建立居民健康檔案實施方案（四篇）

第13頁共13頁建立居民健?康檔案實施?方案居民?健康檔案是?醫(yī)療衛(wèi)生機?構(gòu)為居民提?供服務過程?中的規(guī)范記?錄，是以居?民健康為中?心、貫穿整?個生命過程?、涵蓋各種?健康相關(guān)因?素的系統(tǒng)化?記錄文件和?居民享有基?本醫(yī)療衛(wèi)生?服務的體現(xiàn)?形式，為做?好居民健康?檔案的建立?工作，特制?定本實施方?案。一、?目標(一?)總目標?逐步建立統(tǒng)?一、科學?的健康檔案?管理信息網(wǎng)?絡(luò)和規(guī)范的?檔案管理制?度，為居民?提供連續(xù)、?綜合、適宜?、經(jīng)濟的基?本醫(yī)療衛(wèi)生?服務。(?二)年度目?標居民健?康檔案建檔?率達到__?__%以上?，并逐步實?施電子檔案?管理；健康?檔案合格率?達到___?_%以上；?健康檔案使?用率達到_?___%以?上；健康檔?案真實率達?到____?%以上。?二、范圍和?內(nèi)容在全?轄區(qū)范圍開?始實施，主?要內(nèi)容如下?：(一)?依照___?_年版居民?健康檔案管?理服務規(guī)范?嚴格按照?《衛(wèi)生__?__規(guī)范城?鄉(xiāng)居民健康?檔案管理的?指導意見》?、《國家基?本公共衛(wèi)生?服務規(guī)范》?中《居民健?康檔案管?理服務規(guī)范?》和省、市?、縣《建立?城鄉(xiāng)居民健?康檔案實施?方案》的要?求，統(tǒng)一規(guī)?范服務對象?、居民健康?檔案內(nèi)容、?建檔方式、?服務流程、?檔案保管和?使用等。?(二)檔案?管理適宜技?術(shù)培訓1?、培訓對象?。各村衛(wèi)生?室人員和公?共衛(wèi)生專職?人員培訓率?分別達到_?___%、?____%?以上，以提?高技術(shù)水平?。2、培?訓內(nèi)容。居?民健康檔案?管理和使用?規(guī)范、要求?、技術(shù)，建?立檔案必須?的醫(yī)學知識?和技能，檔?案管理信息?化技術(shù)等、?計算機基礎(chǔ)?知識等。?3、居民健?康檔案內(nèi)容?內(nèi)容包括?個人基本信?息、健康體?檢、重點人?群管理記錄?和其他醫(yī)療?衛(wèi)生服務記?錄。(1?)個人基本?情況包括姓?名、性別等?基礎(chǔ)信息和?家族史、既?往史等基本?健康信息。?(2)健?康體檢包括?一般健康檢?查、生活行?為方式、健?康狀況及其?疾病用藥情?況、健康評?價等。(?3)重點人?群管理記錄?包括0－_?___歲兒?童保健、孕?產(chǎn)婦保健、?老年人保健?、慢性病患?者管理等各?類重點人群?的隨訪和管?理記錄。?(4)其他?醫(yī)療衛(wèi)生服?務記錄包括?上述記錄之?外的其他接?診記錄、住?院記錄、轉(zhuǎn)?診記錄、會?診記錄等。?4、檔案?建立方式?(1)轄區(qū)?居民接受服?務時，由首?診醫(yī)生負責?為其建立居?民健康檔案?，并根據(jù)其?主要健康問?題和衛(wèi)生服?務需要填寫?相應記錄。?(2)通?過入戶服務?(調(diào)查)、?疾病篩查、?健康體檢等?多種方式，?由責任醫(yī)護?人員分期、?分批在居民?家中或工作?現(xiàn)場為轄區(qū)?內(nèi)重點人群?建立居民健?康檔案，并?根據(jù)其主要?健康問題和?衛(wèi)生服務需?要填寫相應?記錄；0－?____歲?兒童健康管?理和預防接?種服務專項?檔案由兒童?保健科室醫(yī)?務人員在新?生兒訪視時?建立；孕產(chǎn)?婦保健服務?專項檔案則?由婦產(chǎn)科或?婦女保健科?醫(yī)護人員在?早孕診斷確?認后建立。?5、居民?健康檔案的?使用(1?)已建檔居?民到我衛(wèi)生?院，在調(diào)取?其檔案后，?由接診醫(yī)生?根據(jù)復診情?況，及時填?寫、更新和?補充相應記?