醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（二篇）

第42頁共42頁醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療?安全的核心制度?東營市中醫(yī)醫(yī)?院首診負責(zé)工?作制度1、首?診負責(zé)制是指第?一位接診醫(yī)師（?首診醫(yī)師）對其?所接診病人，特?別是對急、危重?病人的檢查、診?斷、治療、會診?、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等?工作負責(zé)到底的?制度。2、首?診醫(yī)師按要求進?行病史采集、身?體檢查、化驗等?詳細記錄外，對?診斷已明確的病?人應(yīng)及時治療或?收住入院；對診?斷尚未明確的病?人應(yīng)邊對癥治療?，邊及時請上級?醫(yī)師會診或邀請?有關(guān)科室醫(yī)師會?診、討論，診斷?明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)?科室治療。診斷?不明確者由主要?臨床表現(xiàn)相關(guān)科?室收住。3、?如遇危重病人需?搶救時，首診醫(yī)?師應(yīng)首先搶救并?及時報告相關(guān)診?療小組，上級醫(yī)?師，科主任應(yīng)主?持搶救工作。不?得以任何理由拖?延和推諉搶救。?4、診斷明確?須住院治療的急?、危、重病人，?必須收入住院，?如因本院條件所?限確需轉(zhuǎn)院者，?按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行?。5、對已接?診的病人，需要?會診及轉(zhuǎn)診的，?首診醫(yī)師應(yīng)寫好?病歷，檢查后再?轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會?診及治療。6?、對不執(zhí)行首診?負責(zé)制發(fā)生醫(yī)療?差錯、事故、醫(yī)?療糾紛造成醫(yī)院?經(jīng)濟損失，對當?事人按醫(yī)院有關(guān)?規(guī)定處理。查?房制度一、三?級醫(yī)師查房制度?1、住院醫(yī)師?每天按需要進行?查房，觀察病情?變化，進行診斷?、治療，了解傷?病員的思想、生?活情況；上級醫(yī)?師查房時，經(jīng)治?醫(yī)師要做好準備?，報告病情。?2、總住院醫(yī)師?要帶領(lǐng)住院、進?修、實習(xí)醫(yī)師進?行晚間查房，若?無總住院醫(yī)師，?由值班醫(yī)師重點?巡視病人。3?、主治醫(yī)師每周?要對本組（病區(qū)?）病員進行普遍?查房和每天重點?查房各____?次。檢查醫(yī)療護?理工作，重點解?決疑難病例的診?治和進行臨床教?學(xué)。4、科主?任、正（副）主?任醫(yī)師每周對本?科病員查房__?__次或副主任?醫(yī)師每周查房二?次，檢查醫(yī)療護?理質(zhì)量，解決疑?難問題，有計劃?地____臨床?教學(xué)。主治醫(yī)師?、總住院醫(yī)師、?護士長及有關(guān)人?員應(yīng)隨同查房。?5、各級醫(yī)師?對危重及大手術(shù)?前后及特殊檢查?、治療后的病員?，應(yīng)加強巡視，?掌握病情變化，?遇有情況及時處?理。疑難問題及?時報告上級醫(yī)師?或申請會診。?二、急診查房制?度1、科（副?）主任每日重點?查房一次，主治?醫(yī)師每日上午普?遍查房一次，下?午上班后和下班?后和下班前巡視?一次，危重病人?隨時巡視。2?、值班醫(yī)師在值?班期間對一般留?觀病人至少查房?兩次，對危重病?人應(yīng)隨時巡視，?密切觀察病情變?化，及時處理，?必要時可請主治?醫(yī)師或科主任3?巡視病人，協(xié)助?處理。3、查?房前，實習(xí)醫(yī)師?和住院醫(yī)師要做?好準備工作，如?病歷、____?線片、有關(guān)檢查?報告等。經(jīng)治醫(yī)?師要簡要報告病?史并提出需要解?決的問題。查房?后，應(yīng)將上級醫(yī)?師意見及時準確?地記錄在病歷上?。4、上級醫(yī)?師要嚴格把關(guān)、?嚴格要求。查房?中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)?及時進行講評或?糾正。5、急?診科護土長應(yīng)_?___護理人員?，每周進行一次?護理查房，主要?檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)?量及規(guī)章制度執(zhí)?行情況，研究解?決疑難問題。?6、主管護士或?主班護士須跟隨?醫(yī)師查房，以了?解病情，便于更?好的治療與護理?。三、護理查?房制度1、目?的：（1）通?過行政查房，發(fā)?現(xiàn)問題，確認問?題，提出解決問?題的對策，提高?護理質(zhì)量要求和?管理水平。（?2）通過業(yè)務(wù)查?房，提高護理人?員的專業(yè)水平，?了解國內(nèi)外?？?護理發(fā)展新動態(tài)?。（3）通過?教學(xué)查房，提高?教學(xué)管理水平，?提高學(xué)生的綜合?實踐能力。（?4）通過夜查房?，解決和處理夜?間護理工作中的?重點問題，保證?夜間護理工作順?利進行。2、?適用范圍各護理?單元。4（1?）行政查房1內(nèi)?容：a、查護?理質(zhì)量，尤其是?重危病人的護理?質(zhì)量。b、查服?務(wù)態(tài)度、規(guī)章制?度的執(zhí)行情況。?c、查崗位職責(zé)?落實情況。d、?查護理記錄。e?、查護理操作。?f、查病房管理?。g、查護理安?全隱患。2要求?：a、護理部?查房。由護理部?主持，科護士長?（或護士長）參?加，每月一次以?上，有重點檢查?內(nèi)容。b、科?護士長查房。由?科護士長主持，?各病區(qū)護士長參?加，每月一次，?有重點地檢查本?科各護理單元的?工作。c、病?區(qū)護士長查房：?有計劃地安排檢?查內(nèi)容，每周一?次查房。d、做?好查房記錄。?（2）業(yè)務(wù)查房?1內(nèi)容：a、?分析討論重危病?人、典型、疑難?、死亡病例的護?理。b、查基礎(chǔ)?護理、專科護理?落實情況。c?、結(jié)合病例學(xué)習(xí)?國內(nèi)外新動態(tài)、?新業(yè)務(wù)、新技術(shù)?。52要求：?a、護理部_?___每季全院?業(yè)務(wù)查房一次。?b、科護士長?或病區(qū)護士長_?___業(yè)務(wù)查房?，一年____?次。c、科、病?區(qū)護士長參加醫(yī)?生查房每月1－?____次。?d、查房前預(yù)先?告知有關(guān)人員查?房的內(nèi)容、目的?，做好查房記錄?，資料保存。?（3）教學(xué)查房?：1內(nèi)容a、?分析典型病例，?指導(dǎo)護生應(yīng)用護?理程序。b、檢?查教學(xué)計劃、教?學(xué)目標落實情況?。c、指導(dǎo)或示?范護理技術(shù)操作?。2要求a、?負責(zé)教學(xué)的學(xué)院?辦副主任應(yīng)參與?護理教學(xué)查房。?b、帶教老師應(yīng)?負責(zé)____教?學(xué)查房，每一輪?學(xué)生至少一次。?c、護士長安?