糖尿病的康復(fù)-上海第二醫(yī)科大學(xué)課件

糖尿病的康復(fù)-上海第二醫(yī)科大學(xué)糖尿病的康復(fù)一、概述二、康復(fù)評(píng)定三、康復(fù)治療四、糖尿病足的康復(fù)五、代謝綜合征六、小結(jié)七、復(fù)習(xí)思考題2一、概述（一）定義（二）病因（三）現(xiàn)狀（四）分型（五）臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥3（一）定義糖尿病（diabetesmellitus）是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱(chēng)血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。4一、概述（一）定義（二）病因（三）現(xiàn)狀（四）分型（五）臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥5（二）病因尚未完全闡明。糖尿病不是單一病因所致的疾病，而是復(fù)合病因的綜合征。發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。6（二）病因從胰島B細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整體過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。7一、概述（一）定義（二）病因（三）現(xiàn)狀（四）分型（五）臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥8（三）現(xiàn)狀糖尿病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高，人口老化，生活方式的改變而迅速增加。WHO：全球目前超過(guò)1.5億糖尿病患者，2025年增加一倍。9（三）現(xiàn)狀我國(guó)：1979-1980年第1次調(diào)查成人患病率1%我國(guó)：1994-1995年第2次調(diào)查成人患病率2.5%，糖耐量減低（impairedglucosetolerance,IGT）2.5%我國(guó)：現(xiàn)有糖尿病患者3千萬(wàn)，居世界第2位（第1位為印度，第3位為美國(guó)）10（三）現(xiàn)狀2型糖尿病的發(fā)病趨向低齡化，發(fā)展中國(guó)家，2型糖尿病在兒童中的發(fā)病率升高。發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病成為繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。11（三）現(xiàn)狀世界糖尿病日：由來(lái)：1991年，為了引起全世界對(duì)日益增高的糖尿病發(fā)病率的關(guān)注，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在世界衛(wèi)生組織（WHO）的支持下，發(fā)起了“世界糖尿病日”活動(dòng)。12（三）現(xiàn)狀世界糖尿病日：由來(lái)：自1991年起，諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者、胰島素發(fā)現(xiàn)者FredericBanting的生日—11月14日—為每年的世界糖尿病日。每年的世界糖尿病日都以一個(gè)特定的關(guān)注點(diǎn)作為主題。13（三）現(xiàn)狀世界糖尿病日：發(fā)展：1996年，世界糖尿病日擁有了一個(gè)固定的圖形標(biāo)志（logo），該標(biāo)志由傳統(tǒng)的陰陽(yáng)符號(hào)演化而來(lái)，象征著有效控制糖尿病所需要的兩個(gè)核心元素—平衡與協(xié)作。14（三）現(xiàn)狀世界糖尿病日：發(fā)展：平衡代表胰島素、降糖藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)等糖尿病控制措施之間的平衡，而協(xié)作代表患者、同事、朋友、家庭、醫(yī)務(wù)人員和全社會(huì)的通力協(xié)作。15世界糖尿病日歷年主題1991年糖尿病—公開(kāi)的秘密（DiabetesGoesPublic）1992年糖尿病—一個(gè)所有國(guó)家所有年齡都要面對(duì)的問(wèn)題（Diabetes:AProblemofAllAgesinAllCountries）1993年糖尿病兒童與成長(zhǎng)（GrowingUpwithDiabetes）16世界糖尿病日歷年主題1994年糖尿病與老年人（DiabetesandGrowingOlder）1995年糖尿病與教育，降低無(wú)知的代價(jià)（ThePriceofIgnorance）1996年胰島素與生命（InsulinforLife）17世界糖尿病日歷年主題1997年全球覺(jué)醒：改善生命的關(guān)鍵（GlobalAwareness:OurKeytoaBetterLife）1998年糖尿病患者的權(quán)利（DiabetesandHumanRights）1999年糖尿病的代價(jià)（TheCostsofDiabetes）18世界糖尿病日歷年主題2000年新千年糖尿病與生活方式（DiabetesandLifestyleintheNewMillennium）2001年糖尿病與心血管?。―iabetesandCardiovascularDisease:TakeittoHeart!）2002年糖尿病與眼?。╕ourEyesandDiabetes:Don’tlosesightoftherisks）19世界糖尿病日歷年主題2003年糖尿病與腎病（Diabetescouldcostyouyourkidneys:ActNow!）2004年糖尿病與肥胖（FightObesityPreventDiabetes）2005年糖尿病與足部護(hù)理（DiabetesandFootCare）20世界糖尿病日歷年主題2006年關(guān)注糖尿病弱勢(shì)群體（Diabetes:CareForEveryone）2007年聯(lián)合國(guó)糖尿病日糖尿病和兒童青少年21一、概述（一）定義（二）病因（三）現(xiàn)狀（四）分型（五）臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥22（四）分型新的分類(lèi)法建議將糖尿病分成四大類(lèi)型。1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類(lèi)型糖尿病妊娠期糖尿病23一、概述（一）定義（二）病因（三）現(xiàn)狀（四）分型（五）臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥24（五）臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群：糖尿病的表現(xiàn)常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。并發(fā)癥和（或）伴發(fā)?。合喈?dāng)一部分患者并無(wú)明顯“三多一少”癥狀，僅因各種并發(fā)癥或伴發(fā)病而就診，化驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)高血糖。