帕金森病的診斷

帕金森病的診斷第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄帕金森病的診斷臨床表現(xiàn)的識別輔助檢查基因檢測自主神經(jīng)功能檢測嗅覺檢查急性多巴胺能藥物負荷試驗神經(jīng)影像學(xué)帕金森病的鑒別診斷2第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月正確地識別臨床表現(xiàn)是帕金森病診斷的基礎(chǔ)3陳生弟主編.帕金森病.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.131-135.靜止性震顫肌僵直動作遲緩姿勢和步態(tài)異常姿勢異常肌僵直震顫動作遲緩步態(tài)異常帕金森病的主要運動癥狀第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月頻率4-6Hz多從一側(cè)上肢遠端開始，逐漸擴展到其他肢體表現(xiàn)出“搓丸樣動作”應(yīng)激狀態(tài)、興奮或焦慮時加重；主動運動和軀體肌肉完全放松時減輕或消失1PD靜止性震顫的臨床表現(xiàn)4陳生弟主編.帕金森病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:131.Collins-PrainoLE,etal.FrontSystNeurosci.2011Jul4;5:49.超過70%的PD患者會出現(xiàn)震顫2最初往往僅發(fā)生于一只手，很像在拇指與食指之間滾動一個藥丸的動作第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月震顫的鑒別診斷5分類特點病因靜止性震顫靜止狀態(tài)出現(xiàn)，肌肉活動時減輕或消失帕金森病震顫(紅核震顫可有較輕的靜止性震顫)姿勢性震顫特定姿勢或體位誘發(fā)增強的生理性震顫、原發(fā)性震顫、直立性震顫、心因性震顫(紅核震顫及肌張力障礙性震顫可有較輕的姿勢性震顫)運動性震顫運動誘發(fā)，肌肉松弛時消失小腦性震顫、紅核震顫、肌張力障礙陳生弟主編.帕金森病.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:189-191.第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生震顫患者的診斷依據(jù)61.病史采集2.震顫特征的觀察起始部位及發(fā)展情況發(fā)病年齡演變形式：逐漸進展、相對靜止、突發(fā)驟止促發(fā)或緩解因素：如飲酒，焦慮用藥史是否有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴隨的全身癥狀家族史部位發(fā)作方式(靜止性、姿勢性、動作性)頻率幅度3.體格檢查觀察患者執(zhí)行簡單任務(wù)、寫字或做復(fù)雜動作時，震顫的變化檢查其他錐體外系體征檢查足部腱反射和感覺，篩查周圍神經(jīng)病張文波,等.世界臨床藥物.2012;33(10):586-90.第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月7原發(fā)性震顫與帕金森病的鑒別臨床表現(xiàn)原發(fā)性震顫(ET)帕金森病(PD)發(fā)病年齡10-80歲55-75歲性別男≤女男≥女家族史60%15%病理無特異性病理改變黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失和lewy小體起病方式對稱性起病不對稱性起病累及部位手、頭、聲音、腿手、腿、軀干、面部震顫特點姿勢性、運動性靜止性震顫頻率8-12Hz4-6Hz肌僵直、運動緩慢、姿勢平衡障礙無有飲酒對震顫的作用有效無效SPECT多巴胺轉(zhuǎn)運體(DAT)顯像較正常人，紋狀體(ST)與小腦(CB)DAT特異性攝取比值(ST/CB)無顯著性差異較正常人，紋狀體(ST)與小腦(CB)DAT特異性攝取比值(ST/CB)顯著降低治療β-腎上腺素能受體阻滯劑撲癇酮外科手術(shù)左旋多巴、抗膽堿能藥多巴胺受體激動劑外科手術(shù)等陳生弟主編.帕金森病.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.206.羅蔚鋒,等.中國臨床神經(jīng)科學(xué),2001,9(4):359-361.第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月Klinefelter綜合征和特發(fā)性震顫863%存在震顫典型的癥狀與體征：睪丸小，陰莖短小，喉結(jié)不明顯，體毛稀，胡須稀少，乳房增大，低睪酮(T)和高促性腺激素(FSH、LH)其他體征：聲音尖細，身材瘦長，皮膚白嫩，硬腭高等大多數(shù)智力正常，平均為98，單語言、概念形成、解決問題、反應(yīng)等方面略有不足，小部分有智能低下最常見的男性性腺發(fā)育不良及男性性染色體異常的原因不育男性中占3.1%BaughmanFAJr,etal.Lancet.1969;2(7619):545Klinefelter綜合征：先天性曲細精管發(fā)育不全綜合征第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月PD肌僵直的臨床表現(xiàn)鉛管樣僵直：增高的肌張力始終一致，阻力均勻，類似彎曲鉛管的感覺齒輪樣僵直：在均勻增高的阻力上有斷續(xù)的停頓，像齒輪的轉(zhuǎn)動9PD早期診斷有價值的體征：路標現(xiàn)象令患者將雙肘擱于桌上，前臂與桌面垂直，要求其兩臂及腕的肌肉盡量放松。