血脂異常和常用的調(diào)脂藥物

血脂異常和常用的調(diào)脂藥物第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常及調(diào)脂治療的目標(biāo)值常用調(diào)脂藥物的種類及特點(diǎn)特殊人群的血脂異常治療第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月定義：血脂是血漿中的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱。脂蛋白：由于甘油三酯與膽固醇均為疏水性物質(zhì)，故循環(huán)中膽固醇和甘油三酯必須與載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。血漿脂蛋白的分類：

乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、脂蛋白小aLP(a)血脂第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿脂蛋白的特性及功能分類水合密度（g/ml）顆粒大?。╪m）主要脂質(zhì)主要載脂蛋白來源功能CM<0.95080～500TGapoB48apoAIapoAII小腸合成將食物中的TG和TC從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)至其他組織VLDL<1.00630～80TGapoB100apoEapoCs肝臟合成轉(zhuǎn)運(yùn)TG至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸IDL1.006～1.01927～30TGTCapoB100apoEVLDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟攝取LDL1.019～1.06320～27TCapoB100VLDL和IDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成TC的主要載體，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關(guān)HDL1.063～1.2105～17磷脂TCapoAIapoAIIapoCs肝臟和小腸合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生促進(jìn)TC從外周組織移去，轉(zhuǎn)運(yùn)TC至肝臟或其他組織再分布，HDL-C與冠心病負(fù)相關(guān)Lp(a)1.050～1.12026TCapoB100Lp（a）肝臟合成后與LDL形成復(fù)合物可能與冠心病相關(guān)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂檢測(cè)及臨床意義

臨床上檢測(cè)血脂的項(xiàng)目較多，血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目為TC、TG、HDL-C和LDL-C。其他血脂項(xiàng)目如載脂蛋白apoAI、apoB，脂蛋白小aLp(a)等的檢測(cè)屬于研究項(xiàng)目，不在臨床基本檢測(cè)項(xiàng)目之列。第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月1.總膽固醇（TC）

TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要因素有:(1)年齡與性別。(2)飲食習(xí)慣。(3)遺傳因素：與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是引起TC顯著升高的主要原因。2.甘油三酯（TG）臨床上所測(cè)定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。與TC不同，同一個(gè)體的TG水平受飲食和不同時(shí)間等因素的影響較大，所以同一個(gè)體在多次測(cè)定時(shí)，TG值可能有較大差異。人群中血清TG水平呈明顯的正偏態(tài)分布。第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月3.高密度脂蛋白（HDL-C）基礎(chǔ)研究證實(shí)，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，提示HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。由于HDL所含成分較多，臨床上目前尚無方法全面地檢測(cè)HDL的量和功能，故通過檢測(cè)其所含膽固醇的量，間接了解血漿中HDL的多少。4.低密度脂蛋白（LDL-C）

LDL代謝相對(duì)較簡(jiǎn)單，且膽固醇占LDL重量的50％左右，故目前認(rèn)為，LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。LDL-C增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。一般情況下，LDL-C與TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影響，故采用LDL-C作為對(duì)冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)性評(píng)估。上述影響TC的因素均可同樣影響LDL-C水平。第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常：通常指血漿中TC和(或)TG升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際上也泛指包括低高密度脂蛋白血癥在內(nèi)的各種血脂異常。歸納起來有三種。1、繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥2、血脂異常的表型分型法(實(shí)用角度出發(fā))分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥增高增高增高增高降低ⅡaⅣ、ⅠⅡb、Ⅲ、Ⅳ、V3、血脂異常的基因分型法第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常危險(xiǎn)分層方案

危險(xiǎn)分層TC5.18-6.19mmol/L或LDL-C3.37-4.12mmol/LTC≥6.22mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥3高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥1冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危注:其他危險(xiǎn)因素包括年齡(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)行血脂檢查第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始（mmol/l）治療目標(biāo)值（mmol/l）低危：10年危險(xiǎn)性<5%高于目標(biāo)值TC≥6.99LDL-C≥4.92TC<6.22LDL-C<4.14中危：10年危險(xiǎn)性5%-10%高于目標(biāo)值TC≥6.22LDL-C≥4.1TC<5.18LDL-C<3.37高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10%-15%高于目標(biāo)值TC≥4.14LDL-C≥2.59TC<4.14LDL-C<2.59極高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目標(biāo)值TC≥4.14LDL-C≥2.07TC<3.11LDL-C<2.07中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月二、常用調(diào)脂藥物及特點(diǎn)第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)脂藥作用機(jī)制阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽酸或膽固醇隨糞便排出抑制膽固醇體內(nèi)合成，或促進(jìn)膽固醇的轉(zhuǎn)化促進(jìn)細(xì)胞膜上LDL受體表達(dá)，加速脂蛋白分解激活脂蛋白代謝酶類，促進(jìn)甘油三酯分解阻止其它脂質(zhì)體內(nèi)合成，或促進(jìn)其它脂質(zhì)代謝第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)脂藥的分類降TC/降TC及兼降TG他汀類（HMG-CoA

