腦卒中康復(fù)總論

腦卒中康復(fù)總論7/20/20231周圍性癱瘓中樞性癱瘓012345I緩慢期II痙攣期III共同運(yùn)動(dòng)IV局部別離運(yùn)動(dòng)V別離運(yùn)動(dòng)VI正常治療的目標(biāo)中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的根本區(qū)別7/20/202327/20/20233腦卒中偏癱的本質(zhì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原受損↓原始的皮層下中樞運(yùn)動(dòng)反射釋放↓運(yùn)動(dòng)模式反射活動(dòng)的異常 ↓共同運(yùn)動(dòng)、不協(xié)調(diào)腱反射亢進(jìn)、肌張力、聯(lián)合反響↓7/20/20234異常運(yùn)動(dòng)模式由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，使運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去其高位中樞的控制，從而使原始的、被抑制的、皮層以下中樞的運(yùn)動(dòng)反射釋放，引起運(yùn)動(dòng)模式異常。表現(xiàn)為肌張力增高、肌群間協(xié)調(diào)紊亂，出現(xiàn)異常的反射活動(dòng)即聯(lián)合反響、共同運(yùn)動(dòng)和緊張性反射等脊髓水平的運(yùn)動(dòng)。了解異常運(yùn)動(dòng)模式是為了更好地理解及學(xué)習(xí)正確的訓(xùn)練方法，防止錯(cuò)誤地進(jìn)行訓(xùn)練。7/20/20235運(yùn)動(dòng)控制水平與癱瘓層次的關(guān)系〔層次學(xué)說(shuō)〕7/20/20236聯(lián)合反響用力使身體一局部肌肉收縮時(shí)，可引起其他局部肌肉的收縮，并且是定型的。共同運(yùn)動(dòng)當(dāng)患者想完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)所引發(fā)出的一種只能按一定模式的運(yùn)動(dòng)。姿勢(shì)反響體位改變引起的屈肌伸肌張力按一定模式改變。異常肌張力肌緊張是由牽張反射的控制失調(diào)所致。特定的姿勢(shì)7/20/20237聯(lián)合反響對(duì)側(cè)性聯(lián)合反響：上肢〔對(duì)稱性〕：健肢屈曲 患肢屈曲 健肢伸展 患肢伸展下肢〔對(duì)稱性〕：健肢外展 患肢外展 健肢內(nèi)收 患肢內(nèi)收〔相反性〕：健肢屈曲患肢伸展 健肢伸展患肢屈曲同側(cè)性聯(lián)合反響：患側(cè)上肢屈曲下肢屈曲患側(cè)上肢伸展下肢伸展7/20/20238聯(lián)合反響對(duì)患者的不良影響：