正常人腕關(guān)節(jié)與前臂約有90°的屈曲，而PD患者則保持伸直位置，儼如公路上樹立的路標陳生弟主編.帕金森病.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.133.第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月PD動作遲緩的臨床表現(xiàn)①穿衣服、刷牙、洗臉、剃須等動作緩慢，嚴重時坐下時不能站起，起床、翻身、轉(zhuǎn)彎和行走困難②表情呆板、瞬目減少、雙目瞪視——“面具臉”③書寫時字體越寫越小——“小寫癥”10陳生弟主編.帕金森病.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:134.④聲音嘶啞、單調(diào)、低沉，難以聽懂⑤流涎、吞咽困難第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月PD姿勢異常的臨床表現(xiàn)患者表現(xiàn)出特殊的姿勢：頭部前傾，軀干俯屈，上肢之肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，雙手置于前方，下肢之髖及膝關(guān)節(jié)略為屈曲，由于軀干兩側(cè)肌張力增高的不平衡，患者可能出現(xiàn)軀干的側(cè)彎11陳生弟主編.帕金森病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:135.第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月PD步態(tài)異常的臨床表現(xiàn)12步態(tài)拖曳，起步困難，邁開步后就以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時停步或轉(zhuǎn)彎——“慌張步態(tài)”起步猶豫，突然不能抬起雙腳，好像被粘在地上一樣，多見于轉(zhuǎn)彎、通過狹窄過道時、穿過繁華的街道時或要到達目的地時——“凍結(jié)步態(tài)”陳生弟主編.帕金森病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:135-6.第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月PD步態(tài)障礙的識別131.王剛,等..中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2009,9(5):504-506.2.WilliamsDR,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2006;77(4):468-73.PD患者的步態(tài)障礙多出現(xiàn)于H-Y分級3級患者大多數(shù)帕金森病患者主要是向前跌倒，與帕金森疊加綜合征尤其是進行性核上性麻痹(PSP)的向后跌倒不同起病至出現(xiàn)首次跌倒時間：PD：108個月PSP：17個月MSA：42個月第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)影像學(xué)檢查14影像學(xué)檢查有助于PD的早期診斷SPECT顯像腦DA轉(zhuǎn)運體(DAT)顯像反應(yīng)早期DA能神經(jīng)元的丟失情況PET顯像多巴胺受體顯像：D2R顯像能鑒別原發(fā)性PD和帕金森綜合征多巴攝取顯像：18F-DOPAPET攝取下降越明顯，DA能神經(jīng)元缺失越嚴重葡萄糖代謝顯像：PD患者基底節(jié)18F-FDG代謝下降MRS顯像有癥狀側(cè)N-乙?；扉T冬氨酸(NAA)/肌酸復(fù)合物(Cr)降低陳生弟主編.帕金森病臨床診治手冊.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.25-26.第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)檢查在PD診斷中的應(yīng)用15PaveseN,etal.BiochimBiophysActa.2009Jul;1792(7):722-9.SPECTSPECTPETPETPET第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月自主神經(jīng)功能檢測部分帕金森病患者存在體位性低血壓、排尿異常、便秘等自主神經(jīng)癥狀，甚至可早于運動癥狀，但這同多系統(tǒng)萎縮(MSA)的鑒別就很困難162013年EFNS/MDS-ES推薦自主神經(jīng)功能檢查可以發(fā)現(xiàn)存在自主神經(jīng)障礙的PD患者。一些檢查如臥立位血壓檢測、殘余尿量檢測對治療有重要意義尚無足夠證據(jù)推薦自主神經(jīng)功能檢測用于PD患者檢查李芳菲,等.中國實用內(nèi)科雜志.2013;33(11):862-865.BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2013;20:16–34.