萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)抗菌藥物的使用詳解

萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)抗菌藥物的使用詳解一.萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)抗菌藥物抗生素的合理使用是當(dāng)今全球關(guān)注的問(wèn)題如何合理使用抗生素減少耐藥性的產(chǎn)生是當(dāng)務(wù)之急。萬(wàn)古霉素是目前臨床治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistantStaphylococcusaureu，MRS）的最主要的抗菌藥物。萬(wàn)古霉素自1958年上市以來(lái)，經(jīng)歷了半個(gè)世紀(jì)，全球僅發(fā)現(xiàn)9株耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌。萬(wàn)古霉素被譽(yù)為“抗生素的最后一道防線(xiàn)。為了保護(hù)好這一有效的老藥使之對(duì)臨床抗菌治療的貢獻(xiàn)更加持久長(zhǎng)遠(yuǎn)處方點(diǎn)評(píng)工作組結(jié)合最近的指南共識(shí)及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定萬(wàn)古霉素點(diǎn)評(píng)指南旨在通過(guò)點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)臨床使用中的不合理問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)其合理應(yīng)用。萬(wàn)古霉素對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌有殺菌作用萬(wàn)古霉素通過(guò)抑制細(xì)胞壁的合成、抑制細(xì)菌漿內(nèi)RNA合成和影響細(xì)胞膜的通透性來(lái)發(fā)揮抗菌作用三重殺菌機(jī)制可以延遲耐藥菌的出現(xiàn)是萬(wàn)古霉素持久敏感的基礎(chǔ)萬(wàn)古霉素對(duì)葡萄球菌特別是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌腸球菌具有抗菌作用其中對(duì)葡萄球菌具有殺菌作用但對(duì)腸球菌主要為抑菌作用艱難梭狀芽孢桿菌和其他梭狀芽孢桿菌通常對(duì)萬(wàn)古霉素高度敏感。乳。天。2年8月1規(guī)定需嚴(yán)格控制使用特殊使用級(jí)抗菌藥物《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知中將萬(wàn)古霉素列為特殊使用級(jí)抗菌藥物故需加強(qiáng)評(píng)估合使。國(guó)外家古的理用了泛究國(guó)病和制心于1995于6萬(wàn)介/（A會(huì)（A（P（P合于9監(jiān)。A于1年1萄（A種A染關(guān)于8年國(guó)A區(qū)A理于4》霉于1定藥。二、糖肽類(lèi)抗菌藥物適應(yīng)癥適宜性1.預(yù)防用藥1.1.手術(shù)預(yù)防根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知萬(wàn)古霉素適用于MRSA檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等。根據(jù)熱?。ǖ?0版，萬(wàn)古霉素適用于腹膜透析導(dǎo)管置入手術(shù)預(yù)防用藥。1.2.非手術(shù)預(yù)防根據(jù)《非外科手術(shù)預(yù)防用抗感染藥物的使用指南，可根據(jù)診療過(guò)程的特點(diǎn)和患者患上感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)水平，選用萬(wàn)古霉素進(jìn)行預(yù)防治療。2.治療用藥2.1.經(jīng)驗(yàn)用藥2.1.1.適應(yīng)癥是否適宜根據(jù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中經(jīng)驗(yàn)治療的推薦意見(jiàn)判斷經(jīng)驗(yàn)治療選擇萬(wàn)古霉素是否適宜，具體內(nèi)容見(jiàn)附件1中的經(jīng)驗(yàn)治療部分。2.1.2.是否與藥敏結(jié)果一致：是、否、未做藥敏實(shí)驗(yàn)取標(biāo)本時(shí)間在用藥前，藥敏結(jié)果不一致，判“否。取標(biāo)本時(shí)間在用藥后，不做判斷。2.2.根據(jù)病原學(xué)結(jié)果判斷給藥是否適宜2.2.1.適應(yīng)癥是否適宜專(zhuān)件1導(dǎo)件2。2.2.2.根據(jù)MIC值選擇萬(wàn)古霉素治療是否適宜根據(jù)MRSA指南中的推薦判斷根據(jù)MIC值選擇萬(wàn)古霉素治療是否適宜MRSA指南推薦：如果臨床分離菌株MIC≤2mg/L，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)萬(wàn)古霉素的治療反應(yīng)而非MIC值決定是否繼續(xù)使（A-II如果患者用萬(wàn)古霉素治療后臨床與微生物有良好反應(yīng)則繼續(xù)使用并密切隨訪(fǎng)即使進(jìn)行了徹底清創(chuàng)術(shù)及其他感染灶清創(chuàng)如果患者用萬(wàn)古霉素后臨床與微生物無(wú)良好反應(yīng)則不論MIC值如何均應(yīng)改用替代藥物。如果臨床分離菌株的MIC>2mg/L[如萬(wàn)古霉素中介（VISA）或耐藥VRS）]，應(yīng)采用替代藥物治療A-II。三、糖肽類(lèi)抗菌藥物用藥過(guò)程適宜性1.溶媒適宜性溶媒僅可選擇生理鹽水或5葡萄糖注射液。2.用法適宜性2.1.濃度：萬(wàn)古霉素濃度低于0.5，去甲萬(wàn)古霉素低于0.4。2.2.滴速60分鐘以上，或以不高于10mg/min的速度給藥。當(dāng)每次劑量超過(guò)1.0（如1.5g或2.0）時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至1.5~2.0，但無(wú)需采用連續(xù)持續(xù)靜脈滴注方式。2.3.預(yù)防用藥時(shí)間適宜性：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中預(yù)防用藥原則判斷其合理性。3.用量適宜性3.1.萬(wàn)古霉素1)成人：根據(jù)說(shuō)明書(shū)，通常2g日，可0.5，q6h或1g，q12。可根據(jù)年齡體重癥狀適量增減根據(jù)美國(guó)MRSA指南對(duì)于腎功能正?；颊咄扑]15～20mg/kg（實(shí)際體重每8~12小時(shí)1次靜脈滴注每次不超過(guò)2（B-II。疑似MRSA可予5～g敏至2h）（I。)老：1/日，0g，qh或1g，d。)兒天40g，分24。4)新生兒每次給藥量10~15mg/kg<1周齡h1周齡~1月。)腎功能不全患者：基于中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，結(jié)合臨床癥狀和血藥濃度，判斷給藥劑量和間隔是否適宜，詳見(jiàn)表1。表1不同腎功能狀態(tài)患者萬(wàn)古霉素給藥劑量和間隔推薦腎功能 肌清除ml不全?mn-1正常 ≥50輕度2~50中度1~19重度 <0