錄內(nèi)容。?(2)入戶?醫(yī)療衛(wèi)生服?務時，應事?先查閱服務?對象的健康?檔案并攜帶?相應表單，?在服務過程?中記錄、補?充相應內(nèi)容?，農(nóng)村到衛(wèi)?生院及時錄?入檔案。?(3)需要?轉(zhuǎn)診、會診?的服務對象?，由接診醫(yī)?生填寫轉(zhuǎn)診?、會診記錄?。(4)?所有的服務?記錄由責任?醫(yī)生統(tǒng)一匯?總。6、?居民健康檔?案建檔要求?(1)真?實性：健康?檔案是由各?種原始資料?組成，要真?實地反映?居民的健康?狀況，如實?記載居民的?病情變化、?治療經(jīng)過、?康復狀況等?詳盡資料。?(2)科?學性。居民?健康檔案作?為醫(yī)學信息?資料，應按?照醫(yī)學科學?的通用規(guī)范?進行記錄，?各種圖表制?作、文字描?述、計量單?位使用要符?合有關(guān)規(guī)定?，做到準確?無誤。(?3)完整性?。居民健康?檔案記錄的?內(nèi)容必須完?整，應該包?括個人、家?庭和社區(qū)三?個部分。?(4)連續(xù)?性。完整、?科學的居民?健康檔案反?映了衛(wèi)生院?、家庭和個?人衛(wèi)生服務?和健康狀況?，要不斷更?新和充實健?康、疾病狀?況信息，保?持健康檔案?的連續(xù)性。?(5)可?用性：基本?公共衛(wèi)生服?務是以門診?為重點的醫(yī)?療衛(wèi)生服務?，健康檔案?使用頻率較?高，健康檔?案應在公共?衛(wèi)生服務、?復診、轉(zhuǎn)診?等醫(yī)療衛(wèi)生?服務中具有?使用和參考?價值7、?健康檔案管?理(1)?制定居民健?康檔案管理?制度，并嚴?格執(zhí)行。?(2)保證?健康檔案完?整、安全。?(3)健?康檔案應及?時更新，保?持資料的連?續(xù)性。(?4)檔案的?建立要遵循?自愿與引導?相結(jié)合的原?則，在使用?過程中要注?意保護服務?對象的個人?隱私。(?5)遵照國?家有關(guān)專項?技術(shù)規(guī)范要?求記錄，記?錄內(nèi)容應齊?全完整、真?實準確、書?寫規(guī)范，基?礎(chǔ)內(nèi)容無缺?失。(6?)居民健康?檔案為社會?公共信息資?源，應長期?保存，拒不?執(zhí)行并造成?檔案流失、?損毀的，依?法追究責任?。三、制?定年度考核?內(nèi)容和方案?。1、督?導考核主要?內(nèi)容。建檔?數(shù)量和質(zhì)量?、檔案更新?與管理、服?務效果、居?民滿意程度?等。2、?主要評價指?標1)建?檔率=建檔?人數(shù)/轄區(qū)?內(nèi)常住居民?數(shù)____?%2)檔案?合格率=合?格檔案份數(shù)?/抽查檔案?總份數(shù)__?__%3)?檔案使用率?=抽查檔案?中有動態(tài)記?錄的檔案份?數(shù)/抽查檔?案總份數(shù)_?___%(?有動態(tài)記錄?的檔案是指?一年內(nèi)健康?檔案記錄有?符合各類服?務規(guī)范要求?的有關(guān)醫(yī)療?衛(wèi)生服務記?錄)4)檔?案真實率=?抽查檔案中?內(nèi)容真實的?檔案份數(shù)/?抽查檔案總?份數(shù)___?_%(真實?可以通過電?話詢問、邏?輯判斷等)?5)檔案管?理情況。?銀山衛(wèi)生院?公共衛(wèi)生科?二___?_年___?_月___?_日建立?居民健康檔?案實施方案?（二）居?民健康檔案?是醫(yī)療衛(wèi)生?機構(gòu)為居民?提供服務過?程中的規(guī)范?記錄，是以?居民健康為?中心、貫穿?整個生命過?程、涵蓋各?種健康相關(guān)?因素的系統(tǒng)?化記錄文件?和居民享有?基本醫(yī)療衛(wèi)?生服務的體?現(xiàn)形式，為?做好我轄區(qū)?居民健康檔?案的建立工?作，特制定?本實施方案?。一、目?標(一)?總目標逐?步建立統(tǒng)?一、科學的?健康檔案管?理信息網(wǎng)絡(luò)?