呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南XXXX

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)平頂山是第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科任青松呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator．a(chǎn)ssociatedpneumonia，

VAP)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator．a(chǎn)ssociatedpneumonia，VAP)是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機(jī)械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后。隨著我國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)在ICU應(yīng)用的日益普及，如何正確診斷、有效預(yù)防與治療VAP成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最關(guān)注的問題之一。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會結(jié)合近年來國內(nèi)外在該領(lǐng)域的熱點問題和研究成果，組織專家進(jìn)行討論，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南，旨在對我國ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者VAP的診斷、預(yù)防和治療方面的管理達(dá)成共識。定義與流行病學(xué)VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。目前VAP在國內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，導(dǎo)致ICU留治時間與機(jī)械通氣時間延長，住院費用增加。國外報道，VAP發(fā)病率為6％～52％或(1．6～52．7)例／1000機(jī)械通氣日，病死率為14％～50％；若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可達(dá)76％，歸因死亡率為20％～30％L3?。在我國，VAP發(fā)病率在4．7％～55．8％或(8．4—49．3)例／1000機(jī)械通氣日，病死率為19．4％一51．6％¨“”j。VAP導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長5．4—14．5d，ICU留治時間延長6．1～17．6d，住院時間延長11～12．5d[3’”?！?。在美國，VAP導(dǎo)致住院費用增加超過4000美元／每次住院。重感癥頂患見者禾存伴在卡多不種鄙與容發(fā)需生斑V任A洲P頑相壟關(guān)雹的拌危營險視因撓素咽，表包湊括壞與勒患饞者濱的纖基遲礎(chǔ)殃狀邊態(tài)痕、西診懼療斑相郵關(guān)旱操國作局及躺藥刃物寧治妨療唉相忽關(guān)雄因得素期等拐。根坑據(jù)撐V昂A董P疲發(fā)翼病灣時憲間咸，口可儉將苗V從A熔P魂分隊為碰早周發(fā)環(huán)V男A栗P挺和扮晚義發(fā)炮V宴A蘆P屢。溪早茅發(fā)要V軌A兆P丟發(fā)諸生攪在葵機(jī)仰械大通悉氣堂≤劇4奸d瀉，欄主濟(jì)要婆由兵對繡大勻部管分薪抗巷菌蘿藥朋物葬敏猛感態(tài)的吼病衡原綿菌糠(離如樸甲祝氧羅西自林腹敏飯感旦的畝金晚黃腫色速葡冠萄蔑球曠菌鋤、姻肺警炎誓鏈?zhǔn)砬虮娋甑刃?卸引掘起貴；搭晚簡發(fā)反V持A璃P廳發(fā)稼生鏟在止機(jī)厲械楚通處氣侄>搬1懶5鴨d擱，護(hù)主根要蒙由嶼多省重洽耐蠟藥裂菌兵或正泛悲耐循藥廚菌假[隊如陷銅接綠亞假肥單水胞惰菌量、呢鮑途曼羨不辭動名桿凳菌柏、健甲丑氧繁西栽林葉耐州藥滔的然金苦黃譯色旺葡扣萄兼球浮菌稻(創(chuàng)M腥R圍S非A賠)承]掠引貓起致。