造成患者肢體痙攣加重，使肢體被固定在一個(gè)強(qiáng)制的肢位上，難以完成功能性的動(dòng)作。如患者想穿鞋子時(shí)，下肢伸展、踝關(guān)節(jié)跖屈〔腳尖向下〕、內(nèi)翻，使鞋穿不上。當(dāng)他努力去做時(shí)，伸肌更加緊張加重痙攣，影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)注意點(diǎn)：患者在做訓(xùn)練時(shí)，盡量防止身體的任何局部過(guò)度用力和勉強(qiáng)完成一個(gè)動(dòng)作，以免導(dǎo)致聯(lián)合反響的發(fā)生。7/20/20239共同運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的不良影響：由于上肢的屈曲共同運(yùn)動(dòng)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)屈曲時(shí)伴隨著外展、外旋，使手夠不著頭，因此影響梳頭、洗臉、刷牙等動(dòng)作的完成。由于上肢的屈肌共同運(yùn)動(dòng)，使腕關(guān)節(jié)屈曲、手指屈曲，所以不能抓握物品。由于下肢的伸肌共同運(yùn)動(dòng)，髖關(guān)節(jié)伸展時(shí)，膝關(guān)節(jié)不能屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，所以在邁步時(shí)，不得不抬高患側(cè)骨盆，患腿劃圈，形成異常步態(tài)。7/20/202310緊張性反射對(duì)稱性緊張性頸反射非對(duì)稱性緊張性頸反射緊張性迷路反射陽(yáng)性支撐反射抓握反射等7/20/202311非對(duì)稱性緊張性頸反射頸向一側(cè)旋轉(zhuǎn)或傾斜時(shí)，所引起的反射表現(xiàn)為面向側(cè)上肢和下肢伸展，而對(duì)側(cè)上肢和下肢屈曲，形似拉弓樣。故CVD病人臥位頭多偏向患肢側(cè)7/20/202312非對(duì)稱性緊張性頸反射對(duì)患者的不良影響當(dāng)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)，患側(cè)肢體伸直，僵硬。站立或走路時(shí)，患者常常將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，這樣就加重了下肢的伸肌張力，并阻礙了病人的平衡，使行走更加困難患側(cè)手不能夠頭或面，如果想使用患手握勺吃飯，在患側(cè)上肢屈曲時(shí)，面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，使勺不能放入口中，給日常生活活動(dòng)帶來(lái)困難當(dāng)頭轉(zhuǎn)向健側(cè)時(shí)，使本來(lái)就屈曲的患側(cè)上肢更加緊張。所以站立位盡量使患者頭居正中位。7/20/202313對(duì)稱性緊張性頸反射對(duì)稱性緊張性頸反射是頸前屈或后伸時(shí)所引起的反射表現(xiàn)為頸前屈時(shí)，上肢及軀干屈曲，而下肢伸展頸后伸時(shí)，上肢及軀干伸展，而下肢屈曲7/20/202314對(duì)稱性緊張性頸反射對(duì)患者的不良影響當(dāng)患者半臥位或坐輪椅時(shí)，頭和軀干處在屈曲位，患腿伸肌張力增加，患側(cè)上肢屈肌張力增強(qiáng)。加重了異常的運(yùn)動(dòng)模式。因此應(yīng)盡量防止半臥位。在坐輪椅時(shí)應(yīng)伸直軀干，眼睛平視。防止由于低頭導(dǎo)致患者從輪椅上向下滑患者走路時(shí)常常低頭看地，使下肢伸肌張力增高，髖、膝關(guān)節(jié)無(wú)法屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈，因而不能形成正常步態(tài)，走路困難。所以走路時(shí)一定要克服低頭的毛病7/20/202315緊張性迷路反射緊張性迷路反射是由于頭在空間的位置改變而觸發(fā)的仰臥時(shí)全身伸肌張力增高，頭后仰，四肢伸展俯臥時(shí)全身屈肌張力增加7/20/202316緊張性迷路反射對(duì)患者的不良影響患者坐輪椅時(shí)，由于軀干屈曲，在看周圍事物時(shí)必須抬頭，導(dǎo)致下肢伸展，臀部向下滑動(dòng)、腳從踏板上滑脫進(jìn)行翻身時(shí)，由于頸部伸展，造成伸肌張力增加，身體不能屈曲，難以完成翻身動(dòng)作站立和行走時(shí)，患者頭向后仰，造成伸肌張力增加，下肢屈曲困難，患者難以邁步7/20/202317陽(yáng)性支撐反射陽(yáng)性支撐反射是腳掌或腳趾受壓后所產(chǎn)生的反響表現(xiàn)為所有的肢體伸肌緊張，屈肌也收縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)固定，影響活動(dòng)7/20/202318陽(yáng)性支撐反射對(duì)患者的不良影響當(dāng)患者站立、行走時(shí)，足趾著地，受壓。下肢僵硬，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，表現(xiàn)為異常步態(tài)并難以完成重心轉(zhuǎn)移在幫助患者做踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)應(yīng)防止抓握腳趾仰臥位防止足底墊東西7/20/202319抓握反射抓握反射是由于外界刺激了手掌或手指而引起的表現(xiàn)為手指屈曲內(nèi)收。腦卒中后該反射復(fù)現(xiàn)、夸張7/20/202320抓握反射對(duì)患者的不良影響當(dāng)患者想把手中的物品放松時(shí)，往往感到困難。這是由于抓握反射使手的屈肌痙攣加重而致用捏皮球、橡皮圈等方法增強(qiáng)握力會(huì)加重手的屈曲、內(nèi)收。因此要盡量防止做這類活動(dòng)7/20/202321異常的肌張力異常肌張力肌張力是指被動(dòng)活動(dòng)身體的某部位時(shí)所感到的阻力7/20/202322特定姿勢(shì)是上肢屈肌張力過(guò)高、下肢伸肌張力過(guò)高頭：向患側(cè)屈曲、面部轉(zhuǎn)向患側(cè)上肢：肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi) 收、內(nèi)旋，肘屈曲，前臂旋前，腕 屈曲，手指屈曲內(nèi)收軀干向患側(cè)屈 并后旋下肢：骨盆后旋、上提，髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi) 收內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展，踝屈內(nèi)翻7/20/202323主要功能障礙運(yùn)動(dòng)感覺障礙認(rèn)知障礙知覺障礙〔失行、失認(rèn)〕言語(yǔ)障礙〔構(gòu)音障礙、失語(yǔ)癥〕心理障礙ADL障礙7/20/202324評(píng)價(jià)