古素藥量間隔1g，q1h0.5gq~4h0.5gq~8h0.5gq~6h

歇血透析一般4~7d給藥1g，并結(jié)濃整藥案

液過(guò)一般q24~48h藥g血濃調(diào)給方案（5歲）腎損清實(shí)腎功否按功整，即0.5，bi。3.2.去甲萬(wàn)古霉素1)成人：每日0.8～1.6（80萬(wàn)160萬(wàn)單位，分2～3次靜滴。2)小兒：每日按體重1～24mg/k（1.～2.4萬(wàn)單/k，分2次靜滴。4.療程適宜性根據(jù)美國(guó)MRSA指南中關(guān)于治療療程的推薦意見(jiàn)，判斷療程是否適宜，詳見(jiàn)附件3。5.藥物配伍禁忌根據(jù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)萬(wàn)古霉素在pH3~5環(huán)境下穩(wěn)定故不宜與堿性藥物合并輸注，包括下列藥物：氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥鈉以及堿性溶液等。6.相互作用須表2。表2萬(wàn)古霉素與其他藥物的相互作用藥物名稱(chēng)麻：硫妥鈉等耳的：類(lèi)素瘤等腎性物：兩性素B孢素

臨床癥狀及處置方法過(guò)作前1小停靜本藥以免藥藥腎及免須給藥

機(jī)理及危險(xiǎn)因素機(jī)理：全身麻醉有致過(guò)敏釋放組胺的作用，本品也有釋放組胺作用，但其理明機(jī)理：兩種藥均具有耳腎毒性，其相互作用的機(jī)理不明；危險(xiǎn)因素：腎功害人期者機(jī)理：兩種藥均具有腎毒性，其相互作用的機(jī)理不明；危險(xiǎn)因素：腎功能老用者7.聯(lián)合用藥如聯(lián)合使用的抗菌藥物中有與萬(wàn)古霉素治療相同細(xì)菌的藥物時(shí)請(qǐng)將該抗菌藥物填寫(xiě)在上報(bào)表中。如：金黃色葡萄球菌感染，聯(lián)合使用了克林霉素。四、糖肽類(lèi)抗菌藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)1.特定人群是否進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)根據(jù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)和美國(guó)MRSA指南建議常規(guī)做血藥濃度監(jiān)（TD的患者為①應(yīng)用大劑量萬(wàn)古霉素來(lái)維持血藥谷濃度在15~20mg/L并且長(zhǎng)療程治療的患者；②腎功能不全（包括接受透析治療的患者、老年人、新生兒等特殊群體患者③合用其他耳腎毒性藥物的患者④?chē)?yán)重感染患者⑤伴有病理性肥胖患者；⑥分布容積有波動(dòng)的患者。對(duì)大多數(shù)皮膚和軟組織感（SST患者如果腎功能正常無(wú)病理性肥胖，給予常規(guī)劑量1g，每12小時(shí)1次時(shí)，無(wú)需監(jiān)測(cè)血藥谷濃度B-II。2.血藥濃度監(jiān)測(cè)是否規(guī)范根據(jù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)和美國(guó)MRSA指南，推薦以下操作：第4第5前n于，M后h宜。3.是否根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量根據(jù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)和美國(guó)MRSA指南，萬(wàn)古霉素血藥谷濃度臨床上應(yīng)控制在10~20mg/，至少要保持在10mg/L以上，以避免耐藥。對(duì)于MRSA嚴(yán)重感染，如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、嚴(yán)重SST（如壞死性筋膜炎在1（I濾在1L以。五、糖肽類(lèi)抗菌藥物的用藥結(jié)果1.預(yù)防用藥根據(jù)預(yù)防用藥的結(jié)果及可能的其他情況，分為兩種情況：有效：按預(yù)防用藥原則應(yīng)用，未發(fā)生可能的感染。疾病的新的癥狀或體征和/或使用了