(dòng)脈支架植入，這樣系統(tǒng)更穩(wěn)定？術(shù)后患者恢復(fù)快。如果血管角度允許，是否可以經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈插入6F