肛周化膿性汗腺炎診療常規(guī)

肛周化膿性汗腺炎一、概述化膿性汗腺炎是大汗腺感染后在皮內(nèi)和皮下組織形成的范圍較廣的炎性皮膚病癥，感染化膿反復(fù)發(fā)作則形成慢性蜂窩織炎在皮下組織造成范圍較廣的復(fù)雜性竇道、瘺管。反復(fù)發(fā)作廣泛浸潤。發(fā)病部位多位于大汗腺分布區(qū)，如腋下、肛門、生殖器、臀部、股部、腹股溝、乳暈、臍部和外耳道，發(fā)生于肛門周圍者稱為肛周化膿性汗腺炎。發(fā)病以歲青壯年為多，肥胖多汗的人易患此病，女多于男，本病長期不愈有惡變可能，大多發(fā)生在病后～年。中醫(yī)將本癥未破時稱為癰，破之后稱為瘺，有蜂窩漏、串臀瘺等名稱。本病內(nèi)經(jīng)》中已有記述癰者其皮上薄以澤此其候也又曰熱勝則肉腐，肉腐則為膿，然不能陷于骨髓，骨髓不為焦枯，五藏不為傷，故命曰癰二、病因與發(fā)病機制一西醫(yī)病因１．感染化膿性汗腺炎的致病菌多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌和厭氧鏈球菌、大腸桿菌和變形桿菌屬。細(xì)菌侵入汗腺、毛囊及與之相通的導(dǎo)管，迅速繁殖放出毒素使腺管發(fā)炎、水腫、阻塞、化膿，在皮下蔓延擴散，形成多個膿腫，自然破潰或切開后可形成竇道及瘺管，炎癥可沿淋巴管向會陰、臀部蔓延，形成膿腫或蜂窩織炎，炎癥反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致慢性化膿性汗腺炎。本病感染的細(xì)菌有一定的規(guī)律性，腋部主要是金黃色葡萄球菌和厭氧菌，特別是革蘭陰性球菌；會陰部主要是厭氧鏈球菌；肛門和生殖器主要是Ｆ組鏈球菌感染。２．激素肛門周圍的大汗腺由毛囊發(fā)育而來，青春期前一般無功能，青春期后開口于毛囊或直接開口于靠近皮膚表面，在發(fā)育上都受雄激素的控制。青春期雄激素開始分泌，活動的最高峰是在性活躍期。女性絕經(jīng)后，大汗腺逐漸萎縮，分泌功能明顯減弱。本病的發(fā)病與大汗腺的活動一致，青春期以前從不發(fā)?。唤^經(jīng)期后不再發(fā)作。因此，無論從生理上還是從病理上，均表明本病是一個雄激素依賴性疾病。３．痤瘡四聯(lián)癥本癥與聚合性痤瘡、膿腫性穿掘性毛囊周圍炎或慢性膿皮病可同時存在，稱痤瘡四聯(lián)癥。但對皮脂腺侵犯不嚴(yán)重，因此可以認(rèn)為是痤瘡的一種特殊類型。４．其他本病有家族高發(fā)傾向，因此可能存在遺傳易感性。部分患者可有糖耐量異常，皮膚衛(wèi)生狀況差、多汗和使用化學(xué)脫毛劑為本病的誘因。二）中醫(yī)病因中醫(yī)認(rèn)為，本病多因外感六淫過食膏粱厚味內(nèi)郁濕熱火毒，致邪毒壅積皮膚之間營衛(wèi)不和熱腐肉爛化膿成瘺故內(nèi)經(jīng)》說營氣不從，逆于肉理，乃生癰疽三）病理化膿性汗腺炎是頂漿分泌腺感染所致。這些腺體的聚集區(qū)如肛生殖區(qū)、乳房、腋窩等處，由于出汗過多，皮膚臟污以及摩擦、搔抓等，可為本病的誘因。大汗腺導(dǎo)管開口受到肛周皮膚浸漬，大汗腺分泌黏稠液體阻塞導(dǎo)管開口，導(dǎo)致分泌物濃縮、汗腺破裂，利于細(xì)菌繁殖，繼發(fā)感染，肛門周圍的皮下毛囊與汗腺之間有導(dǎo)管相通，和淋巴管相連，炎癥沿導(dǎo)管或淋巴管向會陰、臀部蔓延，形成蜂窩織炎，反復(fù)感染后在皮下形成復(fù)雜的竇道和瘺管。病變可進一步擴展至真皮，波及其他腺體和導(dǎo)管。在極少情況下病變還可通過筋膜擴散至下方的肌肉組織。由于炎癥及膿液的反復(fù)刺激，病變部位皮膚變?yōu)楹稚糠纸M織瘢痕化，有多個開口。三、臨床表現(xiàn)初期常在會陰、陰囊區(qū)或肛門周圍皮膚可出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的、與毛囊一致的小硬結(jié)、膿皰或癤腫。發(fā)紅、腫脹、化膿、多自然破潰、流出黏稠有臭味的膿性分泌物。炎癥時輕時重，反復(fù)發(fā)作，逐漸形成皮下潰瘍、竇道和瘺管。