第二章第四節(jié)再生障礙性貧血

再生障礙性貧血

再生障礙性貧血(AA)簡稱再障，是由于多種原因引起的骨髓造血組織減少，造血干細(xì)胞損傷，造血微環(huán)境障礙，導(dǎo)致外周血全血細(xì)胞減少的貧血性疾病。臨床特征為進(jìn)行性貧血、出血和繼發(fā)感染。多發(fā)生于青壯年，男性多于女性?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】

分為原發(fā)性再障和繼發(fā)性再障，多數(shù)原因不明，稱原發(fā)性再障，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)約占52～88%，多見于30歲以下的年輕人。能查出致病因素的，稱為繼發(fā)性再障，多見于年齡較大的病人。

一、化學(xué)因素

(一)藥物①與劑量有關(guān)：各種抗癌藥物②與劑量無關(guān)：如氯霉素、保泰松、磺胺類、抗癲癇藥、抗甲狀腺藥等，其中以氯霉素危害性最大。

(二)化學(xué)毒物苯、砷、染發(fā)劑等，二、物理因素各種電離輻射如X線、放射性核素等。三、生物因素嚴(yán)重感染如粟粒型結(jié)核、傷寒、白喉等可抑制骨髓造血功能。肝炎后再障。四、其他因素

患自身免疫性疾病，再障與妊娠也有一定關(guān)聯(lián)。

可能的發(fā)病機(jī)制有：一、造血干〔祖〕細(xì)胞內(nèi)在的缺陷“種子〞學(xué)說二、造血微環(huán)境障礙“土壤〞學(xué)說三、免疫機(jī)制異常

【臨床表現(xiàn)】主要是由于血細(xì)胞減少而引起的病癥；紅細(xì)胞減少—貧血；血小板減少—出血；白細(xì)胞減少—感染。一、急性再障(AAA)即重型再障I型(SAA—I型)，發(fā)病急、病癥重、進(jìn)展快，早期突出的是感染和出血，貧血進(jìn)行性加重。高熱、出血廣泛且嚴(yán)重，除皮膚粘膜出血外，常有消化道出血，顱內(nèi)出血可危及生命。二、慢性再障(CAA)較多見，發(fā)病緩慢、病癥輕、病程長，常以貧血為首發(fā)表現(xiàn)，出血和感染均較輕。出血多限于體表，消化道出血，顱內(nèi)出血少見，肝、脾淋巴結(jié)均不腫大。局部患者病程中如病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相似，那么稱重型再障Ⅱ型(SAA-Ⅱ型)。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、血象全血細(xì)胞減少為重要特點(diǎn)，三種細(xì)胞減少的程度不一定平行，急性再障的血象降低程度更為嚴(yán)重：重度正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)多在0.5%以下，特別注意網(wǎng)織紅細(xì)胞的絕對值<15×109／L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多<2×109／L，主要為中性粒細(xì)胞減少<0.5×109／L，而淋巴細(xì)胞比例相對增高。血小板計(jì)數(shù)<20×109／L。

慢性再障也呈全血細(xì)胞減少，但達(dá)不到急性再障的程度，且在早期三者不一定同時(shí)都減少，可先后出現(xiàn)。

二、骨髓象

再障的骨髓象特點(diǎn)為造血細(xì)胞減少，脂肪增多。急性再障的骨髓呈多部位增生重度減低，三系造血細(xì)胞均明顯減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高，找不到巨核細(xì)胞。

骨髓增生程度分級

成熟紅細(xì)胞：有核細(xì)胞

骨髓增生程度常見原因1：1增生極度活躍各類白血病10：1增生明顯活躍各類白血病增生性貧血20：1增生活躍正常骨髓各種貧血50：1增生減低再障（慢性型）

300:1增生嚴(yán)重減低再障（急性型）慢性再障的骨髓呈灶性造血，呈向心性損害，先累及髂骨，后涉及脊椎和胸骨。因此，要多部位穿刺，不管增生良好或增生不良，均有不同程度的三系造血細(xì)胞減少，而巨核細(xì)胞減少或缺如是其共同特點(diǎn)。CAA骨髓涂片，“再障小粒〞中有多個(gè)脂肪細(xì)胞三、骨髓活檢主要病變?yōu)榧t髓脂肪變，急性再障幾乎全變成脂肪髓，慢性再障那么在脂肪組織中可見造血灶。三系細(xì)胞均減少。四、其他檢查骨髓細(xì)胞培養(yǎng)顯示，骨髓粒-單系集落形成單位(CFU-GM)、紅系集落形成單位(CFU-E)均明顯減少甚至為零。免疫功能檢驗(yàn)，可有T淋巴細(xì)胞亞群異常、造血負(fù)調(diào)控因子腫瘤壞死因子和干擾因子水平增高?！驹\斷和鑒別診斷】一、診斷