還原酶抑制劑）膽固醇吸收抑制劑（依折麥布，唯一一種膽固醇吸收抑制劑）樹脂（膽酸螯合物）主要降TG，兼降TC貝特類（非諾貝特）煙酸及其衍生物第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用劑量（mg/日）10202010-20405－20最大劑量（mg/日）8080808040（國內(nèi)）80<40他汀類藥物藥動(dòng)學(xué)基本特點(diǎn)：廣泛首過代謝（個(gè)體間吸收度有較大差異），生物利用度低、基本上經(jīng)膽道從糞便中排泄、主要通過P450酶系代謝、高蛋白結(jié)合率、藥物相互作用廣泛。第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月常用他汀類調(diào)血脂作用特點(diǎn)藥物及劑量（mg/d）血脂及脂蛋白變化（％）TCLDL-CHDL-CTG洛伐他汀（10）－30.0－37.9+3.0－20.1氟伐他?。?0）－21.4－30.1+11.2－7.3普伐他?。?0）－23.7－31.5+3.1－12.0辛伐他?。?0）－27.4－35.5+4.2－18.3阿伐他汀（20）－34.5－44.3+12.1－33.2注：＋升高，－降低第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀類藥物常見不良反應(yīng)胃腸道不適、皮疹、頭痛轉(zhuǎn)氨酶升高：可高于正常值上限3倍，但停藥后可恢復(fù)正常（肝病者慎用）肌病、肌炎、橫紋肌溶解、腎功能衰竭，主要表現(xiàn)為：肌痛、壓痛、肌乏力，最多見于腓腸肌或背部，也可為全身性肌酸磷酸激酶

（CPK）升高可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、腎功能衰竭第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶(CK)升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高超過正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，這是他汀類藥物最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可以引起死亡。第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月西伐他?。ò菟雇ぃ┦录?.美國臨床實(shí)踐中有50余例服用拜斯亭者出現(xiàn)橫紋肌溶解導(dǎo)致死亡報(bào)告，導(dǎo)致人們對(duì)他汀類藥物相互作用重視（2001年被拜耳公司招回）2.事件原因：劑量過大引起血濃度過高；各種疾病狀態(tài)或潛在藥物相互作用導(dǎo)致血濃度過高第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月易發(fā)生肌病的高危因素高齡（特別是>80歲，女性多見）體形瘦小，體質(zhì)虛弱合并多系統(tǒng)疾?。ㄈ缏阅I衰竭，特別是病因?yàn)樘悄虿。﹪中g(shù)期同時(shí)服用多種藥物大量飲用葡萄柚汁酗酒合并使用某些特殊藥物，如：－吉非羅齊、吡咯類抗真菌藥物、酮康唑，依曲康唑、環(huán)孢素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、維拉帕米、胺碘酮、抗抑郁藥等第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月1.辛伐他汀、Vytorin（依折麥布與辛伐他汀的合劑）和阿托伐他汀均通過CYP3A4代謝2.在使用他汀而發(fā)生橫紋肌溶解的患者中，60%同時(shí)合并使用了抑制CYP3A4的藥物3.瑞舒伐他汀通過CYP2C9代謝，因此發(fā)生藥物相互作用的可能性較少。NLA數(shù)據(jù)庫研究(USNationalLipidAssociation)美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì)

第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀類藥物的安全性他汀類藥物不會(huì)增加癌癥的發(fā)生率