第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月嗅覺檢查一項研究對30例出現(xiàn)嗅覺減退的患者隨訪4年，有7%的患者發(fā)展為帕金森病，共13%的患者出現(xiàn)帕金森病相關(guān)的運動異常，說明嗅覺減退對預(yù)測帕金森病癥狀的出現(xiàn)具一定價值17HaehnerA,etal.MovementDisorders.2007;22(6):839-842.2013年EFNS/MDS-ES推薦嗅覺檢測可以區(qū)分PD與非典型帕金森綜合征、繼發(fā)性帕金森綜合征(LevelA)對于隱匿起病的PD患者嗅覺檢測可以作為診斷的篩查手段(LevelA)第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月急性多巴胺能藥物負荷試驗18美國神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(AAN)強調(diào)急性多巴胺能藥物負荷試驗的假陰性率和假陽性率較高2013年EFNS/MDS-ES不推薦急性左旋多巴負荷試驗作為PD診斷的依據(jù)BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2013;20:16–34馮濤,等.中國康復(fù)理論與實踐.2007;13(7):658-660.急性左旋多巴負荷試驗?zāi)壳吧袥]有統(tǒng)一的試驗方法，在包括試驗藥物劑量、評估方法和指標、臨界值(cut-offpoint)的確定等方面尚沒有形成共識第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月基因檢測適應(yīng)人群檢測方法有家族史，并且家族成員中不同代的早發(fā)或晚發(fā)的顯性遺傳患者SNCA點突變和異常復(fù)制檢測有陽性家族史的典型PD患者的輔助檢測散發(fā)型患者LRRK2基因檢測不典型PD患者，具有或不具有家族史GBA基因檢測有家族史的典型癥狀的PD患者，特別是發(fā)病年齡<50歲的人群散發(fā)病例常用于早發(fā)型患者，特別是起病年齡<40歲的人群parkin(PARK2)、PINK1(PARK6)和DJ-1(PARK7)基因檢測parkin(PARK2)、PINK1(PARK6)和DJ-1(PARK7)3種基因檢測無發(fā)現(xiàn)的早發(fā)型患者ATP13A2、PLA2G6和FBXO7檢測19李芳菲,等.中國實用內(nèi)科雜志.2013;33(11):862-865.BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2013;20:16–34.第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄帕金森病的診斷帕金森病的鑒別診斷繼發(fā)性帕金森綜合征帕金森疊加綜合征多系統(tǒng)萎縮進行性核上性麻痹皮質(zhì)基底節(jié)變性路易體癡呆20第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月帕金森病1(約占60%-75%)帕金森疊加綜合征3繼發(fā)性帕金森綜合征2帕金森病的鑒別診斷21帕金森病需同繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征相鑒別腦炎后帕金森綜合征血管性帕金森綜合征藥物性帕金森綜合征中毒性帕金森綜合征外傷性帕金森綜合征多系統(tǒng)萎縮進行性核上性麻痹皮質(zhì)基底節(jié)變性路易體癡呆1.HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992Mar;55(3):181-4.2.陳生弟主編.帕金森病臨床診治手冊.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.59-69.3.陳生弟主編.帕金森病.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.174-182.第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月帕金森綜合征22帕金森綜合征帕金森病帕金森疊加綜合征繼發(fā)性帕金森綜合征遺傳變性帕金森綜合征MSADLBPSPCBD不典型PD黃越,等.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2011;11(1):7-14第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月外傷性有足以造成腦損傷的外傷CT或MRI可顯示雙側(cè)黑質(zhì)病變左旋多巴、多巴胺受體激動劑可能有效繼發(fā)性帕金森綜合征231.陳生弟主編.帕金森病臨床診治手冊.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.59-69.血管性腦血管病發(fā)作史或卒中高危因素錐體束征、假性球麻痹等腦CT、MRI顯示基底節(jié)、大腦白質(zhì)等至少兩處以上的梗死灶腦炎后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病史常見動眼危象(發(fā)作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣)腦脊液和血液的相關(guān)檢查有一定異常藥物性服藥時間與帕金森樣癥狀的出現(xiàn)密切相關(guān)，停藥后癥狀好轉(zhuǎn)服用抗精神病藥等病史，停藥后癥狀減輕對左旋多巴制劑不敏感，抗膽堿能藥物治療有效中毒性主要依據(jù)中毒史診斷，如病前有一氧化碳中毒史2.DoderM，etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1999Mar;66(3):380-5.