運(yùn)動(dòng)Brunnstrom法Fugl-Meyer感覺肌張力AS(Ashworth)法ROM認(rèn)知長(zhǎng)谷川老年智力量表、簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查〔MMST)、Kohs立方體組合檢查、韋氏智力量表、瑞文知覺(失認(rèn)、失用〕言語(yǔ)Token-test、構(gòu)音障礙、西方失語(yǔ)癥成套實(shí)驗(yàn)〔WAB〕ADLBarthel指數(shù)評(píng)定法7/20/202325Brunnstrom運(yùn)動(dòng)恢復(fù)六階段理論第一階段：緩和性癱瘓第二階段：協(xié)同動(dòng)作和聯(lián)合反響開始出現(xiàn)第三階段：痙攣加重，以共同運(yùn)動(dòng)為主第四階段：局部別離運(yùn)動(dòng)第五階段：別離運(yùn)動(dòng)為主痙攣明顯減輕第六階段：恢復(fù)至接近正常的活動(dòng)控制7/20/202326康復(fù)專業(yè)人員的組成康復(fù)醫(yī)師：對(duì)發(fā)病初期的患者進(jìn)行全面的評(píng)估和預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸，制定個(gè)體化綜合治療措施及各階段康復(fù)方案，盡快查清危險(xiǎn)因素護(hù)士：在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行包括根本康復(fù)的康復(fù)護(hù)理工作治療士：包括PT士、OT士、ST士、心理治療士等7/20/202327治療方法

以神經(jīng)生理學(xué)觀念為根底BobathBrunnstromRood本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)〔ProprioceptiveNeuromuscularFacilitation,PNF〕運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案〔motorrlearningprogram,MRP〕7/20/202328Brunstrom法

由瑞典一名物理治療師首先提出，在50-60年代開展起來(lái)的在發(fā)病初期，利用聯(lián)合反響，共同運(yùn)動(dòng)和反射活動(dòng)，誘導(dǎo)產(chǎn)生肌肉收縮某種程度的共同運(yùn)動(dòng)確立后，用各種方法抑制共同運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)其產(chǎn)生別離運(yùn)動(dòng)利用感覺反響機(jī)制，通過(guò)刺激特定的肌肉及其外表皮膚上的感受器，以獲得對(duì)該肌肉的促通作用評(píng)價(jià)：將恢復(fù)過(guò)程分為6個(gè)階段7/20/202329PNF法

由美國(guó)的一名醫(yī)生在40年代提出根據(jù)人類正常狀態(tài)下日常生活中常見的動(dòng)作模式創(chuàng)立的。這種動(dòng)作模式要求多關(guān)節(jié)，多肌群的參與。主要表現(xiàn)為對(duì)角線與螺旋運(yùn)動(dòng)。動(dòng)作越自然，與此相關(guān)的各肌肉的協(xié)調(diào)性愈好。力量與速度易發(fā)揮。即使局部肌肉力量缺乏，也會(huì)受其他正常肌肉的影響〔興奮擴(kuò)散〕，最終到達(dá)協(xié)調(diào)完成運(yùn)動(dòng)。7/20/202330Rood法

開展于40年代以感覺刺激為根底，運(yùn)動(dòng)的輸出依賴于感覺的輸入，并以感覺的輸入而始動(dòng)。利用各種不同的感覺刺激來(lái)抑制或促進(jìn)運(yùn)動(dòng)性反響，借以引出較高級(jí)的動(dòng)作形式如利用觸覺、拍打肌肉、冰刺激、按壓關(guān)節(jié)來(lái)促進(jìn)，用保溫、緩慢劃動(dòng)、在肌腱附著點(diǎn)加壓來(lái)抑制7/20/202331Bobath法

英國(guó)的Bobath夫婦在40年代根據(jù)腦癱的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的一種治療方法。60年代后用于CVA治療原那么：克服病理性活動(dòng)，抑制異常的動(dòng)作模式，同時(shí)促進(jìn)正常的姿勢(shì)和平衡反響，最終到達(dá)自主運(yùn)動(dòng)。7/20/202332——不要讓患者勉強(qiáng)用錯(cuò)誤模式完成運(yùn)動(dòng)?！p松狀態(tài)下完成運(yùn)動(dòng)?！跗诳捎帽粍?dòng)活動(dòng)體會(huì)正常運(yùn)動(dòng)模式?！?xùn)練關(guān)鍵點(diǎn)的控制如：軀干、頭、肩、髖等——保持身體平衡，在中線內(nèi)活動(dòng)?！p側(cè)性訓(xùn)練?！鞑灰甬惓＿\(yùn)動(dòng)模式的選擇性活動(dòng)。抑制與促進(jìn)要同時(shí)考慮。7/20/202333反射抑制性體位偏癱早期的康復(fù)治療中，正確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和開展，因此，在床上肢體宜置于抗痙攣體位7/20/202334雙手十指交叉〔Bobath手〕保護(hù)患肩、患手中線內(nèi)活動(dòng)防止肩胛骨、軀干后縮克服患側(cè)上肢的共同運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性活動(dòng)，增強(qiáng)患側(cè)負(fù)重、改善軀干平衡上臂外旋、前臂旋前7/20/202335選擇性動(dòng)作