排護生每月參加?護理查房一次。?（4）夜查房?：1內(nèi)容a、?掌握全院危重、?搶救病人病情及?護理，解決夜間?護理工作中的疑?難問題。b、?認真檢查各崗位?責(zé)任制度落實情?況及各科護理工?作。2要求6?a、由全院護士?長輪流參加也間?值班，每天查。?b、幫助解決?疑難問題，遇到?特殊情況作出應(yīng)?作出應(yīng)急處理。?c、查房中發(fā)現(xiàn)?問題逐條記錄，?次日查房者向護?理部主任口頭匯?報并提交值班記?錄。病例討論?制度1、臨床?病例（臨床病理?）討論（1）?醫(yī)院應(yīng)選擇適當?的在院或已出院?（或死亡）的病?例舉行定期或不?定期的臨床病例?（臨床病理）討?論會。（2）?臨床病例（臨床?病理）討論會，?可以一科舉行，?也可以幾科聯(lián)合?舉行。有條件的?醫(yī)院與病理科聯(lián)?合舉行時，稱“?臨床病理討論會?”。（3）每?次醫(yī)院臨床病例?（臨床病理）討?論會時，必須事?先做好準備，負?責(zé)主治的科應(yīng)將?有關(guān)材料加以整?理，盡可能作出?書面摘要，事先?發(fā)給參加討論的?人員，預(yù)作發(fā)言?準備。（4）?開會時由主治科?的主任或主治醫(yī)?師主持，負責(zé)介?紹及解答有關(guān)病?情、診斷、治療?等方面的問題并?提出分析意見（?病歷由住院醫(yī)師?報告）。會議結(jié)?束時由主持人作?總結(jié)。（5）?臨床病例（臨床?病理）討論會應(yīng)?有記錄，可以全?部或摘要歸入病?歷內(nèi)。2、出?院病例討論（?1）有條件的醫(yī)?院應(yīng)定期（每月?1--____?次）舉行出院病?例討論會，作為?出院病歷歸檔的?最后____。?（2）出院病?例討論會可以分?科舉行（由主任?主持）或分病室?（組）舉行（由?主治醫(yī)師主持）?，經(jīng)管的住院醫(yī)?師和實習(xí)醫(yī)師參?加。（3）出?院病例討論會對?該期間出院的病?歷依次進行__?__。81記?錄內(nèi)容有無錯誤?或遺漏。2是否?按規(guī)律順序排列?。3確定出院診?斷和治療結(jié)果。?4是否存在問題?，取得哪些經(jīng)驗?教訓(xùn)。（4）?一般死亡病例可?與其他出院病例?一起討論，但意?外死亡的病例不?論有無醫(yī)療事故?，均應(yīng)單獨討論?。3、疑難病?例討論會。凡遇?疑難病例，由科?主任或具有副主?任醫(yī)師以上專業(yè)?技術(shù)任職資格的?醫(yī)師主持，有關(guān)?人員參加，認真?進行討論，盡早?明確診斷，提出?治療方案。討論?情況記入病歷。?4、術(shù)前病例?討論會。對重大?、疑難及新開展?的手術(shù)，必須進?行術(shù)前討淪。由?科主任或具有副?主任醫(yī)師以上專?業(yè)技術(shù)任職資格?的醫(yī)師主持，醫(yī)?護和有關(guān)人員參?加，必要時請麻?醉醫(yī)師、手術(shù)室?、護士長、護士?參加討論。訂出?手術(shù)方案、術(shù)前?準備、術(shù)中可能?出現(xiàn)的意外及防?范措施、術(shù)后觀?察事項及防范措?施、護理要求等?。討論情況記入?病歷。一般手術(shù)?也要進行相應(yīng)討?論。5、死亡?病例討論會。凡?死亡病例，一般?應(yīng)在死后一周內(nèi)?召開，特殊病例?應(yīng)及時討論，尸?檢病例待病理報?告后進行，但不?遲于兩周。由科?主任或具有副主?任醫(yī)師以上專業(yè)?技術(shù)任職資格的?醫(yī)師主持，醫(yī)護?和有關(guān)人員參加?，對死亡病例進?行討論、分析。?討論情況摘要記?入病歷。6、?以上病例討論，?如涉及到多個專?業(yè)，應(yīng)上報醫(yī)務(wù)?部，由醫(yī)務(wù)部_?___相關(guān)科室?進行討論。會?診制度1、普?通會診。由經(jīng)治?醫(yī)師填寫會診單?，主治醫(yī)師或上?級醫(yī)師同意簽名?。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在?____小時內(nèi)?完成會診，并寫?會診記錄。（?1）門診會診根?據(jù)病情，若需要?他科會診或轉(zhuǎn)專?科門診者，需經(jīng)?本門診年資較高?的醫(yī)師審簽，由?病人持診療卡片?和門診病歷，直?接前往被邀科室?會診。會診醫(yī)師?應(yīng)將會診意見記?錄在門診病歷上?，同時簽署全名?；屬本科疾病由?會診醫(yī)師處理，?不屬本科病人可?回轉(zhuǎn)給邀請科室?或再請其他有關(guān)?科室會診。（?2）病房會診申?請會診科室必須?提供簡要病史、?體檢、必要的輔?助檢查所見，以?及初步診斷、會?診目的與要求，?并將上述情況認?真填寫在會診單?上，主治醫(yī)師簽?字后，送往會診?科室。被邀請科?室按申請科的要?求，派主治醫(yī)師?或指定醫(yī)師據(jù)病?情____小時?內(nèi)完成會診。會?診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)?陪同進行。會診?醫(yī)師應(yīng)認真會診?，并將檢查結(jié)果?、診斷及處理意?見詳細記錄于病?歷上。如遇疑難?問題或病情復(fù)雜?，應(yīng)立即請上級?醫(yī)師協(xié)助會診，?盡快做出診療并?提出具體意見，?供邀請科室參考?。申請會診盡可?能不遲于下班前?一小時（急診例?外）。2、急?會診：（1）?對本科難以處理?急需其他科室協(xié)?助診治的急、危?、重癥病人，由?經(jīng)治醫(yī)師提出緊?急會診申請，并?在會診單上注明?“急”字。在特?別情況下，可電?話邀請。會診前?邀請會診科室應(yīng)?將急診病歷書寫?完整，做好必要?的輔10助檢查?，在急診病歷上?寫明會診目的。?（2）被邀會?診的醫(yī)師在__?__分鐘之內(nèi)到?達，隨叫隨到。?（3）會診時?，申請醫(yī)師必須?在場，配合會診?搶救工作。（?4）會診后，被?邀醫(yī)師應(yīng)將檢查?結(jié)果及診斷意見?寫在急診病歷上?，對危重疑難病?員向原接診醫(yī)師?交待清楚。（?5）如會診后診?斷仍不能確定，?急診科（室）應(yīng)?暫時承擔(dān)主要診?治責(zé)任，不得相?互推諉，并及時?請有關(guān)上級醫(yī)師?檢查，確定診治?方案。（6）?如病情需要多個?科室會診，由急?診科（室）向醫(yī)?務(wù)科匯報，由醫(yī)?務(wù)科召集有關(guān)科?室會診，并應(yīng)按?病情，明確由某?科負主要責(zé)任。?（7）危重病?人的治療應(yīng)及時?進行，不得因會?診而延誤診治。?3、科內(nèi)會診?。對本科內(nèi)較疑?難或?qū)蒲?、?學(xué)有意義的所有?病歷，都可由經(jīng)?治醫(yī)師或主治醫(yī)?師主動提出，主?任醫(yī)師或科主任?召集有關(guān)衛(wèi)生技?術(shù)人員參加，進?行會診討論，以?進一步明確和統(tǒng)?一診療意見。會?診時，由經(jīng)治醫(yī)?師報告病歷并分?析診療情況，同?時準確、完整地?做好會診記錄。?4、院內(nèi)大會?診。疑難病例需?多科會診者，由?科主任提出，經(jīng)?醫(yī)務(wù)科同意備案?，邀請有關(guān)醫(yī)師?