CRRT(連續(xù)性腎臟替代治療)-課件

CRRT(連續(xù)性腎替代治療）

Continuous

Renal

Replacement

TherapiesTechnicaland

Practical

Aspects技術(shù)原理與臨床應(yīng)用7/20/20232普通血液凈化治療7/20/20233ICU的治療環(huán)境7/20/20234內(nèi)容1基礎(chǔ)理論2開始治療3應(yīng)用4管理7/20/20235基礎(chǔ)理論7/20/2023ICU

中CRRT指征急性腎損傷，尤其是伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，高代謝，多臟器衰竭等的病例利尿劑抵抗的水鈉潴留需要全靜脈營養(yǎng)但伴有少尿或無尿鉀代謝異常鈉代謝異常去除毒素及炎癥介質(zhì)

(內(nèi)毒素、前列腺素、白介素等)7/20/202371977 Krameretal.Reportforthefirsttimeoncontinuousarterio-venoushemofiltration(CAVH)1981 Bischoffdevelopsapump-drivenprocedureascontinuousveno-venoushemofiltration(CVVH)1985 Geronemusfurtherdevelopscontinuousarterio-venoushemodialysis(CAVHD)1987 Uldallintroducescontinuousveno-venoushemodialysis(CVVHD)歷史回顧7/20/20238持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)連續(xù)緩慢超濾(SCUF)連續(xù)動(dòng)靜脈血濾(CAVH)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF)連續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)靜靜脈高流量血液透析(CVVHFD)連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)腹膜透析(IPD)血液灌流(HP)血液濃縮血漿治療(PEX,PAP)血液透析(HD)血液濾過(HF)血液透析濾過(HDF)連續(xù)治療間歇治療ICU中血液凈化技術(shù)7/20/20239H2OwatersolublemoleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-fluxHDHFHDF不同治療模式的物質(zhì)清除(1)7/20/2023彌散－Diffusion

10對(duì)流－Convection

吸附－Adsorption0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12?2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDHDFKidneyCut-offIL-1TNF不同治療模式的物質(zhì)清除(2)IL-6IL-87/20/202314AVheparinUFhigh-fluxCAVHContinuousarterio-venoushemofiltration7/20/2023肝素血路管動(dòng)脈端PV靜脈壓監(jiān)測(cè)PA動(dòng)脈壓檢測(cè)UF超濾液R置換液BLD漏血監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)加熱器高通濾器連續(xù)性靜靜脈血液濾過

CVVHContinuous

Veno-Venous

Hemofiltration血泵血路管靜脈端←－－－－－－－－－－15連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD

Continuous

Veno-Venous

HemodialysisPV靜脈壓力檢測(cè)PA動(dòng)脈壓力檢測(cè)BLD漏血監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)加熱器高通濾器肝素D透析液血泵D＋UF透析液超濾液血路管動(dòng)脈端血路管靜脈端7/20/202316連續(xù)性靜靜脈高通量血液透析，CVVHFD

continuous

veno-venous

high

flux

dialysis

PV靜脈壓力檢測(cè)PA動(dòng)脈壓力檢測(cè)BLD漏血監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)加熱器高通濾器血路管動(dòng)脈端肝素D透析液血泵D＋UF透析液超濾液血路管靜脈端7/20/202317連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF

Continuous

Veno-Venous

Hemodiafiltration血路管靜脈端PV靜脈壓監(jiān)測(cè)PA動(dòng)脈壓檢測(cè)R置換液BLD漏血監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)加熱器高通濾器血路管動(dòng)脈端肝素←－－－－－－－－加熱器D＋UF透析液超濾液D透析液血泵7/20/202318緩慢持續(xù)血液濾過SCUF

Slow

Continuous

UltrafiltrationBLD漏血監(jiān)測(cè)高通濾器血路管靜脈端PV靜脈壓監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)PA動(dòng)脈壓檢測(cè)肝素UF超濾液血泵血路管動(dòng)脈端19CVVHFD的治療機(jī)制7/20/202321再循環(huán)模式的理論基礎(chǔ)1高清除能力