患手搭健肩位，肘關(guān)節(jié)上舉:可克服肩屈曲時(shí)誘發(fā)的肩外展

雙上肢前屈撐墻位，作健手離墻，軀干旋轉(zhuǎn)：克服肩外展時(shí)肘屈曲7/20/202336橋式運(yùn)動(dòng)由健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)活動(dòng)克服伸髖時(shí)膝、踝屈曲增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性防止骨盆后縮克服肩后縮，當(dāng)臀抬起時(shí)增加了肩的壓力，迫使肩向前7/20/202337雙側(cè)性活動(dòng)患側(cè)上肢支撐健側(cè)活動(dòng)提高雙側(cè)對(duì)稱性活動(dòng)能力可保持正確姿勢(shì)，在中線內(nèi)活動(dòng)訓(xùn)練大腦對(duì)患肢的控制能力患側(cè)下肢置球，健腿抬起作內(nèi)收、外展健側(cè)下肢置球，患腿抬起作膝關(guān)節(jié)的屈伸7/20/202338各期的康復(fù)治療原那么開始康復(fù)的時(shí)間WHO推薦：康復(fù)的時(shí)間是在患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)病癥不再開展后48小時(shí)即可開始。我國(guó)“九五〞課題組關(guān)于“急性腦卒中的早期康復(fù)的研究〞建議：在發(fā)病后14天以內(nèi)開始。腦堵塞應(yīng)在發(fā)病后3-4天開始。腦出血在發(fā)病后10-14天開始。如有并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況確定開始時(shí)間。1個(gè)月以內(nèi)均為早期7/20/202339急性期適當(dāng)?shù)娜砉芾砗驮l(fā)病治療預(yù)防繼發(fā)的合并征〔褥瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)疼痛等〕促進(jìn)功能恢復(fù)，如保持良肢位、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、翻身、坐位保持等7/20/202340痙攣期痙攣在急性期已逐漸出現(xiàn)，所以這兩期的局部治療是重疊的。一些床上訓(xùn)練可在坐位或站立時(shí)進(jìn)行繼續(xù)維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍緩解肌張力、抑制異常運(yùn)動(dòng)模式、促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)的開展提高根本動(dòng)作能力和日常生活活動(dòng)能力等7/20/202341恢復(fù)期訓(xùn)練的目標(biāo)是如何在日常生活中應(yīng)用已掌握的技能，提高活動(dòng)的熟練程度、靈巧性和實(shí)用性對(duì)那些功能水平恢復(fù)較低的患者，也不能完全放棄患側(cè)繼續(xù)進(jìn)行軀干活動(dòng)性的訓(xùn)練和雙側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)對(duì)于那些沒有獲得站立平衡的患者，必須進(jìn)一步改善和提高站立平衡能力及下肢實(shí)用性的訓(xùn)練對(duì)那些確實(shí)不能恢復(fù)功能的患側(cè)利手，可進(jìn)行利手的替換訓(xùn)練對(duì)于少數(shù)確實(shí)不能獨(dú)立步行的患者應(yīng)訓(xùn)練他們持杖行走和操縱輪椅7/20/202342慢性期繼續(xù)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍防止進(jìn)行可強(qiáng)化異常運(yùn)動(dòng)模式的活動(dòng)多使用患手、多做自己能做的一切事情7/20/202343腦卒中康復(fù)的治療技術(shù)物理治療〔各種促進(jìn)技術(shù)〕作業(yè)治療語(yǔ)言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復(fù)治療7/20/202344物理治療〔physicaltherapy,PT〕正確體位擺放〔反射抑制性體位〕被動(dòng)活動(dòng)維持正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍給予感覺刺激，感覺正常運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)主動(dòng)活動(dòng)緩解肌痙攣抑制異常運(yùn)動(dòng)摸式，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)根本動(dòng)作訓(xùn)練：翻身、坐平衡、臥→坐、站平衡、坐→站、移乘等步行訓(xùn)練7/20/202345作業(yè)治療〔occupationaltherapy,OT〕是應(yīng)用有目的的、經(jīng)過(guò)選擇的作業(yè)活動(dòng)。對(duì)身體上、精神上、發(fā)育上有功能障礙或殘疾，以至不同程