隨著第一個竇道形成，許多竇道相繼形成，融合成片，竇道一般圍繞肛門達數(shù)厘米，可達陰囊、臀部、陰唇、股內(nèi)側(cè)和骶部，瘺口可達數(shù)個至數(shù)十個，但病變僅位于皮下，不深入內(nèi)括約肌。愈合后常導(dǎo)致硬化和瘢痕形成。常伴有全身癥狀如發(fā)熱、不適、白細(xì)胞升高、食欲不振、淋巴結(jié)疼痛腫大及肛周出現(xiàn)藏毛瘺。晚期患者可出現(xiàn)消瘦、貧血、或并發(fā)內(nèi)分泌和脂肪代謝紊亂等癥狀。四、診斷要點）特點是多在青春期后發(fā)生，常見于身體健康、皮膚油脂過多、常有粉刺、痤瘡的青壯年人。）典型癥狀皮膚大汗腺部位長期反復(fù)發(fā)作多發(fā)性結(jié)節(jié)，持續(xù)時間最少３個月。炎癥時輕時重，反復(fù)發(fā)作，逐漸廣泛蔓延，形成淺表性皮下竇道和瘺管但也可侵犯深部組織擴展至股部血管組織周圍。瘺管與肛管常無明顯聯(lián)系，肛管直腸無肛瘺內(nèi)口，但可有條索狀融合的傾向。由于炎癥及膿液的反復(fù)刺激，病變部位皮膚變?yōu)楹稚糠纸M織瘢痕化。）非大汗腺部位的耳后有黑頭粉刺存在是本病早期診斷的標(biāo)志，月經(jīng)前多病情加重。五、鑒別診斷肛周化膿性汗腺炎在臨床上需與下列疾病鑒別。）復(fù)雜性肛瘺。肛周化膿性汗腺炎在臨床上較為少見，外觀表現(xiàn)與復(fù)雜性肛瘺極為相似但亦有自身特征。復(fù)雜性肛瘺多有肛門直腸膿腫史。肛瘺外口一般較少，與周圍組織界限清楚，患處少有廣泛的炎性浸潤和瘢痕形成，或程度較輕，范圍局限。因此，凡短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作，逐漸廣泛蔓延，形成許多較表淺的皮下膿腫、竇道及瘺管，瘺管與肛周無明顯聯(lián)系，無肛瘺內(nèi)口的，應(yīng)考慮化膿性汗腺炎。）癤。毛囊性浸潤明顯，呈圓錐形，破潰后頂部有膿栓，病程短，無一定好發(fā)部位。）藏毛竇。竇道多見于肛門后方骶尾部，且在許多病例中膿性分泌物中可見毛發(fā)。）淋巴結(jié)炎。結(jié)節(jié)較大、堅實，炎性浸潤較深，附近有感染病灶。）畸胎瘤。瘺管很深，通常有明顯的膿腔。六、治療原則化膿性汗腺炎治療較為棘手，治療選擇應(yīng)當(dāng)個體化。１．內(nèi)科治療）抗感染治療。急性期可酌情應(yīng)用抗生素，一般根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，決定選用抗生素的種類。常選用的藥物有甲硝唑、慶大霉素、先鋒霉紊、青霉素、紅霉素、強力霉素、萬古霉素等，但因本病常反復(fù)發(fā)作，病灶周圍纖維化，抗生素可能不易透入，所以藥敏試驗不一定與臨床效果一致。）抗雄性激素治療。近年來研究應(yīng)用抗雄性激素藥物環(huán)丙氯地孕酮）或睪丸酮阻斷劑醋酸氯羥甲烯孕酮治療３個月，有較好效果。）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。對反復(fù)發(fā)作患者可選用潑尼松龍、地塞米松等，配合抗生素以控制炎癥，但不宜久用。）異維甲酸，每日ｇ體重，連服８周，對四聯(lián)癥有良好療效，但對化膿性汗腺炎則療效不明顯。２．手術(shù)治療手術(shù)是根治本病的基本方法目的是通過擴創(chuàng)使引流通暢，便于清除壞死組織和皮下瘺道或竇道，這種瘺道多數(shù)不與肛門直腸相通，只是皮下相互貫通的管道，根據(jù)病變情況，手術(shù)可一期或分期進行。由于本病的手術(shù)主要是擴創(chuàng)，故術(shù)后的換藥至關(guān)重要，可選用甲硝唑、慶大霉素等，局部換藥，紅升丹去腐生新，玉紅膏促進愈合。）病灶小者，可行擴創(chuàng)術(shù)，刮除壞死組織后敞開病灶，從基底部換藥促進愈合。）病灶廣泛，深達正常筋膜者可行擴創(chuàng)術(shù)，充分切開潛在皮下瘺道或竇道，廣泛切除感