班在腐我陜國蒼，麗V擔(dān)A格P巖的磨致枝病漿菌川多帽為我銅蛇綠恰假伏單粥胞忠菌痛和內(nèi)鮑蔽曼設(shè)不劣動鬧桿查菌漂，資而臘部師分岡的端早撥發(fā)變V下A蟲P隱，娘也破可么由崇多鞭重師耐責(zé)藥井的飄病知原病菌濟(jì)(毯如烤銅熱綠抬假溪單絡(luò)胞煙菌清或灶M然R董S爬A熊)濃引惰起遲。診記斷V屆A脂P扔的智診艘斷簡困塞難刮，匆爭像議尖較慶大歉。準(zhǔn)臨島床頌表杯現(xiàn)酸和言影稀像繩學(xué)荒的換改抓變曾均椅缺隙乏殲特虹異填性毒。遣活隔檢胖肺假組宿織伏培稼養(yǎng)痛是鵲肺趣炎搖診描斷伴的脖金檢標(biāo)淹準(zhǔn)若?？室蚧\其臘是趟有膊創(chuàng)撥檢門查劈燕，憶臨緩床衡取問材長困課難遙，助早胡期身不苦常線進(jìn)摔行姿，是不版利斥于房誠指賴導(dǎo)福早揭期武初缸始夾的片經(jīng)疫驗炊用績藥牙。拜文撞獻(xiàn)帝報便道驚的聾多雞種戴檢兼測街方冷法膝目挎前鋒尚殘無物統(tǒng)表一宗標(biāo)規(guī)準(zhǔn)足，蕩因搬此餅各研種必病戲原粘學(xué)幟檢寒測光方疤法希對壓V扯A德P現(xiàn)診鋤斷遮的自準(zhǔn)奧確后性脅受墊到致質(zhì)索疑演。根唯據(jù)順現(xiàn)吵有兼的射研攻究統(tǒng)證產(chǎn)據(jù)帳，駕V楚A耍P素的賢診胸斷賊主始要嶺依眨據(jù)繡臨向床廣表臂現(xiàn)冒、稼影灣像失學(xué)牲改富變僅和液病檢原吸學(xué)壤診鬼斷研。擇近倉年亞來繡，擁一糕些袍與償感庫染淘相巷關(guān)劈燕的倘生型物介標(biāo)什志幫物捆可到提爽高逃臨擱床掏對棕感過染布的枕識技別域，合其坦對載V編A爺P應(yīng)的命診否斷敞意易義關(guān)值妻得角關(guān)陽注折。肥而糾臨鑒床法肺魔部距感住染哲評烘分喂(暴C姥P帖I臥S費)嗚可旁行查性升好遼，艱能置對考V繭A伐P宰的喂診站斷扮量舟化果，束有恥助削于閘臨門床戲診豪斷找V餐A福P添。一慶、憶臨爛床奸診幻玉斷1摸．血胸熔部摸X鏡線衫影致像氣可膽見伴新贏發(fā)誘生悟的遞或蔥進(jìn)抹展座性優(yōu)的粗浸川潤之陰洲影漆是親V枯A罪P府的啟常進(jìn)見禍表孕現(xiàn)浴。2尖．芽如內(nèi)同梅時區(qū)滿姓足耀下餃?zhǔn)鱿轮辽跎俣?煩項色可揮考集慮箱診桌斷曠V撇A其P雅：寶(弱1約)知體萄溫療>池3猶8廚％竟或伐<牌3捧6眼℃血；隆(循2貧)悼外釀周帽血志白額細(xì)繞胞挪計疏數(shù)搬>門1確0險×瓜1誤0失9慚／腳L險或糞<茂4析×豈1剩0里9赤／崖L描；糞(復(fù)3斷)流氣約管握支墓氣仰管注內(nèi)螺出尋現(xiàn)堂膿閱性遭分謠泌屆物名。哈需辰除拳外秤肺餡水膊腫膨、敵急籮性香呼丹吸暈窘永迫絡(luò)綜山合伯征遣、債肺具結(jié)對核固、校肺散栓極塞腫等繡疾騎病洽。二床、柔微害生挺物例學(xué)統(tǒng)診聲斷1蠅．豎標(biāo)筐本誼的御留身取亞：揚V嫁A歡P攜的浙臨返床糟表擇現(xiàn)悔缺撞乏錦特叛異饑性糞，銳早訊期絨獲扒得響病謹(jǐn)原和學(xué)王檢洽查某結(jié)星果千對穗V舉A魂P(guān)耐的舅診慌斷決和郵治城療表具盤有呢重挨要陜意曠義填。切疑懸診脾V輕A扮P蝦患矛者羅經(jīng)禿驗罷性刺使昂用敢抗它菌佩藥窯物爸前畜應(yīng)床留繭取畏標(biāo)異本書行今病壟原摸學(xué)飽檢復(fù)查膚。獲束取曬病蠢原車學(xué)世標(biāo)絞本渡的絡(luò)方僑法猾分讓為艘非羅侵懷人貼性姑和碼侵把入是性焰，乘非范侵店人幼性惰方任法壺一秘般趴指炮經(jīng)汁氣斷管改導(dǎo)坦管缺內(nèi)快吸參引劑(庸e橫n揀d賄o富t阿r劣a告c中h費e老a海l長a冠s蜻p叉i私r滾a馳t鑼i軍o疊n鞠，扭E四T謙A斜)販分讀泌父物理；收侵籍入撒性卸方姿法亭常上包怎括瓜經(jīng)器氣核管亞鏡歷保重護(hù)艇性牲毛綁刷堡(間p示r野o叨t祝e形c饞t膛e樂d音s爆p耽e葬c栗i贏m雹e蠅n流b乎r心u沫s俊h別，怕P邊S辟B罷)植和蹤蝶經(jīng)象氣近管國鏡會支祝氣乳管澡肺醒泡奴灌榮洗蓋(宴b姨r居o罰n復(fù)c蝕h陰o躁a成l伍v載e合o刻l俊a學(xué)r蔥l程a評v薪a疼g蚊e父，億B知A體L涼)性獲極取麥樣川本煎。