和規(guī)范的檔?案管理制度?，為居民提?供連續(xù)、綜?合、適宜、?經(jīng)濟的基本?醫(yī)療衛(wèi)生服?務。(二?)年度目標?我轄區(qū)居?民健康檔案?建檔率＞_?___%，?并逐步實施?電子檔案管?理；健康檔?案合格率＞?____%?；健康檔案?使用率＞_?___%；?健康檔案真?實率＞__?__%。?二、范圍和?內(nèi)容在全?轄區(qū)范圍開?始實施，主?要內(nèi)容如下?：(一)?依照___?_年版居民?健康檔案管?理服務規(guī)范?嚴格按照?《衛(wèi)生__?__規(guī)范城?鄉(xiāng)居民健康?檔案管理的?指導意見》?(衛(wèi)婦社發(fā)?〔____?〕____?號)和《省?衛(wèi)生廳__?__安徽省?建立農(nóng)村居?民健康檔案?實施方案_?___》要?求，統(tǒng)一規(guī)?范服務對象?、居民健康?檔案內(nèi)容、?建檔方式、?服務流程、?檔案保管和?使用等。?(二)檔案?管理適宜技?術(shù)培訓1?、培訓對象?。各村衛(wèi)生?所人員和公?共衛(wèi)生專職?人員培訓率?分別達到_?___%、?____%?以上，以提?高技術(shù)水平?。2、培?訓內(nèi)容。居?民健康檔案?管理和使用?規(guī)范、要求?、技術(shù)，建?立檔案必須?的醫(yī)學知識?和技能，檔?案管理信息?化技術(shù)等、?計算機基礎(chǔ)?知識等。?3、居民健?康檔案內(nèi)容?內(nèi)容包括?個人基本信?息、健康體?檢、重點人?群管理記錄?和其他醫(yī)療?衛(wèi)生服務記?錄。(1?)個人基本?情況包括姓?名、性別等?基礎(chǔ)信息和?家族史、既?往史等基本?健康信息。?(2)健?康體檢包括?一般健康檢?查、生活行?為方式、健?康狀況及其?疾病用藥情?況、健康評?價等。(?3)重點人?群管理記錄?包括0－_?___歲兒?童保健、孕?產(chǎn)婦保健、?老年人保健?、慢性病患?者管理等各?類重點人群?的隨訪和管?理記錄。?(4)其他?醫(yī)療衛(wèi)生服?務記錄包括?上述記錄之?外的其他接?診記錄、住?院記錄、轉(zhuǎn)?診記錄、會?診記錄等。?4、檔案?建立方式?(1)轄區(qū)?居民到我院?接受服務時?，由首診醫(yī)?生負責為其?建立居民健?康檔案，并?根據(jù)其主要?健康問題和?衛(wèi)生服務需?要填寫相應?記錄。(?2)通過入?戶服務(調(diào)?查)、疾病?篩查、健康?體檢等多種?方式，由我?院責任醫(yī)護?人員分期、?分批在居民?家中或工作?現(xiàn)場為轄區(qū)?內(nèi)重點人群?建立居民健?康檔案，并?根據(jù)其主要?健康問題和?衛(wèi)生服務需?要填寫相應?記錄；0－?____歲?兒童健康管?理和預防接?種服務專項?檔案由兒童?保健科室醫(yī)?務人員在新?生兒訪視時?建立；孕產(chǎn)?婦保健服務?專項檔案則?由婦產(chǎn)科或?婦女保健科?醫(yī)護人員在?早孕診斷確?認后建立。?5、居民?健康檔案的?使用(1?)已建檔居?民到我院復?診時，在調(diào)?取其檔案后?，由接診醫(yī)?生根據(jù)復診?情況，及時?填寫、更新?和補充相應?記錄內(nèi)容。?(2)入?戶醫(yī)療衛(wèi)生?服務時，應?事先查閱服?務對象的健?康檔案并攜?帶相應表單?，在服務過?程中記錄、?補充相應內(nèi)?容，城市社?區(qū)衛(wèi)生服務?機構(gòu)要及時?錄入檔案。?(3)需?要轉(zhuǎn)診、會?診的服務對?象，由接診?醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)?診、會診記?錄。(4?)所有的服?務記錄由責?任醫(yī)生統(tǒng)一?匯總。6?、健康檔案?管理(1?)制定民健?康檔案管理?制度，并嚴?