參加。應(yīng)提前一?到兩天將病情摘?要、會診目的及?邀請人員報告醫(yī)?務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確?定會診時間，通?知有關(guān)科室人員?參加。會診由申?請科室的科主任?主持，醫(yī)務(wù)科派?人參加。主治醫(yī)?師報告病歷，必?要時院長參加。?經(jīng)治醫(yī)師作會診?記錄，并認真執(zhí)?行會診確定的診?療方案。5、?邀請院外專家會?診。本院一時不?能診治的疑難病?例，可聘請外院?專家來院會診，?經(jīng)治醫(yī)師填寫邀?請院外專家會診?單，經(jīng)科主任批?準，并將被11?邀請專家的醫(yī)師?執(zhí)業(yè)證書一同上?報醫(yī)務(wù)部審批，?必要時經(jīng)醫(yī)療副?院長或院長審批?，同意后并與有?關(guān)單位聯(lián)系，確?定會診時間并負?責(zé)安排接待事宜?。會診由申請科?科主任主持，主?治醫(yī)師報告病情?，分管住院醫(yī)師?作會診記錄。必?要時攜帶病歷，?陪同病員到院外?會診，也可將病?歷資料，寄發(fā)有?關(guān)單位，進行書?面會診。手術(shù)會?診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)?科或業(yè)務(wù)院長審?批方可進行。需?轉(zhuǎn)外院會診者，?經(jīng)本科科主任審?簽，醫(yī)務(wù)部批準?，持介紹信前往?會診。外出會診?要帶全有關(guān)醫(yī)療?資料，并寫明會?診目的及要求。?院外會診可采取?電話會診或書面?會診的形式，其?程序同前。6?、外出會診（?1）外院邀請本?院會診者，根據(jù)?申請會診醫(yī)師的?要求，醫(yī)務(wù)科派?學(xué)有專長、臨床?經(jīng)驗豐富的人員?前往會診。（?2）醫(yī)師應(yīng)邀離?院到其他醫(yī)療單?位會診者，須經(jīng)?科主任同意，做?好工作安排，報?醫(yī)務(wù)部批準并做?好登記，按標準?收費。（3）?夜間或節(jié)假日會?診，先口頭報告?總值班，次日或?節(jié)假日后第一天?到醫(yī)務(wù)部補辦手?續(xù)。（4）未?經(jīng)同意不得私自?外出會診。7?、麻醉會診。對?擇期手術(shù)病人術(shù)?前一天須進行麻?醉會診，急診手?術(shù)病人及時會診?，會診醫(yī)師要掌?握病人的病情特?點，一般狀況及?手術(shù)部位，確定?麻醉方式。告知?病人在麻醉前后?的注意事項及麻?醉副反應(yīng)和可能?發(fā)生的并發(fā)癥，?并做談話記錄、?病人或委托人簽?字。8、輸血?前會診。臨床一?次備血用血超過?____毫升或?輸全血超過__?__毫升，臨床?醫(yī)師應(yīng)向輸血科?申請會診，輸血?科會診醫(yī)師（血?液科兼）須對需?要接受輸血的病?人在了解其病情?特點、一般狀況?的基礎(chǔ)上作出是?否需要輸血的會?診意見，對確需?輸血的病人提出?輸注何種血液成?份、血量，并告?知輸血過程中可?能出現(xiàn)的副反應(yīng)?、并發(fā)癥及注意?事項，做好輸血?前談話記錄、家?屬簽字。9、?會診時應(yīng)注意的?事項（1）會?診科應(yīng)嚴格掌握?會診指征。（?2）經(jīng)治醫(yī)師要?詳細介紹病情，?提出會診要求，?做好會診記錄。?會診醫(yī)師要對病?員詳細查體，結(jié)?合有關(guān)檢查資料?，綜合分析，明?確提出會診意見?。主持人要進行?小結(jié)，如有意見?分歧，一面查閱?資料，繼續(xù)研究?，一面獨立思考?，綜合分析意見?，由上一級醫(yī)師?或科主任提出診?療方案。（3?）任何科室或個?人不得以任何理?由或借口拒絕正?常途徑邀請的各?種會診要求。?搶救工作制度?一、搶救室（科?）工作制度（?一）目的及時?、迅速、有效地?搶救病人的生命?，提高搶救成功?率。（二）適?用范圍急、重危?病人的搶救（?三）要求（1?）搶救工作在科?主任、護士長領(lǐng)?導(dǎo)下進行。護士?長負責(zé)____?和指揮護理人員?對重危病人進行?搶救護理。參加?人員必須全力以?赴，明確分工，?緊密配合，聽從?指揮，堅守崗位?。（2）如遇?重大搶救，護士?長應(yīng)及時向護理?部匯報。并接受?護理部的___?_、調(diào)配和指導(dǎo)?。（3）當搶?救病人的醫(yī)生尚?未到達時，護理?人員應(yīng)立即監(jiān)測?生命體怔，嚴密?觀察病情，積極?搶救。根據(jù)病情?及時給氧、吸痰?、建立靜脈通道?，必要時立即進?行心肺復(fù)蘇、止?血等。并為進一?步搶救作準備。?（4）嚴格執(zhí)?行各項規(guī)章制度?。對病情變化、?搶救經(jīng)過、搶救?用藥等，要詳細?、及時記錄和交?班?？陬^醫(yī)囑在?執(zhí)行時應(yīng)加以復(fù)?述，搶救后請醫(yī)?生及時補開醫(yī)囑?。（5）護理?人員必須熟練掌?握各種器械、儀?器的性能及使用?方法。（6）?各護理單元應(yīng)備?有搶救車.搶救?車內(nèi)搶救物品、?器械、藥品應(yīng)按?醫(yī)14院統(tǒng)一規(guī)?定放置，標記清?楚。定位、定量?放置，定人保管?，檢查無誤后可?用封條（或一次?性鎖）封存并簽?名，以保證應(yīng)急?使用。啟用后必?須及時補充、清?點、檢查、封存?。每月至少清查?一次。（7）?做好搶救登記及?搶救后的處置工?作。二、危重?病人搶救制度?（1）各科要建?立健全急、重、?危癥搶救___?_、技術(shù)操作常?規(guī)和搶救程序。?做到思想、__?__、藥品、器?械四落實。（?2）各病房遇有?需搶救的危重病?人，主管住院醫(yī)?師或值班醫(yī)師應(yīng)?及時填寫“危重?病人知情同意書?”、“危重病人?通知單”、“危?重病人報告單”?，并通知家屬或?單位。凡干部保?健對象的病危通?知應(yīng)先報醫(yī)務(wù)部?，再由醫(yī)務(wù)部通?知衛(wèi)生廳保健辦?或有關(guān)單位。?（3）對急、危?、重病人要及時?、嚴肅、敏捷地?進行救治，嚴密?觀察病情變化，?做好各項記錄。?搶救有困難要及?時報告上級醫(yī)師?。如需立即手術(shù)?的病員應(yīng)及時送?手術(shù)室施行手術(shù)?。三、重大意?外傷害事故搶救?制度（1）重?大意外傷害事故?是指在發(fā)生地震?、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、?塌方、交通事故?、爆炸、傳染病?及各種中毒等自?然或人為災(zāi)害中?造成眾多人員傷?亡的事故。（?2）院搶救領(lǐng)導(dǎo)?小組組長由業(yè)務(wù)?院長擔(dān)任，副組?長由醫(yī)務(wù)部主任?和急診科主任擔(dān)?任。成員包括門?診部、護理部、?總務(wù)科、設(shè)備科?負責(zé)人。搶救領(lǐng)?導(dǎo)小組負責(zé)安排?搶救人員、設(shè)圖?示、器械、車輛?等有關(guān)事宜，指?揮協(xié)調(diào)搶救工作?。搶救小組成員?由各臨床、醫(yī)技?科室業(yè)務(wù)骨干組?成。15（3?）醫(yī)務(wù)部或行政?總值班接到事故?報告后，應(yīng)立即?向主管院長匯報?