第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月血管性帕金森綜合征(VP)與帕金森病(PD)的步距比較24FujimotoK.Vascularparkinsonism.JNeurol.2006;253(Suppl3):16-21PDVP第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月血管性帕金森綜合征的診斷——Zijlmans診斷標準25帕金森癥，表現(xiàn)為動作遲緩+至少之一：靜止性震顫、僵直、姿勢不穩(wěn)定腦血管病，表現(xiàn)為影像學(xué)可見的相關(guān)腦血管病證據(jù)，或有與卒中相關(guān)的局灶體征或癥狀a和b有關(guān)：急性或卒中以后逐漸出現(xiàn)的帕金森癥(1年內(nèi))，在直接增加基底節(jié)運動傳出或減少丘腦皮層聯(lián)系的區(qū)域有梗死灶；或隱襲起病的帕金森癥伴有廣泛的皮層下白質(zhì)病變，雙側(cè)起病，早期出現(xiàn)拖曳步態(tài)或認知損害ZijlmansJC,etal.MovDisord.2004;19(6):630-40第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物所致的帕金森綜合征(DIP)26醫(yī)源性帕金森(IatrogenicParkinsonism)占帕金森癥的20%在服用鎮(zhèn)靜藥患者中占15%-40%(取決于服藥的種類和時間)危險因素：老年、婦女、可能致病的鎮(zhèn)靜藥物臨床表現(xiàn)：少動/遲緩和僵直：雙側(cè)，進展迅速；震顫少見，可為雙側(cè)上肢的姿勢/動作性震顫陳生弟主編.帕金森病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:149-51.第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月致病藥物27陳生弟主編.帕金森病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:149-53.抗精神病藥物(多巴胺抑制)其他藥物吩噻嗪類氯貝膽堿丁酰苯類新斯的明多巴胺儲存和轉(zhuǎn)運抑制劑鋰劑利血平胺碘酮丁苯那嗪胺碘酮鈣通道阻滯劑苯妥英鈉哌嗪衍生物地西泮氟桂利嗪氟西汀第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1:出現(xiàn)帕金森綜合征(PDS)、自主神經(jīng)功能衰竭、小腦性共濟失調(diào)三組癥狀首先出現(xiàn)排尿功能障礙者占96%，出現(xiàn)直立性低血壓者占43%常合并抑郁、精神行為異常、不同程度的癡呆和脂溢性皮炎頭顱CT或MRI腦橋、小腦萎縮，嚴重者有雙側(cè)側(cè)腦室擴大，腦溝變深的廣泛性腦萎縮改變1；腦橋十字征2左旋多巴治療不敏感3多系統(tǒng)萎縮(MSA)28陳生弟主編.帕金森病.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.180,182.BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2013;20:16–343.陳先文.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2011;11(1):36-42.MSA-PPD第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月葡萄糖代謝顯像用于鑒別診斷—PD與MSA的FDG代謝比較29KwonKY,etal.EurJNeurol.2008;15(10):1043-9左：PD紋狀體代謝最高，丘腦相對較低，兩側(cè)不對稱，首發(fā)癥狀對側(cè)明顯右：MSA-P紋狀體代謝最低，丘腦相對較高，呈對稱性第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月進行性核上性麻痹(PSP)30陳生弟主編.帕金森病.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.178-179.BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2013;20:16–34發(fā)病早期出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，50%-60%的患者起病后第一年出現(xiàn)站立或行走中身體突然向后傾倒發(fā)病后第一年內(nèi)50%以上患者出現(xiàn)視物模糊、雙眼向上注視困難和視物成雙；眼球垂直活動受限，頸部后仰50%以上患者在病程中出現(xiàn)不同程度的認知功能障礙MSA-PPDPSP第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBD)臨床表現(xiàn)PDS癥狀1早期表現(xiàn)為單側(cè)上肢震顫和活動笨拙查體可見姿勢性或動作性震顫肌張力呈齒輪樣或鉛管樣增高大腦皮質(zhì)癥狀2失用：隨意動作或模仿動作困難異己手(肢)現(xiàn)象：CBD最突出的臨床癥狀肌陣攣皮質(zhì)性感覺缺失：感覺缺失和關(guān)節(jié)位置覺受損，CBD早期癥狀頭顱MRI可見額葉、頂葉萎縮；PET可見局部腦氧代謝下降2左旋多巴治療無效1311.陳生弟主編.帕金森病.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.1772.陳生弟主編.帕金森病臨床診治手冊.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.37-39.3.張美云,等.中華神經(jīng)科雜志,2012,45(8):595-599.第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月路易體癡呆(DLB)以癡呆為主，帕金森癥狀較輕1臨床表現(xiàn)1：認知障礙視幻覺帕金森病綜合征其他：快動眼期睡眠障礙、反復(fù)發(fā)生的跌倒和暈厥、對神經(jīng)安定劑異常敏感癡呆癥狀有明顯波動性，出現(xiàn)發(fā)作性視幻覺，同時伴有帕金森綜合征的癥狀和體征2左旋多巴治療效果不佳1睡眠腦電圖出現(xiàn)快速動眼期異常有一定診斷價值1頭顱核磁顯示海馬結(jié)構(gòu)相對保留，PET表現(xiàn)為枕葉代謝減低31.陳生弟主編.帕金森病臨床診治手冊.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.40-41.2.陳生弟主編.帕金森病.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.174.323.李凌,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(23):1617-1620.第32頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月目前在PD診斷領(lǐng)域應(yīng)用的PET顯像33多巴胺能系統(tǒng)成像多巴胺遞質(zhì)顯像多巴胺轉(zhuǎn)運體(DAT)顯像II型囊泡單胺轉(zhuǎn)運體(VMATII)顯像多巴胺D2受體顯像非多巴胺