牙周病歷書寫格式要求及病歷模板

牙周病歷書寫病歷書寫的內(nèi)容與格式1.病史部分門診病歷手冊的首頁有患兒的一般情況：包括姓名、性別、出生年月(年齡)、出生地、1)主訴牙周病癥狀以牙齦出血、牙齒松動(dòng)、牙痛、牙齦腫脹為主?；颊咄脤I(yè)術(shù)語現(xiàn)病史是對主訴的進(jìn)一步陳述，是本次疾病自發(fā)病到就診前對疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細(xì)記述。其主要內(nèi)容包括下列幾方面。(1)起病情況發(fā)病時(shí)間、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病的可能病因(2)主要癥狀和特點(diǎn)及演變情況要按其發(fā)生的先后次序有層次的描述主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間等特(3)伴隨癥狀詢問了解主訴以外的其他伴隨癥狀能為準(zhǔn)確診斷提供依據(jù)，因?yàn)椴煌募膊】赡苡邢嗤幕蝾愃频闹髟V。(4)發(fā)病以來診治情況及結(jié)果無論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結(jié)果均要詳細(xì)記述。(5)與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，均不能漏記。(6)與本病有關(guān)的過去發(fā)病情況及診治經(jīng)過需詳細(xì)記述。(7)與本病無關(guān)的其他疾病尚需治療者，需在現(xiàn)病史中另起一段扼要地?cái)⑹觥?8)吸煙與牙周病的發(fā)生、發(fā)展及療效密切相關(guān)，所以對吸煙的患者，應(yīng)記錄其煙齡及每日吸煙量。3)既往史(1)記述本病發(fā)病前曾經(jīng)患過或診治過的疾病情況，一般與本病無關(guān)或有所關(guān)聯(lián)的獨(dú)立的疾病。(2)在詢問病史時(shí)，不可忽視系統(tǒng)病史，特別是與牙周病有關(guān)的系統(tǒng)性疾病，如血液內(nèi)分泌疾病、免疫功能缺陷以及某些遺傳性疾病等。(3)家族遺傳史。詢問患者直系親屬中是否有牙周病史。(4)無陳述時(shí)記錄(一)。2.體格檢查部分(1)按一定的檢查順序詳細(xì)記錄口內(nèi)情況?？趦?nèi)情況要包括黏膜、牙齦色形質(zhì)、口腔(2)按一定的檢查順序詳細(xì)記錄口外情況。3.輔助檢查部分(1)X線片，牙片袋上注明患者姓名、病歷號。正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒(2)正確記錄必要的血液檢查、病理檢查。4.診斷與治療計(jì)劃部分(1)根據(jù)病史及臨床癥狀和體征給出正確診斷，使用正確的診斷詞。(2)對于非牙周疾病，也需給出相應(yīng)診斷。2)治療設(shè)計(jì)(1)應(yīng)制定牙周治療計(jì)劃。(2)進(jìn)行當(dāng)日處理。(3)詳細(xì)醫(yī)囑告之。(4)必要時(shí)在?？撇v中詳細(xì)記錄治療計(jì)劃。5.其他部分1)正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙(病)每次治療或階段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診日期(1)詳細(xì)記錄治療牙位、治療過程、治療操作、用藥(材料)及手術(shù)經(jīng)過。(2)疑難病治療超過療程，應(yīng)有上級醫(yī)師會(huì)診的詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)2)必要時(shí)需由患者簽署治療(手術(shù))同意書或在病歷上簽字經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。病歷書寫中常存在問題1.病史部分(1)牙周病患者常見的就診原因有刷牙或進(jìn)食時(shí)出血、牙齦腫痛、牙齒松動(dòng)、牙齒移位、牙齦退縮、咀嚼無力及疼痛、口臭等。記錄時(shí)不能用診斷或檢查來代替主訴，記錄時(shí)要求重點(diǎn)突出，要有高度概括性，文字要簡明扼要。如刷牙出血2月余，右下后牙牙齦腫痛3天等。(2)牙周病的起病情況要正確描述。