格執(zhí)行。?(2)保證?健康檔案完?整、安全。?(3)健?康檔案應及?時更新，保?持資料的連?續(xù)性。(?4)檔案的?建立要遵循?自愿與引導?相結(jié)合的原?則，在使用?過程中要注?意保護服務?對象的個人?隱私。(?5)遵照國?家有關(guān)專項?技術(shù)規(guī)范要?求記錄，記?錄內(nèi)容應齊?全完整、真?實準確、書?寫規(guī)范，基?礎(chǔ)內(nèi)容無缺?失。(6?)居民健康?檔案為社會?公共信息資?源，應長期?保存，拒不?執(zhí)行并造成?檔案流失、?損毀的，依?法追究責任?。三、制?定年度考核?內(nèi)容和方案?。1.督?導考核主要?內(nèi)容。建檔?數(shù)量和質(zhì)量?、檔案更新?與管理、服?務效果、居?民滿意程度?等。2.?主要評價指?標1、建?檔率=建檔?人數(shù)/轄區(qū)?內(nèi)常住居民?數(shù)____?%2、檔?案合格率=?合格檔案份?數(shù)/抽查檔?案總份數(shù)_?___%?3、檔案使?用率=抽查?檔案中有動?態(tài)記錄的檔?案份數(shù)/抽?查檔案總份?數(shù)____?%(有動態(tài)?記錄的檔案?是指一年內(nèi)?健康檔案記?錄有符合各?類服務規(guī)范?要求的有關(guān)?醫(yī)療衛(wèi)生服?務記錄)?4、檔案真?實率=抽查?檔案中內(nèi)容?真實的檔案?份數(shù)/抽查?檔案總份數(shù)?____%?(真實可以?通過電話詢?問、邏輯判?斷等)5?、檔案管理?情況。建?立居民健康?檔案實施方?案（三）?建立居民健?康檔案實施?計劃與方案?居民健康?檔案是基層?醫(yī)療衛(wèi)生機?構(gòu)為居民提?供服務過程?中的規(guī)范記?錄，是以居?民健康為中?心、貫穿整?個生命過程?、涵蓋各種?健康相關(guān)因?素的系統(tǒng)化?記錄文件和?居民享有基?本醫(yī)療衛(wèi)生?服務的體現(xiàn)?形式，國家?已將建立居?民健康檔案?列為基本公?共衛(wèi)生服務?項目，為做?好此項工作?，特制定本?方案。一?、項目目標?及范圍和內(nèi)?容通過實?施建立居民?健康檔案項?目，全鎮(zhèn)基?本建立統(tǒng)?一、科學、?規(guī)范的居民?健康檔案管?理制度，逐?步實現(xiàn)居民?健康檔案管?理信息化。?以健康檔案?為載體，為?居民提供連?續(xù)、綜合、?適宜、經(jīng)濟?的基本醫(yī)療?衛(wèi)生服務。?嚴格執(zhí)行_?___部制?定的居民健?康檔案管理?規(guī)范，統(tǒng)一?規(guī)范服務對?象、居民健?康檔案內(nèi)容?、建檔方式?、服務流程?、檔案保管?和使用等。?年度目標：?____年?重點人群相?關(guān)健康知識?知曉率和建?檔率分別達?到____?%和___?_％以上。?二、項目?____與?管理1.?主要任務。?建立覆蓋我?鎮(zhèn)的健康檔?案管理信息?網(wǎng)絡(luò)。2?.基本規(guī)劃?。____?年，探索建?成覆蓋全鎮(zhèn)?的計算機網(wǎng)?絡(luò)平臺，逐?步實現(xiàn)全鎮(zhèn)?居民健康檔?案管理信息?化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)?生院負責村?衛(wèi)生室建檔?工作的指導?與管理。?三、項目實?施監(jiān)督與考?核___?_鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生?院對村衛(wèi)生?室的督導檢?查、效果評?價每年不少?于____?次。考核?結(jié)果與評優(yōu)?和經(jīng)費安排?掛鉤。2?.督導考核?主要內(nèi)容。?____管?理、人員培?訓、經(jīng)費管?理和使用、?建檔數(shù)量和?