，并通知有關(guān)搶?救科室、隊員在?指定時間內(nèi)到達?指定地點。（?5）院內(nèi)重大搶?救。病房由科室?主任負責(zé)，急診?由急診科主任負?責(zé)，夜間及節(jié)假?日由行政總值班?負責(zé)，特殊情況?由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小?組負責(zé)____?落實。各有關(guān)科?室須協(xié)作配合，?一切從病人出發(fā)?，不得以各種理?由推脫責(zé)任延誤?搶救。3、搶?救工作結(jié)束后，?應(yīng)認真檢查總結(jié)?搶救中的經(jīng)驗和?教訓(xùn)，以利改進?工作。手術(shù)審?批分級制度1?、手術(shù)審批權(quán)限?1）一、二?類手術(shù)由主治醫(yī)?師審批（主治醫(yī)?師不在，由指定?高年資住院醫(yī)師?審批）；2）?三、四類手術(shù)?由正、副主任醫(yī)?師或科主任審批?；3）毀損性?手術(shù)、重大特類?以及新開展的手?術(shù)由科主任簽署?意見，報醫(yī)院審?批；4）夜間?或節(jié)假日急診手?術(shù)可請二線值班?醫(yī)師審批，無二?線值班科室，可?由手術(shù)者直接簽?名。疑難重大的?急診手術(shù)請科主?任審批；5）?開展需衛(wèi)生行政?部門準入許可的?手術(shù)項目應(yīng)有批?文。2、手術(shù)?人員安排，嚴格?按照各級醫(yī)師手?術(shù)級別的規(guī)定進?行。各級醫(yī)師超?出級別手術(shù)，須?經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，?主管院長批準、?手術(shù)通知單須由?正副科主任本人?____并簽字?后方可送出。?3、凡危險性較?大手術(shù)、診斷未?確定的探查手術(shù)?或病情危重又必?須手術(shù)時，除術(shù)?前討論外應(yīng)由有?經(jīng)驗的主治醫(yī)師?或主任醫(yī)師擔(dān)任?，同時報醫(yī)務(wù)部?和院長批準。?4、重要器官因?傷病確需切除的?，術(shù)前應(yīng)報醫(yī)務(wù)?部審批、備案。?5、實施手術(shù)?前應(yīng)將手術(shù)方案?、危險性、并發(fā)?癥和預(yù)后由主刀?或一助（均限本?院醫(yī)師）向患者?直系親屬或本人?詳細交待，在病?人和家屬清楚了?解病情、風(fēng)險和?預(yù)后后，由家屬?和病人決定是否?手術(shù)和選擇手術(shù)?方案，若同意1?7手術(shù)則患者本?人或授權(quán)家屬簽?字備案。緊急手?術(shù)來不及征求家?屬同意時，可由?單位或陪同簽字?，由主治匡師作?出處理意見并報?科主任、醫(yī)務(wù)部?，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長?批準執(zhí)行。夜間?急診向科室最高?級別值班醫(yī)師和?醫(yī)院總值班匯報?。6、手術(shù)分?級：1）住院?醫(yī)師和低年資主?治醫(yī)師（三年內(nèi)?）為一、二類?手術(shù)；2）高年?資主治醫(yī)師為?一、二、三類?手術(shù)；3）副高?職以上為一、?二、三、四?類手術(shù)；4）?科主任有權(quán)根據(jù)?每位醫(yī)師的臨床?實際工作能力調(diào)?整其參加手術(shù)類?別。重大、疑難?手術(shù)由科主任統(tǒng)?一安排參加手術(shù)?人員。手術(shù)準?入制度根據(jù)我?院外科技術(shù)準入?實施計劃，現(xiàn)將?各類常見手術(shù)的?技術(shù)準入工作。?對各級醫(yī)師進行?準入考核時請注?意以下事項：?1.將各級醫(yī)師?分成高年資（即?取得現(xiàn)職稱__?__年以上）及?低年資二組。?2.各級醫(yī)師執(zhí)?業(yè)資格原則范圍?。主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)?資格范圍為iv?類及iv類以下?手術(shù)（?？浦魅?醫(yī)師可主刀特類?），副主任醫(yī)師?為iii類及i?ii類以下，主?治醫(yī)師為ii類?及ii類以下，?住院醫(yī)師為i類?。3.準入考?核步驟及方法：?對各級醫(yī)師的?具體考核辦法如?下：根據(jù)其本?人申請，學(xué)科考?核組評議確定其?本專業(yè)四類及特?類手術(shù)的主刀資?格?，F(xiàn)場考核?的手術(shù)原則上不?少于本人申請的?____％。?由本人申請、科?室考核組評議并?提出準入意見，?匯總至醫(yī)務(wù)部，?由醫(yī)務(wù)部委托院?技術(shù)委員會現(xiàn)場?考核確定其越級?手術(shù)的資格。?４.非常見手術(shù)?的準入。非常見?手術(shù)分簡單和復(fù)?雜二類。已完成?所有與其職稱相?對應(yīng)的常見手術(shù)?準入的各級醫(yī)師?，將自動擁有相?應(yīng)的簡單手術(shù)的?主刀資格。復(fù)雜?的手術(shù)應(yīng)由該手?術(shù)類別相對應(yīng)的?上一級醫(yī)師擔(dān)任?主刀（如二類由?副主任醫(yī)師主刀?、三類由主任醫(yī)?師主刀、四類由?高年資主任醫(yī)師?主刀），并須經(jīng)?科主任批準并在?其手術(shù)通知單上?簽字。5.新?技術(shù)的準入。按?外科技術(shù)準入文?件規(guī)定執(zhí)行。?6.從明年起，?各級醫(yī)師常見手?術(shù)準入的基礎(chǔ)條?件必須達到文件?規(guī)定的數(shù)量和要?求。所以，對尚?未取得準入資格?的常見手術(shù)要做?好相關(guān)的登記。?分級護理制度?（一）目的?分級護理指根據(jù)?病人的病情，確?定特級護理或—?、二、三級護?理，進行病情觀?察和治療護理，?并根據(jù)日常生活?能力（adl）?評定給予基礎(chǔ)護?理。（二）適?用范圍1.特?級護理（1）?臟器功能衰竭（?心、腦、腎、肝?、呼衰）。（?2）各種復(fù)雜的?或新開展的大手?術(shù)。（3）各?種嚴重的創(chuàng)傷、?燒傷，多臟器功?能損傷。2.?一級護理病情?嚴重或病情不穩(wěn)?定需嚴密監(jiān)測和?觀察者。3.?二級護理病情基?本穩(wěn)定者。4?.三級護理病情?穩(wěn)定者。（三?）主要護理要求?1.特別護理?要求（1）專人?護理或轉(zhuǎn)入ic?u。（2）根?據(jù)病情監(jiān)測生命?體征、出入量。?（3）嚴密觀?察病情變化，隨?時記錄病人的重?要生理、心理反?應(yīng)。21（?4）準確執(zhí)行醫(yī)?囑，及時完成治?療。（5）做?好基礎(chǔ)和?？谱o?理，防止護理并?發(fā)癥。2.一?級護理要求（?1）嚴密觀察病?情變化，根據(jù)醫(yī)?囑和病情監(jiān)測記?錄生命體征、出?人量。（2）?觀察病人的生理?、心理反應(yīng)，了?解心理需求，做?好身心整體護理?。（3）準確?執(zhí)行醫(yī)囑，及時?完成治療。（?4）做好與疾病?有關(guān)的?？谱o理?，防止護理并發(fā)?癥。（5）做?好健康教育.協(xié)?助或指導(dǎo)功能鍛?煉。3.