如“晨起刷牙時(shí)牙齦出血半年余”與“右上后牙自發(fā)性出血不止2小時(shí)”可能是兩種完全不同的疾病。(3)根據(jù)牙周病的主要癥狀和特點(diǎn)，努力找出癥狀出現(xiàn)和緩解的病因。(4)根據(jù)牙周病的伴隨癥狀進(jìn)行仔細(xì)鑒別。如晚期牙周炎和牙根縱裂都可以主訴咬合疼痛，這就需要進(jìn)一步詢問有無牙齒松動(dòng)、牙齦出血，并對咬合疼的不同表現(xiàn)仔細(xì)(5)對于牙周病發(fā)病以來診治情況及結(jié)果，如外院治療，無論是患者所持書面資料或患者口述提供的材料均需加引號，便于與本院資料加以區(qū)別。2.口腔檢查部分按一定的檢查順序正確記錄牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損、牙體牙髓等情況。3.輔助檢查(1)X線片，牙片袋上注明患者姓名、病歷號，單個(gè)牙片標(biāo)定牙位。(2)其中X線檢查書寫要規(guī)范，異常或?qū)υ\斷有意義正常影像都需描述，牙槽骨、牙4.診斷(1)診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。(2)診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查(3)三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診并作詳細(xì)記錄。5.治療設(shè)計(jì)(1)制定牙周治療計(jì)劃。如：口腔衛(wèi)生宣教、齦上下潔治、刮治、糾正牙周病促進(jìn)因素、拔除無保留價(jià)值的患牙、相關(guān)牙體牙髓治療、牙周手術(shù)治療、修復(fù)缺失牙、維護(hù)階(2)牙周系統(tǒng)病歷是針對病情較重、較特殊或病例收集專門設(shè)計(jì)的一種病歷，除上述內(nèi)容外，對牙周專項(xiàng)檢查部分可使用牙周炎專用表或圖進(jìn)行描述，必要時(shí)還可以畫出牙周袋深度及牙槽骨吸收的示意圖，使病情一目了然，其記錄更為合理和詳細(xì)，較準(zhǔn)確的反應(yīng)患者對治療的反應(yīng)及患者的態(tài)度，為制定最佳的治療計(jì)劃提供依據(jù)。復(fù)診病歷可(3)必要時(shí)在?？撇v中詳細(xì)記錄治療計(jì)劃。6.臨床技術(shù)操作(1)詳細(xì)記錄治療牙位、治療過程、治療操作、用藥(材料)及手術(shù)經(jīng)過。(2)疑難病治療超過療程，應(yīng)有上級醫(yī)師會(huì)診的詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)(3)詳細(xì)記錄用藥情況，并與處方相一致，合理用藥，正確用藥。7.其他(1)正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙(病)每次治療或階段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診(2)復(fù)診病歷可適當(dāng)簡化，記錄患者主觀感覺、癥狀的改變及處理、醫(yī)囑等。(3)患者簽署治療(手術(shù))同意書或在病歷上簽字。經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。牙周科病歷格式化樣本典型病例一般資料一般資料患者姓名：藥物過敏史：單位或住址：咨詢電話：×××牙周病歷聯(lián)系電話：現(xiàn)病史：口腔病史：系統(tǒng)性疾病史：血液病(白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、血友病)();糖尿病();肝炎();高血壓病();心血管疾病();肺結(jié)核();艾滋病();其他()吸煙情況：吸煙(是/否);有()年煙齡；約()支/日；家族史：口腔衛(wèi)生狀況(清潔一般較差極差);軟垢指數(shù)();牙石指數(shù)()牙齦狀況粉紅色()暗紅色充血();質(zhì)地堅(jiān)韌/松軟；邊緣菲薄/紅腫增生附著喪失有()無()口腔黏膜其他病損：口腔內(nèi)其他牙體牙髓病損、缺牙、修復(fù)情況：輔助檢查：治療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：咬合關(guān)系：錯(cuò)拾擁擠深覆拾咬合關(guān)系：錯(cuò)拾擁擠深覆拾深覆蓋其他：牙周檢查記錄表__B__BLBLBLBL