質(zhì)量、檔案?更新與管理?、服務效果?、居民滿意?程度等。?3.主要評?價指標：?健康檔案建?檔率=建檔?人數(shù)/轄區(qū)?內(nèi)常住居民?數(shù)____?%健康檔案?合格率=填?寫合格檔案?份數(shù)/抽查?檔案總份數(shù)?____%?健康檔案使?用率=抽查?檔案中有動?態(tài)記錄的檔?案份數(shù)/抽?查檔案總份?數(shù)____?%(有動態(tài)?記錄的檔案?是指___?_年內(nèi)有符?合各類服務?規(guī)范要求的?相關(guān)服務記?錄的健康檔?案)。-?____左?鎮(zhèn)衛(wèi)生院?建立居民健?康檔案實施?方案（四）?為了做好?____部?在全國城鄉(xiāng)?實施基本公?共衛(wèi)生服務?項目的要求?，根據(jù)仁懷?市衛(wèi)生局的?安排下，我?鎮(zhèn)居民健康?檔案的建立?工作，特制?定本實施方?案。一、?目標1、?總目標全?鎮(zhèn)逐步建立?統(tǒng)一、科?學的健康檔?案管理信息?和規(guī)范的檔?案管理制度?，為居民提?供連續(xù)、綜?合、適宜、?經(jīng)濟的基本?醫(yī)療衛(wèi)生服?務。2、?年度目標?我鎮(zhèn)居民健?康檔案建檔?率〉___?_%，健康?檔案合格率?〉____?%；健康檔?案真實率〉?____%?。二、范?圍和內(nèi)容?我鎮(zhèn)___?_個行政村?和____?個行政社區(qū)?。1、制?定居民健康?檔案管理規(guī)?范嚴格按?照《衛(wèi)生_?___規(guī)范?城鄉(xiāng)居民健?康檔案管理?的指導意見?》要求，統(tǒng)?一規(guī)范服務?對象、居民?健康檔案內(nèi)?容、建檔方?式、檔案保?管和使用等?。2、檔?案管理適宜?技術(shù)培訓?(一)培訓?對象：衛(wèi)生?院衛(wèi)生技術(shù)?人員、鄉(xiāng)村?醫(yī)生，鄉(xiāng)?____鎮(zhèn)?衛(wèi)生院衛(wèi)生?技術(shù)人員和?鄉(xiāng)村醫(yī)生培?訓率分別達?到____?%以上，以?提高技術(shù)水?平。(二?)培訓內(nèi)容?：居民健康?檔案管理和?使用規(guī)范、?要求、技術(shù)?，建立檔案?必須的醫(yī)學?知識和技能?，檔案管理?信息化技術(shù)?等。主要教?學資料有：?《居民檔案?管理規(guī)范》?、《病歷管?理規(guī)范》書?寫及衛(wèi)生局?各種相關(guān)規(guī)?定等。(?一)建立居?民健康檔案?1、居民?健康檔案內(nèi)?容內(nèi)容包?括個人基本?信息、健康?體檢、重點?人群管理記?錄和其他醫(yī)?療衛(wèi)生服務?記錄。(?一)個人基?本情況包括?姓名、性別?等基礎(chǔ)信息?和家族史、?既往史等基?本健康信息?。(二)?健康體檢包?括一般健康?檢查、生活?行為方式、?健康狀況及?其疾病用藥?情況、健康?評價等。?(三)重點?人群管理記?錄包括0—?____歲?兒童保健、?孕婦保健、?老年人保健?、慢性病患?者管理等各?類重點人群?的隨訪和管?理記錄。?(四)醫(yī)療?衛(wèi)生服務記?錄包括上述?記錄之外的?其他接診記?錄、住院記?錄、轉(zhuǎn)診記?錄、會診記?錄等。2?、檔案建立?方式由我?院和本鎮(zhèn)各?村衛(wèi)生室負?責向轄區(qū)內(nèi)?居民提供建?立健康檔案?服務。(?一)本轄區(qū)?內(nèi)居民到我?院接受服務?時，由首診?醫(yī)生負責為?其建立居民?健康檔案，?并根據(jù)其主?要健康問題?和衛(wèi)生服務?需要填寫相?應記錄。?(二)通過?入戶(調(diào)查?)、疾病篩?查、健康體?檢等多種方?式，由本院?責任醫(yī)護人?員分期、分?批在居民家?中或工作現(xiàn)?場為轄區(qū)內(nèi)?重點人群記