(AmJMed.2001;110:716-723)2012年11月10日，美國新一期《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》中丹麥研究人員研究發(fā)現(xiàn)，服用降TC的他汀類藥物與癌癥患者較低的死亡率具有關(guān)聯(lián)。丹麥哥本哈根大學(xué)的研究人員分析了丹麥1995年至2007年間確診的近3萬名40歲以上癌癥患者的數(shù)據(jù)，對(duì)他們的隨訪直到2009年年底結(jié)束。研究人員發(fā)現(xiàn)，和從未服用過他汀的癌癥患者相比，服用過此類藥物的癌癥患者死于癌癥的比例要低15%。他們推測(cè)，其原因可能在于他汀能影響腫瘤細(xì)胞生長和擴(kuò)散的生化通道。第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月英國倫敦大學(xué)衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院等機(jī)構(gòu)的研究人員在英國新一期醫(yī)學(xué)刊物《科克倫圖書館》上報(bào)告說，他汀類藥物的確在治療心血管疾病等方面有效，但對(duì)患心臟病風(fēng)險(xiǎn)不高的普通大眾來說，服用他汀類藥物的副作用到底有多大還須進(jìn)一步研究。他汀類藥物的安全性第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月貝特類通過激活過氧化物酶增生體活化受體α，從而去除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，降低血漿TG和提高HDL-C水平，促進(jìn)TC的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，并使LDL亞型由小而密顆粒向大而疏松顆粒轉(zhuǎn)變。代表藥物：非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特常見不良反應(yīng)為消化不良、膽石癥等，也可引起肝臟血清酶升高和肌病。絕對(duì)禁忌證為嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。吉非貝齊雖有明顯的調(diào)脂療效，但安全性不如其他貝特類藥物。由于貝特類單用或與他汀類合用時(shí)也可發(fā)生肌病，應(yīng)用貝特類藥時(shí)也須監(jiān)測(cè)肝酶與肌酶。第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月煙酸類煙酸屬B族維生素，當(dāng)用量超過作為維生素作用的劑量時(shí)，可有明顯的降脂作用。煙酸能抑制脂肪組織中的脂解作用，降低游離脂肪酸的血漿濃度，能在輔酶A的作用下與甘氨酸合成煙尿酸，從而阻礙肝臟利用輔酶A合成TC，并能減少肝臟對(duì)VLDL及LDL的合成，故可有效地降低TC、TG及LDL，升高HDL，還是能夠降低脂蛋白（a）的少數(shù)藥物之一。

第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月代表藥物：煙酸、阿西莫司常見不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風(fēng))、上消化道不適等。這類藥物的絕對(duì)禁忌證為慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)；相對(duì)禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥。緩釋型制劑的不良反應(yīng)輕，易耐受。第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)脂藥物治療的療效比較分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類5-255-2520-5020-30第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物選擇

1、高膽固醇血癥-首選他汀類藥2、高甘油三酯血癥-首選貝特類藥3、低HDL-C血癥

-治療性生活方式改變（TLC），選藥待定4、混合型血脂異常

-以TC升高為主：首選他汀類藥

-若TG>500mg/dL：首選貝特類或煙酸(緩釋煙酸)類藥先降低TG,如TG<500mg/dL仍將LDL-C達(dá)標(biāo)作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)。選用較大劑量他汀類藥物----中國成人血脂異常防治指南第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月病人血脂水平未達(dá)標(biāo)怎么辦？查找未達(dá)標(biāo)原因生活方式其它危險(xiǎn)因素的控制，尤其是血糖的控制服藥依從性強(qiáng)化TLC（治療性生活方式改變）強(qiáng)化降脂治療LDL-C未達(dá)標(biāo)：他汀類加量或調(diào)整藥物種類混合性高脂血癥：聯(lián)合用藥透析療法：僅用于極個(gè)別的對(duì)他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者。第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)脂治療中血脂與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)一、藥物治療開始后4－8周時(shí)復(fù)查血清轉(zhuǎn)氨酶（AST，ALT）和CK二、按血脂水平判定療效，療效不滿意時(shí)，應(yīng)考慮增大劑量或更換調(diào)脂藥品種三、ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥四、若有異常監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤到恢復(fù)正常為止。----中國成人血脂異常防治指南第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月三、特殊人群的血脂異常治療第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月住院后立即或24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測(cè)定，并以此作為治療的參考值。無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。使LDL-C降至<1.8mmol/L,或在原有基線上降低40%。急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病LDL-C作為首要治療目標(biāo)：治療目標(biāo)為LDL-C<2.6mmol/L。治療首選用他汀。治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到LDL-C水平降低30%~40%。高TG血癥作為治療目標(biāo)：TG1.7-2.27mmol/L時(shí)，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒TG水平在2.30-5.63mmol/L時(shí)可應(yīng)用貝特類或煙酸類第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病

低HDL-C血癥作為治療目標(biāo)：治療的首要目標(biāo)是LDL-C。LDL-C達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時(shí)，下一個(gè)目標(biāo)是糾正低HDL-C。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高HDL-C。生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月中度以上的高甘油三酯血癥TG水平在2.26~5.5mmol/L者，非HDL-C成為治療的次級(jí)目標(biāo)。為了達(dá)到