HIS系統(tǒng)病歷模板制作培訓(xùn)課件

HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷模板的制作研發(fā)中心2HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷模板的制作病歷相關(guān)業(yè)務(wù)知識1書寫病歷2制作模板33HIS系統(tǒng)病歷模板制作電子病歷

（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。它是用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。

4HIS系統(tǒng)病歷模板制作住院病歷

住院病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。

住院病歷包括首次病程錄、住院大病歷、日常病程錄及會診、轉(zhuǎn)科、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、檢查申請和報告單，檢驗申請和報告單、護理記錄、體溫單等。5HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷與病程住院志（大病歷）：記錄病人入院時的詳細(xì)信息，包括病人的基本信息、主訴、個人史、現(xiàn)病史、家族史、體格檢查等，是一份完整的病歷。病程：是病人自入院至出院期間病情演變過程和醫(yī)療護理工作的全部記錄。包括首次病程、日常病程、階段小結(jié)、查房記錄等，是由多份記錄組成的一份病歷。6HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷與病程規(guī)范住院志相關(guān)規(guī)范病程相關(guān)規(guī)范7HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷模板的制作病歷相關(guān)業(yè)務(wù)知識1書寫病歷2制作模板38HIS系統(tǒng)病歷模板制作書寫病歷續(xù)打復(fù)制、粘貼引病歷調(diào)模板導(dǎo)模板、常用語插圖片痕跡排序

9HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷與病程書寫查看一份完整的入院記錄，演示錄入一份入院記錄。查看病程記錄模板，演示錄入幾份病程記錄。10HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷模板的制作病歷相關(guān)業(yè)務(wù)知識1書寫病歷2制作模板311HIS系統(tǒng)病歷模板制作編輯器主窗口

12HIS系統(tǒng)病歷模板制作模版編輯器組成基本元素1復(fù)合元素2段落模版3病歷模版413HIS系統(tǒng)病歷模板制作

基本元素格式化類型文本型數(shù)值型查詢字典型選擇型元素類型14HIS系統(tǒng)病歷模板制作

基本元素基本元素類型說明舉例數(shù)值型在它的位置上能輸入0～9的數(shù)字、小數(shù)點和‘+’、‘—’、‘/’、‘%’號，另外還有‘c’、‘Backspace’、‘F—E’三個功能藥品的數(shù)量、病人的血壓值、時間等文本型相當(dāng)于我們平常在用word和記事本是所編輯的任意文字。它的隨意性最強對某一個病人的忠告、文本中不需要參與統(tǒng)計的文本選擇型由用戶從病歷中總結(jié)和歸納而成自定義選擇項。最多50個選項，每個選項30個漢字時間單位‘秒、分鐘、小時、天、月、年’查詢字典型從用戶組織的字典中讀取數(shù)據(jù)，與選擇型不同的是可以輸入拼音碼來查詢心血管系統(tǒng)疾病字典，中國地名格式化型格式化型指的是日期型如病歷中的用到的日期型“年月日”15HIS系統(tǒng)病歷模板制作

制作各種基本元素在模板編輯器中添加各種類型的基本元素16HIS系統(tǒng)病歷模板制作復(fù)合元素17HIS系統(tǒng)病歷模板制作

制作復(fù)合元素在模板編輯器中將之前各種類型的基本元素組合成復(fù)合元素。18HIS系統(tǒng)病歷模板制作復(fù)合元素—關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)是段落模版和復(fù)合元素都擁有的功能，主要應(yīng)用在比較復(fù)雜的病例中使用。例如：病例中包含病人的婚姻狀況，如果病人為“未婚”則接下來關(guān)于婚姻的詳細(xì)內(nèi)容就不需要填寫了。如果病人為“已婚”或“離異”則就需要填寫詳細(xì)的內(nèi)容。在這種情況下我們就需要應(yīng)用到關(guān)聯(lián)。19HIS系統(tǒng)病歷模板制作

制作關(guān)聯(lián)元素關(guān)聯(lián)的應(yīng)用在復(fù)合元素中制作關(guān)聯(lián)；在段落模板中制作關(guān)聯(lián)；21HIS系統(tǒng)病歷模板制作段落模版病程記錄AddYourText查房記錄首病程TextTextTextText22HIS系統(tǒng)病歷模板制作

制作段落模板添加引用；在復(fù)合元素中制作關(guān)聯(lián)；在段落模板中制作關(guān)聯(lián)；23HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷模版基本元素復(fù)合元素段落模版電子病歷24HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷模版25HIS系統(tǒng)病歷模板制作完整的病歷26HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷組成1頁眉頁腳2病人基本信息（添加引用）3病人病情信息27HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷模板制作分析主訴：間斷胸痛5年，加重伴氣促1月個人史：‘1980年2月29日，生于xxx（出生地），否認(rèn)疫區(qū)久居史，否認(rèn)煙、酒、濃茶及不良嗜好，否認(rèn)放射線及毒物接除史。’婚育及月經(jīng)史：已婚30歲結(jié)婚，配偶父母健在，育0子1女，子女體健。28HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷模板制作分析分類元素名稱元素類型例子中的文本數(shù)值時間數(shù)值數(shù)值型5，1，1980，2，29描述描述文本文本型生于單位時間單位選擇型年，月，日頻率發(fā)病頻率間斷身體部位身體部位胸

癥狀常規(guī)癥狀痛伴隨癥狀伴氣促確認(rèn)否認(rèn)否認(rèn)接觸致病因素疫區(qū)久居史，煙、酒、濃茶及不良嗜好，放射線及毒物接除史趨勢加重地址中國省市查詢字典型xxx（出生地）通過分析把他們分解成基本元素，如表2.2所示：29HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷模板制作分析通過分析把他們分解成基本元素，如表2.2所示：元素名選項發(fā)病頻率間斷；經(jīng)常；持續(xù)性；…身體部位胸部；頭部；腹部；左手臂；右手臂；…常規(guī)癥狀疼痛；騷癢；發(fā)炎；紅腫；…伴隨癥狀伴氣促；伴心慌；伴胸悶；…確認(rèn)否認(rèn)否認(rèn)；確認(rèn)接觸致病因素疫區(qū)久居史；煙、酒、濃茶及不良嗜好；放射線及毒物接除史；夜游史；…趨勢加重；減輕30HIS系統(tǒng)病歷模板制作病歷模板制作流程通過分析把他們分解成基本元素，如表2.2所示：31HIS系統(tǒng)病歷模板制作其他操作頁眉頁腳的維護及應(yīng)用