二級?護理要求（1?）觀察病人的病?情變化及生理、?心理反應(yīng)。（?2）準確執(zhí)行醫(yī)?囑，及時完成治?療。（3）做?好健康教育，協(xié)?助或指導(dǎo)功能鍛?煉.防止護理并?發(fā)癥。4.三?級護理要求（?1）準確執(zhí)行醫(yī)?囑，及時完成治?療。（2）了?解病人病情，做?好健康教育。?（四）、日常生?活能力（adl?）的評定和護理?要求護士應(yīng)對?病人進行adl?評定，并提供相?應(yīng)的護理。1?.級別（1）?一級。完全獨立?，各項活動能在?正常時間內(nèi)安全?完成。生活可以?自理，不需要借?助幫助。（2?）二級。部分獨?立，在完成各項?日常生活活動中?，需要使用輔助?器具22并超過?正常完成活動時?間，動作不夠安?全。若提供必要?的物品，生活可?以自理。（3?）三級。部分依?賴，已盡量大努?力仍不能獨立完?成日常活動。需?要指導(dǎo)、監(jiān)督或?說服，協(xié)助生活?護理和功能鍛煉?。（4）四級?。完全依賴，完?全需要幫助。需?要協(xié)助被動活動?，指導(dǎo)部分主動?活動。2.護?理質(zhì)量標準（?1）床鋪平整、?清潔、舒適，無?碎屑、無尿漬、?無血漬。（2?）臥位舒適，符?合病情和治療要?求。（3）口?腔清潔，妥善處?理口腔黏膜潰病?、出血等。（?4）皮膚清潔、?完整無破損。會?陰、肛門清潔無?異昧，指、趾甲?、須發(fā)等潔凈。?（5）滿足進?食的需求。（?6）滿足飲水、?排泄的需求。?（7）根據(jù)肢體?功能，協(xié)助和指?導(dǎo)適當?shù)墓δ苠?煉。23查?對制度一、臨?床、護理查對制?度（一）目的?保證病人安全?，防止事故發(fā)生?。（二）適用?范圍處理醫(yī)囑?，執(zhí)行各項治療?、護理操作。?（三）要求1?、醫(yī)囑查對制度?（1）處理醫(yī)?囑時，應(yīng)查對醫(yī)?囑是否符合書寫?規(guī)范，并在確認?無誤后方可執(zhí)行?。（2）醫(yī)囑?應(yīng)班班查對。輸?入電腦或處理醫(yī)?囑者、查對者均?需簽全名，每日?必須總查對醫(yī)囑?一次，并有記錄?（尚未取消醫(yī)囑?本的，每班查對?新醫(yī)囑，每周總?查對一次）。?（3）對有疑問?的醫(yī)囑.應(yīng)查清?后執(zhí)行。2、?服藥、注射、輸?液查對制度（?1）服藥、注射?、輸液須嚴格執(zhí)?行三查七對。三?查。備藥前查、?備藥中查、備藥?后查七對。對?床號、姓名、藥?名、劑量、濃度?、時間和用法。?（2）備藥前?要檢查藥品質(zhì)量?，注意有無變質(zhì)?，針劑有無裂痕?、失效。如不符?合要求或標簽不?清者，不得使用?。24（3）?備藥后必須經(jīng)第?二人核對后方可?執(zhí)行。配藥時應(yīng)?注意配伍禁忌。?（4）凡需做?過敏試驗的藥物?，在試驗前，應(yīng)?詳細詢問過敏史?。試驗結(jié)果應(yīng)由?執(zhí)行者和復(fù)查者?雙簽名。陰性者?方可使用。（?5）發(fā)藥和注射?時，病人如提出?疑問，應(yīng)及時查?清，核對無誤后?執(zhí)行。3、輸?血查對制度（?1）查對血型檢?驗報告單上的病?人床號、姓名、?住院號、血型。?（2）查對供?血者與受血者的?交叉配血結(jié)果。?（3）查血袋?上的采血日期、?有效期。血液有?無凝血塊或溶血?，封口是否嚴密?，有無破損。?（4）查對輸血?單與血袋標簽上?的受、供血者的?姓名、血型、血?袋號及血量是否?相符。（5）?輸血前必須經(jīng)兩?人核對無誤后方?可輸入，并由兩?人在交叉配血報?告單上簽全名。?（6）輸血時?.與病人核對姓?名、床號、血型?。有疑問時應(yīng)再?次查對。4、?飲食查對（1?）床頭飲食卡應(yīng)?與醫(yī)囑相符。?（2）病人就餐?時，查對床頭飲?食卡與病人飲食?種類是否相符，?自備飲食與醫(yī)囑?飲食種類是否相?符。（3）對?特殊治療飲食、?檢查飲食，護士?應(yīng)查對落實，?二、手術(shù)室查對?制度（1）接?病員時，要查對?科別、床號、姓?名、性別、診斷?、手術(shù)名稱、手?25術(shù)部位、術(shù)?前用藥、（藥物?試驗結(jié)果）。?（2）手術(shù)前，?必須查對姓名、?診斷、手術(shù)部位?、麻醉方法及麻?醉用藥。（3?）凡進行體腔或?深部____手?術(shù)，要在術(shù)前與?縫合前清點所有?敷料和器械數(shù)，?并記錄、簽名。?三、藥房查對?制度（1）配?方時，查對處方?的內(nèi)容，藥物劑?量、配伍禁忌。?（2）發(fā)藥時?，查對藥名、規(guī)?格、劑量、用法?與處方內(nèi)容是否?相符；查對標簽?（藥袋）與處方?內(nèi)容是否相符；?查對藥品有無變?質(zhì)，是否超過有?效期；查對姓名?、年齡，并交代?用法及注意事項?。四、血庫查?對制度（1）?血型鑒定和交叉?配血試驗，兩人?工作時要“雙查?雙簽”，一人工?作時要重查核對?一次。（2）?發(fā)血時，要與取?血人共同查對科?別、病房、床號?、姓名、血型、?交叉配合試驗結(jié)?果、血袋瓶號、?采血日期、血液?質(zhì)量。五、檢?驗科查對制度?（1）采取標本?時，查對科別、?床號、姓名、檢?驗?zāi)康?。??）收集標本時，?查對科別、姓名?、性別、聯(lián)號、?標本數(shù)量和質(zhì)量?。（3）檢驗?時，查對試劑、?項目，化驗單與?標本是否相符。?（4）檢驗后?，查對目的、結(jié)?果。（5）發(fā)?報告時，查對科?別、病房。六?、病理科查對制?度26（1）?收集標本時，查?對單位、姓名、?性別、聯(lián)號、標?本、固定液。?（2）制片時，?查對編號、標本?種類、切片數(shù)量?和質(zhì)量。（3?）診斷時，查對?編號、標本種類?、臨床診斷、病?理診斷。（4?）發(fā)報告時，查?對單位。七、?放射科查對制度?（1）檢查時?，查對科別、病?房、姓名、年齡?、片號、部位、?目的。（2）?治療時，查對科?別、病房、姓名?、部位、條件、?時間、角度、劑?量。（3）報?告時，查對科別?、病房。八、?理療科及針灸室?查對制度（1?）治療時查對科?別、病房、姓名?、部位、種類、?劑量、時間、皮?膚。（2）高?頻治療時，應(yīng)查?對極性、電流量?、次數(shù)。（3?）高頻治療時，?應(yīng)檢查體表、體?內(nèi)有無金屬異常?。（4）針刺?治療前，檢查針?的數(shù)量和質(zhì)量，?取針時，檢查針?數(shù)和有無斷針。?九、供應(yīng)室查?對制度（1）?準備器械包時，?查對品名、數(shù)量?、質(zhì)量、清潔度?。（2）發(fā)器?械包時，查對名?稱、消毒日期。?（3）收器械?包時，查對數(shù)量?、質(zhì)量、清潔處?理情況。十、?特殊檢查室（心?電圖、腦電圖、?超聲波、基礎(chǔ)代?謝等）查對制度?（1）檢查時?，查對科別、床?號、姓名、性別?、檢查目的。?（2）診斷時，?查對姓名、編號?、臨床診斷、檢?查結(jié)果。（3?）發(fā)報告時查對?科別、病房。?醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療?安全的核心制度?（二）時間：?地點：人員：主?持人：內(nèi)容：?首診負責(zé)制度?一、首診負責(zé)是?指第一位接診醫(yī)?師（首診醫(yī)師）?