2簡化的系統(tǒng)，減少差錯(cuò)的發(fā)生，提高安全性

3相對(duì)CVVHDF,在不損失效率的前提下，減少用液量，降

低治療成本7/20/202322治療的細(xì)節(jié)：濾器?置換液?流量？7/20/202323常規(guī)HD的低血壓發(fā)生率7/20/2023在已發(fā)生腎損傷的病例，HD可能造成進(jìn)一步的腎損害，形成惡性循環(huán)血管收縮血供腎損害腎功能恢復(fù)延遲結(jié)論ContinuoustreatmentprotectsthekidneyduetobetterhemodynamicstabilityRiegel(1995):從血流動(dòng)力學(xué)角度，對(duì)于連續(xù)性治療，相對(duì)常規(guī)透析，心臟術(shù)后及多發(fā)傷合并腎衰的病人耐受更好。低血壓7/20/202325治療能力的對(duì)比AchievingEqualCRRT&IntermittentHemodialysisControlofAzotemia:ml/hfluidratevs.frequency/wkClark,JASN,1997Weight(kg)BUN=60mg/dlBUN80mg/dlBUN100mg/dl50886/4.4668/3.2535/<3.0601097/5.2823/3.8649/3.0701300/6.0977/4.4763/3.5801500/6.91123/5.0886/4.0901686/NA1279/5.61018/4.51001911/NA1432/6.21133/5.0BUNisthesteady-stateortime-averagedvalueNA=NotAchievablewithdailyhemodialysis7/20/202326EffectofDialysisonRenalFunctioninAKFPatients(Manns,1995)保護(hù)殘腎功能CVVH也有類似發(fā)現(xiàn)!(Davenport,Bellomo)7/20/202327CRRT在危重癥病人治療中的優(yōu)勢(shì)良好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性平穩(wěn)持續(xù)地清除水分及體內(nèi)毒素強(qiáng)大的清除能力維持病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)動(dòng)性及清潔度保護(hù)殘腎功能牢記：這僅僅是一項(xiàng)支持性治療，應(yīng)有其它的對(duì)因及支持治療，如抗生素，糾正心衰，呼吸機(jī)治療，營養(yǎng)等等7/20/2023適應(yīng)癥的選擇模式適應(yīng)癥SCUF緩慢超濾單純水分潴留。如慢性心衰引起的腎臟灌注不足導(dǎo)致的少尿或希望通過超濾減輕心臟后負(fù)荷CVVH持續(xù)濾過嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)后的多臟衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物質(zhì)為主的病人癥狀CVVHD連續(xù)透析單純腎衰或以小分子物質(zhì)代謝紊亂為主的情況，如電解質(zhì)代謝紊亂CVVHFD連續(xù)高通量透析希望兼顧小分子物質(zhì)及中，大分子物質(zhì)清除的情況，或是希望節(jié)約液體使用量的情況；PEX血漿置換主要用于超大分子如病理球蛋白，抗體復(fù)合物增多的情況如格林巴利綜合征，重癥肌無力等；短期緩解肝臟功能減低PAP血漿吸附同上；差別是可以節(jié)約血漿使用及減低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)HD血液透析擁有較大的透析液流量，用于沒有血流動(dòng)力學(xué)顧慮病人的小分子對(duì)象清除HF血液濾過用于沒有血流動(dòng)力學(xué)顧慮病人的中，大分子對(duì)象清除7/20/2023開始治療7/20/2023Dr.Bellomo&Dr.Ronco建議的CRRT治療指征1.非梗阻性少尿(<200mL/12hrs)or無尿2.嚴(yán)重代謝性酸中毒

(pH<7.1)3.高尿素血癥

(尿素氮BUN>30mmol/LorBUN>100mg/L)4.高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)or鉀濃度急速上升5.懷疑尿毒素腦病/心包炎/神經(jīng)癥狀6.常規(guī)治療無反應(yīng)的肺水腫[mod.fromCritCare2000;4:339-345]7/20/2023Kleinknecht(1972):早期開始HD治療：

29%,晚期開始HD治療：

42%Bellomo&Ronco(1996):early

correction

of

electrolytes,acidosis

and

azotemia

as

criterium

for

the

prognosis

早期糾正電解質(zhì)、酸中毒和氮質(zhì)血癥作為預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)越早越好?。≈委熼_始時(shí)機(jī)

Beginof

treatment7/20/202332ARF的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

ADQIgroup20047/20/202333克里夫蘭評(píng)分7/20/202334克里夫蘭評(píng)分水平與結(jié)果的相關(guān)性7/20/2023選擇治療模式7/20/202336頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈肘靜脈股靜脈CiminoFistula血管通路：首選中心靜脈7/20/2023肝素抗凝HeparinisationinCRRT7/20/202338低分子肝素首劑：3000－3500μ追加：1000－2000μ/2-3hr7/20/2023抗凝方法

AnticoagulationinCRRT7/20/2023關(guān)于抗凝劑量連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）1.普通肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或連續(xù)性靜脈輸注（常用）；

采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或連續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。40關(guān)于抗凝劑量連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）2.低分子肝素：一般給予60～80IU/kg

靜脈注射。CRRT患者可每4～6小時(shí)給予30～40IU/kg靜脈注射，治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子Xa

活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。3.阿加曲班：一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來調(diào)整劑量。41關(guān)于抗凝劑量枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者。

枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣0.25～0.35mmol/L；

在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。關(guān)于抗凝劑量無抗凝劑血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者

血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL

的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。導(dǎo)管/血管通路/治療模式對(duì)抗凝的影響7/20/2023CRRT中的治療劑量

Dr.RoncoLancet,20007/20/2023生存率對(duì)比SurvivalData

Ronco,Lancet,2000實(shí)驗(yàn)提示：為獲得較好的治療效果，我們的置換液量應(yīng)至少設(shè)為35ml/kg.h7/20/2023高流量治療對(duì)病人的良性效果

對(duì)比升壓藥的需求量

HighVolumeHF(6L/hr)vs.CVVH(1L/hr)

Cole,Bellomo,etal,IntensiveCareMed200111patientsinsepticshocktreatedbyeachmodalityfor8hoursinrandomorder.Complementandinterleukinlevelsnotclearlyassociatedwithhemodynamics7/20/202348置換液的成份ReplacementSolution提倡個(gè)性化配方！7/20/2023置換液配方－南京軍總配方在經(jīng)典Port配方基礎(chǔ)上加以改進(jìn)：A液部份0.9％氯化鈉3000ml5％葡萄糖170ml注射用水820ml10％氯化鈣6.4ml50％硫酸鎂1.6mlB液部份5％碳酸氫鈉250ml4000mlA液與250mlB液同步輸入。49置換液配方－南京軍總配方A液（4L大袋）加入B液后最終濃度Na＋112140Cl－117.2110Ca2＋1.61.5Mg2＋1.00.94糖11.110.5HCO3－035RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD前/后稀釋？Predilution?Postdilution?7/20/202352Hemofiltrationwith“Post-Dilution”oftheReplacementFluid

置換液“后稀釋”血液濾過7/20/2023Hemofiltrationwith“Pre-Dilution”oftheReplacementFluid“前稀釋”避免了血液濃縮，血細(xì)胞損傷，可減低抗凝劑需要量；但治療效率降低7/20/202354應(yīng)用7/20/2023InflammatoryfactorsAntiinflammatoryfactorTNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/治療敗血癥的可能機(jī)理------清除炎癥介質(zhì)，恢復(fù)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)7/20/2023熱量

Lossof

Warmth

up

to750kcal/ddependingonkind

of

extracorporal

procedure,blood

andfluidflows

and

filtrate

volumeHypothermia低溫葡萄糖Lossof

Glucose

up

to40-80g/dinsub.Solution100-180mg/dl

FrenkenfieldDCetal,IntensiveCareMedicine,1995

氨基酸Amino

Acids(MW145D,SC1.0)are

removed

by

diffusive

and

convective

clearance.Lossof

6-15g/dLossof

Amino

AcidsinCVVH=filtratevol.x0.25g+0.2g/kgBW/dinparen.NutritionduetoCRRT所以，營養(yǎng)的支持是重要的其它問題1）：能量損失7/20/202357CRRT使得給予能量更方便

BetterNutrition:CVVHDvs.IHD

Bellomo,ASAIOJ,1993由于其良好的濾出能力，在CRRT組更多病人獲得營養(yǎng)支持7/20/202358分子量蛋白結(jié)合分布容積內(nèi)源性清除Controlperiodicallybloodlevels!!最好有血藥濃度監(jiān)測(cè)?。?）藥物監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整DrugMonitoring7/20/202359首4小時(shí)跟蹤PTT/ACT直至穩(wěn)定!!Monitoring監(jiān)測(cè)7/20/202360系統(tǒng)壓力的監(jiān)測(cè)7/20/2023B.Braun

DiapactFeatures

全功能機(jī)型SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFDPEX&PAP

間歇模式

流量:

血流:10~500ml/min

透析/置換液:0~250ml/min

大功率加熱器

中途更換模式

大容量精確秤重裝置

穩(wěn)定的表現(xiàn)7/20/2023血漿分離治療7/20/202363來自希臘文?Apheresis“,意為?分離“血漿分離的定義7/20/2023Haemoselect?血漿分離器血液凈化相關(guān)耗材血漿分離---過濾血液，去除血液中帶有致病性抗體的血漿，再把紅細(xì)胞和相應(yīng)電解質(zhì)溶液輸回體內(nèi)，俗稱”換血”。分離血漿的概念是由約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院著名藥理學(xué)教授阿貝爾等于1914年首先提出血漿分離技術(shù)的發(fā)展1914年，首次提出血漿分離的概念1970年代末則出現(xiàn)膜式血漿分離機(jī)1980年后出現(xiàn)二重濾過血漿置換概念,實(shí)施了一個(gè)裝置兩個(gè)膜濾器的治療方式Haemoselect?血漿分離器血液凈化相關(guān)耗材