凡有嚴(yán)重貧血，特別是伴有出血和發(fā)熱、感染的病例，血液表現(xiàn)全血細(xì)胞減少，而脾臟不腫大，均應(yīng)考慮再障的可能，骨髓檢查是診斷本病的主要依據(jù)。

其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；②一般無肝脾大；③骨髓至少有一個(gè)部位增生減低或重度減低(如增生活潑，須有巨核細(xì)胞明顯減少)，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多(有條件者作骨髓活檢，顯示造血組織減少，脂肪組織增加)；④能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾?。虎菀话憧关氀幬镏委煙o效。須進(jìn)一步區(qū)分為急性再障還是慢性再障：①急性再障的診斷：除具有典型的急性臨床表現(xiàn)及血紅蛋白進(jìn)行性下降較快外，血象尚須具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：◆網(wǎng)織紅細(xì)胞<l％，絕對值<15×109／L；◆白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109／L；◆血小板<20×109／L。骨髓象示多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和脂肪細(xì)胞增多；②慢性再障的診斷，除發(fā)病緩慢、臨床表現(xiàn)較輕及血紅蛋白下降較慢外，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板絕對值常較急性再障為高。骨髓象顯示3系或2系減少，至少1個(gè)部位增生不良，如增生良好，須有巨核細(xì)胞明顯減少。二、鑒別診斷須與全血細(xì)胞減少的疾病鑒別：(一)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)病史中可有典型醬油色血紅蛋白尿，由于溶血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，骨髓象幼紅細(xì)胞增生屬溶血性貧血，酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))、蔗糖溶血試驗(yàn)及尿含鐵血黃素試驗(yàn)(Rous試驗(yàn))均陽性可資區(qū)別。(二)骨髓增生異常綜合征(MDS)骨髓象顯示增生活潑且有病態(tài)造血，骨髓活檢有特征性改變易于鑒別。(三)急性白血病白細(xì)胞不增多性白血病，多有脾大或淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛，骨髓象顯示原始或幼稚細(xì)胞明顯增多，不難鑒別。引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，還有惡性組織細(xì)胞病、骨髓纖維化、多發(fā)性骨髓瘤、脾功能亢進(jìn)等?！局委煛恳?、支持及對癥治療預(yù)防感染、加強(qiáng)營養(yǎng)、防止出血。(一)貧血糾正貧血，通常認(rèn)為血紅蛋白低于60g／L且對貧血耐受較差時(shí)，可輸血。一般輸濃縮紅細(xì)胞。(二)出血給予常規(guī)止血藥，如酚磺乙胺〔止血敏〕鼻出血時(shí)可行鼻腔填塞壓迫止血，血小板<20×109／L時(shí)，應(yīng)輸注血小板懸液。

(三)感染病人一旦發(fā)熱，應(yīng)立即采取可疑部位標(biāo)本如血、尿、糞、痰和咽局部泌物等進(jìn)行病原培養(yǎng)并作藥敏試驗(yàn)，同時(shí)開開始經(jīng)驗(yàn)性治療，單用或聯(lián)用廣譜、高效和足量的抗感染藥物有感染首選半合成青霉素和氨基糖苷類藥物。二、雄激素雄激素可以刺激骨髓造血干細(xì)胞分化增殖，并促進(jìn)腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素，是治療慢性再障的首選藥物，療程不少于6個(gè)月。急性再障也可選。不良反響主要為肝功能損害及男性化。常用制劑有：①丙酸睪酮50～100mg肌內(nèi)注射，一日1次；②司坦唑醇(康力龍)2mg口服，一日3次；三、免疫治療：(一)免疫抑制劑主要用于重型再障的治療，常用制劑有：①抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)：②環(huán)胞素(CsA)：③大劑量甲潑尼龍短程沖擊治療重型再障④大劑量丙種球蛋白靜脈滴注(二)免疫調(diào)節(jié)劑①胸腺素：20～40mg靜脈滴注，一日1次，用前最好作過敏試驗(yàn)；②小劑量丙種球蛋白③左旋咪唑四、改善骨髓微環(huán)境藥物抗膽堿藥：山莨菪等。五、造血細(xì)胞因子：六、造血干細(xì)胞移植主要用于重型再障和藥物治療不能控制病情進(jìn)展的病人，年齡在40歲以內(nèi)，未經(jīng)輸血和未發(fā)生感染的早期，有適宜的供