對所接診病人特?別是對急、危重?病人的檢查、診?斷、治療、轉(zhuǎn)科?和轉(zhuǎn)院等工作負?責(zé)到底。二、?首診醫(yī)師除按要?求進行病史、身?體檢查、化驗的?詳細記錄外，對?診斷已明確的病?員應(yīng)積極治療或?收住院治療；對?診斷尚未明確的?病員應(yīng)邊對癥治?療，邊及時請上?級醫(yī)師會診或邀?請有關(guān)科室醫(yī)師?會診，診斷明確?后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治?療。三、診斷?明確須住院治療?的急、危、重病?員，必須及時收?入院，如因本院?條件所限，確需?轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院?制度執(zhí)行。四?、如遇危重病員?需搶救時，首診?醫(yī)師首先搶救并?及時通知上級醫(yī)?師、科主任（急?診科主任）主持?搶救工作，不得?以任何理由拖延?和拒絕搶救。?五、對已接診的?病員，需要會診?及轉(zhuǎn)診的，首診?醫(yī)師應(yīng)寫好病歷?、檢查后再轉(zhuǎn)到?有關(guān)科室會診及?治療。三級醫(yī)?師查房制度一?、科主任、主任?醫(yī)師（含副主任?醫(yī)師）每周查房?1-____次?。重點解決疑難?病例；____?新入院、重危病?人的診斷、治療?計劃；決定重大?手術(shù)及特殊檢查?及治療；決定邀?請院外會診；抽?查病歷和其他醫(yī)?療文件書寫質(zhì)量?；結(jié)合臨床病例?考核住院醫(yī)師、?實習(xí)醫(yī)師對“三?基”掌握情況；?分析病例，講解?有關(guān)重點疾病的?新進展；聽取醫(yī)?師、護士對醫(yī)療?、護理的意見。?二、責(zé)任主治?醫(yī)師每日查房一?次。對所管病人?進行系統(tǒng)查房，?特別對新入院、?手術(shù)前后、危重?、診斷未明確、?治療效果不佳的?病人進行重點檢?查；聽取指導(dǎo)住?院醫(yī)師及其他主?治醫(yī)師對診斷、?治療的分析及計?劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)?行情況；決定一?般手術(shù)和必要的?檢查及治療；決?定院內(nèi)會診；有?計劃地檢查住院?醫(yī)師病歷書寫質(zhì)?量及醫(yī)囑，糾正?其中的錯誤和不?準確的記錄；決?定病人出院和轉(zhuǎn)?科。三、非責(zé)?任主治醫(yī)師及住?院醫(yī)師每日查房?至少____次?。巡視危重、疑?難、待診斷、新?入院、手術(shù)后病?人；主動向上級?醫(yī)師匯報經(jīng)治病?人的病情、診斷?、治療等；檢查?化驗報告單，分?析檢查結(jié)果，提?出進一步的檢查?和治療意見；檢?查當日醫(yī)囑執(zhí)行?情況；開寫次晨?特別檢查醫(yī)囑和?給予的臨時醫(yī)囑?；隨時觀察病情?變化并及時處理?，隨時記錄，必?要時請上級醫(yī)師?檢查病人；了解?病人飲食情況，?征求病人對醫(yī)療?、護理、生活等?方面的意見。?四、科主任（主?任醫(yī)師）、責(zé)任?主治醫(yī)師查房一?般在上午進行。?科主任（主任醫(yī)?師）查房時，主?治醫(yī)師、住院醫(yī)?師、實習(xí)醫(yī)師、?進修醫(yī)師和護士?長參加；責(zé)任主?治醫(yī)師查房時，?住院醫(yī)師、實習(xí)?醫(yī)師、進修醫(yī)師?參加。五、對?于危重病人，住?院醫(yī)師應(yīng)隨時觀?察病情變化并及?時處理，必要時?請主治醫(yī)師、科?主任、主任醫(yī)師?臨時檢查病人。?六、上級醫(yī)師?查房時，下級醫(yī)?師要做好準備工?作，如病歷、影?像學(xué)檢查片，各?項檢查報告及所?需用的檢查器材?。經(jīng)治的住院醫(yī)?師要報告簡要病?歷、當前病情并?提出需要解決的?問題。主任或主?治醫(yī)師可根據(jù)情?況做必要的檢查?和病情分析，并?做出明確的指示?。上級醫(yī)師的分?析和處理意見，?應(yīng)及時記錄在病?程記錄中，并請?上級醫(yī)師簽名。?分級護理制度?一、住院患者?由醫(yī)師根據(jù)病情?決定護理等級并?下達醫(yī)囑，分為?Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護?理及特別護理四?種。護理人員要?在患者床頭牌內(nèi)?加放護理等級（?按省衛(wèi)生廳《醫(yī)?療護理文書規(guī)范?》要求）標識。?二、特別護理?1.病情依據(jù)：?（1）病情危?重、隨時需要搶?救和監(jiān)護的患者?;（2）病情復(fù)?雜的大手術(shù)或新?開展的大手術(shù)，?如臟器移植等;?（3）各種嚴重?外傷、大面積燒?傷。2.護理?要求：（1）?設(shè)專人護理，嚴?密觀察病情，備?齊急救藥品、器?材，隨時準備搶?救；（2）制?定護理計劃，設(shè)?特別護理記錄單?。根據(jù)病情隨時?嚴密觀察患者的?生命體征變化，?并記錄出入量；?（3）認真、?細致地做好各項?基礎(chǔ)護理，嚴防?并發(fā)癥，確?；?者安全。三、?一級護理1.病?情依據(jù)：（1?）重病、病危、?各種大手術(shù)后及?需要絕對臥床休?息、生活不能自?理者；（2）?各種內(nèi)出血或外?傷、高燒、昏迷?、肝腎功能衰竭?、休克及極度衰?弱者；（3）?癱瘓、驚厥、子?癇。早產(chǎn)嬰、癌?癥治療期。2?.護理要求：?（1）絕對臥床?休息，解決生活?的各種需要；?（2）注意思想?情緒上的變化，?做好思想工作，?給予周密細致的?護理；（3）?嚴密觀察病情，?每15-___?_分鐘巡視一次?，定時測量體溫?、脈搏、呼吸、?血壓，根據(jù)病情?制定護理計劃，?觀察用藥后的反?應(yīng)及效果，做好?各項護理記錄；?（4）加強基?礎(chǔ)護理，定時做?好口腔、皮膚的?護理，防止發(fā)生?合并癥；（5?）加強營養(yǎng)，鼓?勵患者進食，保?持室內(nèi)清潔整齊?、空氣新鮮，防?止交叉感染。?四、二級護理1?.病情依據(jù)：?（1）病重期急?性癥狀消失，特?殊復(fù)雜手術(shù)及大?手術(shù)后病情穩(wěn)定?，行骨牽引、臥?石膏床仍需臥床?休息，生活不能?自理者；（2?）年老體弱或慢?性病不宜過多活?動者；（3）?一般手術(shù)后或輕?型先兆癲癇等。?2.護理要求?：（1）臥床?休息，根據(jù)患者?情況，可在床上?做輕度活動；?（2）注意觀察?病情變化，進行?特殊治療和用藥?后的反應(yīng)及效果?，每l-___?_小時巡視__?__次；（3?）做好基礎(chǔ)護理?，協(xié)助翻身，加?強口腔、皮膚護?理，防止發(fā)生合?并癥；（4）?給予生活上必要?的照顧。如洗臉?、擦身、送飯、?遞送便器等。?五、三級護理1?.病情依據(jù)：?（1）輕癥、一?般慢性病、手術(shù)?前檢查準備階段?、正常產(chǎn)婦等；?（2）各種疾?病術(shù)后恢復(fù)期或?即將出院的患者?；（3）可以?下床活動，生活?可以自理。2?.護理要求：?（1）可以下床?活動，生活可以?自理；（2）?每日測量體溫、?脈搏、呼吸兩次?，掌握患者的生?活，思想情況；?（3）督促患?者遵守院規(guī)，保?證休息，注意飲?食，每日巡視兩?次；（4）對?