1956年血漿分離設(shè)備問世，1959年Waldenstrom應(yīng)用于治療疾病

1990年出現(xiàn)血漿吸附療法,使血漿置換分離的技術(shù)發(fā)展到更高層次Haemoselect?血漿分離器血液凈化相關(guān)耗材血漿分離的分類分類血漿處理使用儀器應(yīng)用備用血漿分離完全保留離心機(jī)經(jīng)處理后，可用于非選擇性血漿治療，輸入病人體內(nèi)非選擇性血漿分離/血漿置換完全丟棄血漿分離器去除血漿中的病原體、免疫因子或炎癥因子選擇性血漿分離/二次膜血漿分離部分丟棄血漿分離器血漿成份分離器

經(jīng)過初步血漿分離后，通過第二道分離器選擇性的分離血漿內(nèi)的成份血小板2-3.5μm白蛋白69kDaIgG150kDaIgA160kDaIgM900kDa纖維蛋白原340kDaLDL2000-4500kDa0.02μm分離器膜孔0.2-0.6μm膜式血漿分離7/20/2023血漿治療血液凈化治療僅能清除血液中分子量小于白蛋白的物質(zhì)，而不能清除大分子尤其是與血漿蛋白結(jié)合的溶質(zhì)。為了清除這部份大分子物質(zhì)，必須進(jìn)行血漿治療。104?2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUA101031020分子量﹙Da﹚105AlbLps106IgE、

IgM、免疫球蛋白、107將患者血液引出，分離血漿與血細(xì)胞，去除致病性血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。68肝素血路管動(dòng)脈端血路管靜脈端PV靜脈壓力檢測(cè)PA動(dòng)脈壓力檢測(cè)廢液置換液BLD漏血監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)血漿分離器PPL血漿壓力檢測(cè)SAC靜脈夾子Balance血漿置換

PEX：PlasmaExchange7/20/202369肝素血路管動(dòng)脈端血路管靜脈端PV靜脈壓力檢測(cè)PA動(dòng)脈壓力檢測(cè)廢液BLDSAD氣泡檢測(cè)加熱器血漿分離器PPLSAC靜脈夾子雙重濾過膜血漿置換Doublefiltrationplasmapheresis二次血漿分離器7/20/202370肝素血路管靜脈端PV靜脈壓力檢測(cè)PA動(dòng)脈壓力檢測(cè)BLD漏血監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)加熱器血漿分離器PPL血漿壓力檢測(cè)SAC靜脈夾子血漿吸附器血路管動(dòng)脈端血漿吸附Plasmaadsorption7/20/202371Haemoselect?

血漿分離器的結(jié)構(gòu)及其作用在血漿治療中,Haemoselect?血漿分離器能有效分離血漿和血液中的各有形成份,去除有害物質(zhì),確保人體獲得最優(yōu)血液凈化.Haemoselect?血漿分離器血液凈化相關(guān)耗材7/20/202372血液凈化相關(guān)耗材－血漿分離器影響膜式血漿分離率的因素：濾過膜面積：面積越大，血漿分離速度越快。常用0.5m^2。膜孔徑：0.2－0.6um分離速度：血流速與血漿分離速度成正相關(guān),血流速一般100-150ml/min。血流速過低易引起纖維內(nèi)凝血，過高易引起破膜?？缒海貉獫{分離速度與TMP呈直線正相關(guān)，TMP一般控制在50mmHg左右，超過100mmHg分離能力下降，紅細(xì)胞會(huì)在膜表面沉積和損傷，引起溶血。溶質(zhì)篩選系數(shù)不同膜的血漿濾過特性PiPoTMPPfTMP=(Pi+Po)/2-Pf-王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第3版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010,289-290.血液流速100ml/min血漿流速30%血液流速TMP

50mmHg以下設(shè)置，血漿治療可達(dá)到最佳效果Haemoselect?血漿分離器血液凈化相關(guān)耗材建議最佳設(shè)置,若血流速度在100ml/min,仍無法達(dá)到治療要求,可適當(dāng)增加血流速,但不能超過150ml/min.血漿分離器使用前準(zhǔn)備充分預(yù)充血漿分離器，使膜濕化。預(yù)充時(shí)可輕搓血漿分離器，排凈空氣，不可敲擊透析器。在進(jìn)行血漿吸附或二次膜血漿分離治療時(shí)，應(yīng)按順序操作引血,使血液循環(huán)管路填充完全使血泵流速達(dá)到預(yù)期值開血漿泵，進(jìn)行血漿吸附或二次膜血漿分離治療高跨膜壓引起的機(jī)械性溶血Sueoka,TherapApheresis1997,4:42-48紅細(xì)胞破裂后,濾出的血漿中出現(xiàn)游離血紅素,游離血紅素和