推冊薦暮：久與喉E寧T搶A究相百比紹，盾P贏S誤B貞和遞B佳A尖L鋼取現(xiàn)氣荒道衛(wèi)分麻泌株物株用危于郊診房誠斷職V獅A駱P載的救準(zhǔn)講確民性鄉(xiāng)豐更響高壩(創(chuàng)1岔B害)2墳．根氣規(guī)道屑分滾泌灶物潮涂罩片范檢蒙查?。河褮舛兜朗罘肿迕谟懳锝叨ǖ至客昱嘌骛B(yǎng)疲需供要琴4脖8射～迅7乖2潔h悅，爐耗超時掩較竄長去，腎不床利怎于權(quán)V洽A滋P媽的系早資期典診堆斷礙與輝指損導(dǎo)呀初捕始俘抗揀菌笛藥搏物業(yè)的隙選循擇逗。勻分蛇泌慕物挎涂扭片管檢叢查牢(忙革遷蘭挑染歪色筆法銹)逼則榮是皺一購種豬快泊速從的禍檢鄭測掌方沃法仔，灘可蕩在艘接穗診臂的律第柄一溪時旦間魯初需步績區(qū)為分鏟革役蘭變陽堵性效菌西、椅革醉蘭蘿陰爛性徹菌殼和崇真扛菌宗。推凱薦漲：已氣口道狂分收泌傻物爸涂貴片股檢綱查磚，繭有秧助光于語V萄A寒P縫診么斷來和求病艘原莖微碑生狠物已類件型滴的野初凱步歷判羨別拐(穿1棚C水)三揀、字感愚染鐮的勤生達(dá)物聲標(biāo)川志淹物c丙反短應(yīng)捆蛋輕白容(象C石R籠P冠)奔和朽降御鈣捎素純原竟(桐P衰C蛙T飲)簡是奪近悄年伴來休臨浪床睬上塌常婆用學(xué)的唯判逮斷刊感盲染嚷的賭生米物沃學(xué)諒指繪標(biāo)冷。弱由閑于碌C惕R芬P頌水日平協(xié)在爛非鈴感吳染輩性坊疾少病丑中治也誦常襯升智高確，愚因攔此陸對焰感根染巧性承疾損病待的姻診君斷膝特呈異瓣性貢較肆低雁。狠P膊C匹T割與鴿肺投部鋪感省染德密竄切制相漏關(guān)飼，席其零水藍(lán)平插升泄高到常辨提牛示后機(jī)仿體紀(jì)存要在拿細(xì)贈菌紋感凍染除，劫且集隨馳著臭病手原鐘微葵生撤物回被讓清貸除敗，臭P聲C隊T留的遼水歌平駕下訓(xùn)降豎。夏研酬究睡表宿明轉(zhuǎn)，超在脾疾斧病包治呆療段過盡程怕中值動說態(tài)鹿監(jiān)喜測曉P念C且T舒的每變呆化炭有陵助穿于漂指吊導(dǎo)饞抗哀菌丑藥錦物創(chuàng)的央使槳用橡及茄縮碌短勒其敏使踏用栽周烏期禁，土但肌由撫于賊其狠敏糧感刺性拐較今低車，料并析缺息乏魚高號質(zhì)賠量闊的繼R姻C桐T湯研租究支，苗目壁前較還淺無溜證纏據(jù)襪支托持利P麥C金T咬有待助枝于枝V漿A膊P冰的族診憤斷師。對燭機(jī)椅械彩通否氣剖患魄者藏的括前碗瞻鍛性尤研杯究智提太示著，付人耐可級溶財性梨髓終系你細(xì)余胞猾觸位發(fā)鳳受億體縫(根s葬o單l造u褲b組l衛(wèi)e牧t夏r銷i做g私g末e朝r牢i胞n忍g牛r肯e腦c扒e純p元t炕o醋r芳e敘x周p瘋r源e器s破s需e舊d搬o仔n姜m衫y牲e舍l夕o抱i修d涌c貼e壤l酒l浙s慰一隨1姿，芹s雪T欣R裕E這M謎一蠢1涌)值的鍬表頌達(dá)隔水黃平尊是朽肺柜炎瞧非賺常戲強壁的像獨祝立懂預(yù)倍測清因毯素圖，榴但踏是換否填有話助績于命V惜A愈P襖的楊診恐?jǐn)喙?，類研婚究鄙結(jié)標(biāo)果貪則畏差銷異猾較呼大窄，讀甚彩至博相握反腦H理“餡J逮。閃因覽此飾，由目盛前仍s石T技R丘E紛M史．辰1雁尚窯未到能酬在柳臨協(xié)床弱推將廣殲使岔用與。1序，虹3怖-獸B厲—秩D朱葡跑聚輸糖背(筑B繁G尿)氣和達(dá)半里乳因甘容露族聚棕糖芒(猛G癥M卻)鐮是胳目叔前醉協(xié)島助枯臨翠床碼診俯斷垮侵移襲志性叉真理菌貿(mào)感括染蔑常副用問的銹生汁物霜標(biāo)秧志繩物揚。鬼一降項棉對需免飄疫番功退能愉抑宅制惜患趙者徹的如研前究房誠發(fā)差現(xiàn)哄，稈支幕氣勢管境肺卻泡皆灌肉洗訴液零中姓的費G童M圾對千鑒飛別索曲羨霉煮菌牙引延起錄的祥V筍A合P受有羨較膊好厲的次敏做感旨性替和汽特臟異傾性寇，政但技B況G蹤蝶和衰G途M兄在底免魔疫夕功功能清正孤常絹的稈機(jī)密械朋通圖氣文患輔者呀中乒研澆究店甚濃少叮，刑能年否私作棵為語V香A魚P徹病吸原俯學(xué)便鑒石別養(yǎng)的掌生橋物坊標(biāo)眾志例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