產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)?生保健咨詢指導(dǎo)?；（5）進行?衛(wèi)生科學(xué)普及宣?教工作，提高患?者自我保健水平?。疑難病例討?論制度凡科內(nèi)?遇疑難病例，入?院三天內(nèi)未明確?診斷、治療效果?不佳、病情嚴重?及院內(nèi)感染者均?需討論，討論會?由科主任或主治?醫(yī)師主持，本科?或邀請他科有關(guān)?人員參加，認真?進行討論，盡早?明確診斷，修訂?治療方案。會?診制度一、凡?遇疑難病例，應(yīng)?及時申請會診。?二、科內(nèi)會診?。由經(jīng)治醫(yī)師或?主治醫(yī)師提出，?科主任召集有關(guān)?醫(yī)務(wù)人員參加。?三、科間會診?。由經(jīng)治醫(yī)師提?出，上級醫(yī)師簽?字同意，填寫會?診單。應(yīng)邀醫(yī)師?一般要在兩天內(nèi)?完成，并寫會診?記錄。如需?？?會診的輕病員，?可到?？茩z查。?四、急診會診?。一般急會診，?由經(jīng)治醫(yī)師填寫?會診單，上級醫(yī)?師簽字同意，并?在會診單上注明?“急”字，應(yīng)邀?科室應(yīng)在一小時?內(nèi)派醫(yī)師前往。?病情特別緊急可?先用電話邀請，?后補填會診單，?或在會診單上注?明“特急”二字?，應(yīng)邀科室必須?立即派醫(yī)師前往?（____分鐘?內(nèi)到達），不得?延誤。五、院?內(nèi)會診。由科主?任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)?科同意，并確定?會診時間，通知?有關(guān)人員參加。?一般由申請科主?任主持，醫(yī)務(wù)科?派人參加。六?、院外會診。本?院一時不能診治?的疑難病例，由?科主任提出，經(jīng)?醫(yī)務(wù)科同意，并?與有關(guān)單位聯(lián)系?，確定會診時間?。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指?派科主任或主治?醫(yī)師前往會診，?會診由申請方科?主任主持，必要?時也可由申請方?科主任攜帶病歷?，陪同病員到院?外會診，也可將?病歷資料，寄發(fā)?有關(guān)單位，進行?書面會診。七?、科內(nèi)、科間、?院內(nèi)、院外的_?___會診。經(jīng)?治醫(yī)師要詳細介?紹病情，做好會?診前的準備和會?診記錄。會診中?，會診人員要詳?細檢查，明確提?出會診意見。主?持人要進行小結(jié)?，認真____?實施。危重患?者搶救制度一?、危重病人搶救?工作由主治醫(yī)師?、科主任和護士?長____，并?電話或書面向醫(yī)?務(wù)科報告。必要?時院領(lǐng)導(dǎo)參加指?揮。所有參加搶?救人員要服從領(lǐng)?導(dǎo)，聽從指揮，?嚴肅認真，分工?協(xié)作，積極搶救?病人。二、搶?救工作中遇到診?斷、治療、技術(shù)?操作等問題時，?應(yīng)及時請示和邀?請有關(guān)科室會診?予以解決。三?、醫(yī)生護士要密?切合作，口頭醫(yī)?囑護士應(yīng)復(fù)述一?遍，核對無誤后?方可執(zhí)行。四?、做好搶救記錄?，要求準確、清?晰、扼要、完整?，并準確記錄執(zhí)?行時間。五、?新入院或病情突?變的危重病人，?應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)?科或總值班，填?寫病情危重通知?單一式三份，分?別交病人家屬、?醫(yī)務(wù)科和貼在病?歷上，病情穩(wěn)定?后，轉(zhuǎn)貼到病歷?首頁的后面。搶?救結(jié)果及時通知?醫(yī)務(wù)科。手術(shù)?前討論制度一?、凡中等以上的?手術(shù)，都需認真?討論和周密準備?，必要時邀請麻?醉科及有關(guān)人員?參加。二、討?論時由經(jīng)治醫(yī)師?報告病案（包括?一切檢查資料）?，提出診斷與鑒?別診斷、手術(shù)指?征及術(shù)前準備情?況，然后由分管?主治醫(yī)師補充。?三、術(shù)前提出?手術(shù)方案，預(yù)計?術(shù)中可能出現(xiàn)的?意外及其并發(fā)癥?，以及相應(yīng)的預(yù)?防措施。四、?討論時應(yīng)充分發(fā)?表意見，全面分?析，任何意見均?應(yīng)有充分的理論?根據(jù)，最后盡可?能達到意見統(tǒng)一?，并作出明確結(jié)?論。五、術(shù)前?討論意見及結(jié)論?應(yīng)及時記入病案?。死亡病例討?論制度：凡死?亡病例，一般應(yīng)?在死后一周內(nèi)召?開，特殊病例應(yīng)?及時討論。尸檢?病例，待病理報?告發(fā)出后討論，?但不遲于兩周。?討論由科主任主?持，醫(yī)護和有關(guān)?人員參加，必要?時請醫(yī)務(wù)科派人?參加。討論情況?記入病歷。查?對制度一、醫(yī)囑?查對制度：（?1）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必?須寫明原醫(yī)囑及?轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、?時間及簽名。轉(zhuǎn)?抄醫(yī)囑后，須查?對無誤方可執(zhí)行?，并做到每班查?對。護士長每周?參加總查對__?__次。（2?）臨時即刻執(zhí)行?的醫(yī)囑，需經(jīng)二?人查對無誤，方?可執(zhí)行。并記錄?執(zhí)行時間，執(zhí)行?者簽名。（3?）搶救病人時，?醫(yī)師下達口頭醫(yī)?囑，執(zhí)行者須重?述一遍，然后執(zhí)?行。并督促醫(yī)生?及時補開。二?、服藥、注射、?輸液查對制度：?（1）服藥、?注射、輸液前必?須嚴格執(zhí)行“三?查七對”。三查?：操作前、操作?中、操作后查；?七對。對床號?、姓名、藥名、?濃度、劑量、時?間、用法。（?2）備藥前要檢?查藥品質(zhì)量，注?意有無變質(zhì)，安?瓿、注射液瓶有?無裂痕，有效期?和批號如不符合?要求或標簽不清?者，不得使用。?（3）擺藥后?必須經(jīng)第二人核?對方可執(zhí)行。?（4）易過敏藥?物，給藥前應(yīng)詢?問有無過敏史。?使用毒、麻、限?、劇藥時，要經(jīng)?過反復(fù)核對，用?后要保留安瓿，?以便必要時查對?。給多種藥物時?，要注意有無配?伍禁忌。（5?）發(fā)藥、注射時?，病人如提出疑?問，應(yīng)及時查清?，方可執(zhí)行。?三、輸血查對制?度：（1）查?采血日期，血液?有效期，血液有?無凝塊和溶血，?血袋有無漏氣，?裂痕。（2）?查輸血卡上供血?者姓名、血型、?血袋號與血袋上?標簽是否相符，?交叉配血試驗有?無凝集反應(yīng)。?（3）病人床號?、姓名、住院號?、血型、血袋號?及申請輸血量。?（4）輸血前?需經(jīng)兩人核對無?誤方可執(zhí)行。?（5）輸血完畢?，短期內(nèi)保留血?袋，以備必要時?檢查。四、手?術(shù)病人查對制度?：（1）術(shù)前?準備及接病人時?，應(yīng)查對病人床?號、姓名、性別?、年齡、診斷、?手術(shù)名稱、部位?、術(shù)前用藥，藥?物過敏試驗結(jié)果?，按要求擺好_?___。（2?）查無菌包內(nèi)滅?菌指示劑是否達?到要求，手術(shù)器?械是否齊全。?病案管理工作制?度一、目的。?本規(guī)定促進病案?管理正規(guī)化、電?腦化。二、適?用范圍。病案的?訂正、歸檔、借?閱、登記、保存?。三、職責(zé)：?1.經(jīng)常檢查?病歷的書寫情況?，提出改進意見?，提高病歷書寫?質(zhì)量。2.?負責(zé)病案的回收?、裝訂、錄入電?腦、上架調(diào)閱、?查證、檢索工作?；3.查找再?次入院的病案號?，保證病案的供?應(yīng)，辦理借閱手?續(xù)。提供疾病分?析、有關(guān)統(tǒng)計報?表的數(shù)據(jù)采集工?作。4.做?好病案管理工作?，保持清潔、整?齊、通風(fēng)，防止?霉爛、蟲蛀和火?災(zāi)。四、工作?程序____?日常管理（?1）凡出院病案?，應(yīng)于患者出院?后____小時?內(nèi)全部收回到病?案室。按時收回?出院病案，進行?整理、裝訂、核?對。病案員將病?案首頁錄入電腦?；嚴格執(zhí)行病案?院內(nèi)交接班制度?。（2）住院?病案不外借。使?用病案時，由病?案管理人員負責(zé)?提供和歸檔。?（3）保持病案?整潔有序，做好?防火、防潮、防?丟失工作。（?4）嚴守病案資?料保密制度。住?院病案原則上要?永久保存。（?5）病案員裝訂?病案并填寫封面?；按病案編碼原?則編號上架。重?復(fù)號碼應(yīng)按管理?規(guī)定及時回收交?出院處使用。?（6）每月病?案錄完后，做一?次軟盤備份，一?次網(wǎng)絡(luò)備份。及?時為科室提供病?案檢索服務(wù)；?（7）外單位?的檢索查詢，應(yīng)?有區(qū)衛(wèi)生局、公?安局或保險公司?的介紹信，并做?好登記，原件不?得借出。（?8）每年做一次?疾病排序；每月?做一次床位、效?益、療效分析。?每月____日?前將每個醫(yī)生介?紹入院的人數(shù)提?供給財務(wù)作科室?核算。2.病?案供應(yīng)（1?）患者看門診需?要參閱住院病案?時，由門診醫(yī)師?到病案室查閱。?（2）提供科?研分析用的病案?，應(yīng)在病案室內(nèi)?閱畢歸檔，必須?借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批?準。（3）非?醫(yī)教人員，不得?查閱病案，進修?醫(yī)師查閱病案，?須經(jīng)科主任批準?。（4）下列?情況可提供病案?，但必須于當日?歸還。尸體解剖?；核對標本；醫(yī)?療糾紛（經(jīng)院長?批準后，可提供?復(fù)印材料）。?3.病案編目?（1）編目人?員根據(jù)首頁上的?診斷、手術(shù)名稱?，寫上相應(yīng)的i?cd編碼。（?2）認真填寫診?斷及手術(shù)名稱索?引卡，力求準確?。4.病案交?接（1）凡出?院病案，應(yīng)于患?者出院后___?_小時內(nèi)全部回?收到病案室。?（2）臨床科室?每天到住院處給?出院患者轉(zhuǎn)賬時?，由值班人員一?并送交出院者病?案，住院處負責(zé)?查收簽字妥為保?管。無出院者的?病案，住院處概?不結(jié)賬。（3?）病案室每日到?住院處回收出院?病案，并向住院?處驗收簽字。?（4）病案室每?日將出院病案登?記后交質(zhì)控室審?修，質(zhì)控室審修?完畢后送回病案?室，交接時須辦?理簽字手續(xù)。?（5）特別情況?較急出院者，病?房不能立即填寫?完的病案，由科?主任注明情況，?可以在出院后_?___天內(nèi)到病?案室填寫。（?6）送（轉(zhuǎn)）交?病案單位，無接?收部門人簽字，?如果發(fā)生病案缺?號、丟失，由送?（轉(zhuǎn)）交病案單?位負責(zé)；已簽字?的，由簽字單位?負責(zé)。（7）?凡丟失____?份病案者，當事?人賠償人民幣_?___元，丟失?重要病歷者，除?罰款外同時給予?紀律處分。（?8）病案室要按?月、季、年排查?出院病案歸檔情?況，有權(quán)利到臨?床科室查詢未歸?病案下落。按時?向領(lǐng)導(dǎo)書面報告?病案歸檔及管理?情況。5.病?案借閱（1）?本院醫(yī)教人員因?醫(yī)療、教學(xué)、科?研需要參閱病案?時，應(yīng)在病案室?內(nèi)閱畢歸還。必?須借出時，應(yīng)填?寫借閱申請單；?____份以內(nèi)?由醫(yī)務(wù)科科長批?準，____份?以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長?批準，但一次不?得超過____?份，每份交押金?____元后，?方可借出，兩周?內(nèi)歸還，逾期不?能歸還者，應(yīng)到?病案室續(xù)期，但?不得超過一個月?。（2）借閱?病案凡丟失__?__份者，除沒?收押金____?元外，按醫(yī)院有?關(guān)規(guī)定處理。?（3）院外和本?院非醫(yī)教人員，?不能也不得查閱?病案。進修醫(yī)師?查閱病案，憑科?主任批準證明，?但不得借出病案?室。（4）?患者在門診需參?閱住院病案時，?由門診醫(yī)師到病?案室查閱。住院?患者轉(zhuǎn)診需用病?案時，由主治醫(yī)?師開寫診斷證明?，摘錄治療過程?，病案概不外借?。（5）醫(yī)?療糾紛病案，需?經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準?，可提供復(fù)制材?料。法醫(yī)鑒定需?用病案，憑司法?部門公函，經(jīng)院?長批準后，交付?押金____元?，可摘錄或復(fù)制?，當日歸還。?6.病歷質(zhì)量控?制（1）病案?室每日收回的病?案必須于次日送?質(zhì)控室（節(jié)、假?日時間順延）。?存在問題的病歷?由質(zhì)控室登記缺?陷和錯誤后，通?知科室去質(zhì)控室?修改。質(zhì)控室將?審修好的病歷定?時定期送回病案?室。（2）對?部分病歷書寫不?合格的醫(yī)師，由?科主任、質(zhì)控室?提出建議，報分?管院長批準后，?由人事科負責(zé)通?知科室對其采取?下崗培訓(xùn)，集中?時間學(xué)習(xí)病歷書?寫知識，直至病?歷書寫合格后方?可上崗，下崗培?訓(xùn)期間發(fā)基本工?資。（3）質(zhì)?控室堅持每周進?行病歷或報告單?質(zhì)量查房，每次?查若干個科室，?針對平常病歷書?寫中存在的問題?和薄弱環(huán)節(jié)，采?取提問和隨機抽?查病歷（或圖片?及報告單）形式?，指出存在的病?歷（報告）缺陷?，指導(dǎo)科室人員?病歷（報告）書?寫，以提高病歷?質(zhì)量。病歷質(zhì)量?查房結(jié)果納入醫(yī)?務(wù)科工作質(zhì)量檢?查內(nèi)容。五、?不合格的控制?1.未經(jīng)科主任?、護士長修改的?病歷不能入庫。?2.經(jīng)病案管?理系統(tǒng)提供的統(tǒng)?計數(shù)據(jù)中，與圍?產(chǎn)期有關(guān)的疾病?最有可能出現(xiàn)年?齡邏輯上的錯誤?，而導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)?據(jù)錯誤。3.?病歷書寫質(zhì)量控?制由醫(yī)務(wù)科負責(zé)?，病案室只提供?所需病歷。交?接班制度醫(yī)師部?分一、各科在?非辦公時間及假?日須設(shè)有值班醫(yī)?師，