25（五）臨床表現(xiàn)反應(yīng)性低血糖：2型糖尿病患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3-5小時(shí)血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣?，其所引起的反?yīng)性低血糖可成為這些患者的首發(fā)表現(xiàn)。其他：①因各種疾病需手術(shù)治療，在圍手術(shù)期化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高血糖。②并無(wú)明顯癥狀，僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。26一、概述（一）定義（二）病因（三）現(xiàn)狀（四）分型（五）臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥27（六）并發(fā)癥急性并發(fā)癥：①糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷②感染28（六）并發(fā)癥慢性并發(fā)癥：①大血管病變②微血管病變③神經(jīng)病變④眼的其他病變⑤糖尿病足29糖尿病的康復(fù)一、概述二、康復(fù)評(píng)定三、康復(fù)治療四、糖尿病足的康復(fù)五、代謝綜合征六、小結(jié)七、復(fù)習(xí)思考題30二、康復(fù)評(píng)定（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）糖化血紅蛋白A1（三）糖尿病的控制指標(biāo)31（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷是基于空腹（FPG）、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值（2hPG）?？崭怪?-10小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入。任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上一次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量。OGTT采用75g無(wú)水葡萄糖負(fù)荷。32（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。33（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)正常：FPG3.9-6.0mmol/L（70-108mg/dl）OGTT2hPG<7.7mmol/L（139mg/dl）34（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或3.OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立。35二、康復(fù)評(píng)定（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）糖化血紅蛋白A1（三）糖尿病的控制指標(biāo)36（二）糖化血紅蛋白A1糖化血紅蛋白A1（GHbA1）測(cè)定可反映取血前8-12周血糖的總水平，以補(bǔ)空腹血糖只反映瞬時(shí)血糖值之不足，成為糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。37二、康復(fù)評(píng)定（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）糖化血紅蛋白A1（三）糖尿病的控制指標(biāo)38（三）糖尿病的控制指標(biāo)附表3940糖尿病的康復(fù)一、概述二、康復(fù)評(píng)定三、康復(fù)治療四、糖尿病足的康復(fù)五、代謝綜合征六、小結(jié)七、復(fù)習(xí)思考題41三、康復(fù)治療（一）概要（二）飲食治療（三）藥物治療（四）運(yùn)動(dòng)療法（五）糖尿病健康教育（六）自我監(jiān)測(cè)血糖42（一）概要國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出糖尿病現(xiàn)代治療的5個(gè)要點(diǎn)：飲食控制，運(yùn)動(dòng)療法，血糖監(jiān)測(cè)，藥物治療和糖尿病教育以飲食治療和合適的體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用藥物治療。43三、康復(fù)治療（一）概要（二）飲食治療（三）藥物治療（四）運(yùn)動(dòng)療法（五）糖尿病健康教育（六）自我監(jiān)測(cè)血糖44（二）飲食治療制定總熱量：首先按患者性別、年齡和身高查表或用簡(jiǎn)易公式算出理想體重[理想體重（kg）=身高（cm）-105]，然后根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來(lái)的生活習(xí)慣等因素，計(jì)算每日所需總熱量。45（二）飲食治療制定總熱量：成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105-125.5kJ（25-30kcal），輕體力勞動(dòng)125.5-146kJ（30-35kcal），中度體力勞動(dòng)146-167kJ（35-40kcal），重體力勞動(dòng)167kJ（40kcal）以上。46（二）飲食治療制定總熱量：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使患者體重逐漸恢復(fù)至理想體重的±5%左右。47舉例48體形休息(千卡/公斤體重)輕體力(千卡/公斤體重)中體力(千卡/公斤體重)重體力(千卡/公斤體重)肥胖/超重20-2525-3030-3535-40正常25-3030-3535-4040以上消瘦30-3535-4040-4545-50495051（二）飲食治療三大營(yíng)養(yǎng)的適當(dāng)比例和攝入量：①碳水化合物：約占飲食總熱量的50%-60%，提倡用粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點(diǎn)餅干、冰淇淋、含糖軟飲料等）。52（二）飲食治療三大營(yíng)養(yǎng)的適當(dāng)比例和攝入量：②蛋白質(zhì)：飲食中蛋白質(zhì)含量一般不超過(guò)總熱量的15%，成人每日每公斤理想體重0.8-1.2g，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5-2.0g，伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0.8g；血尿素氮升高者，應(yīng)限制在0.6g。53（二）飲食治療三大營(yíng)養(yǎng)的適當(dāng)比例和攝入量：②蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)來(lái)源應(yīng)至少有1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。54（二）飲食治療三大營(yíng)養(yǎng)的適當(dāng)比例和攝入量：③脂肪：約占總熱量的20%-25%，成人每日每公斤理想體重0.6-1.0g，其中飽和脂肪酸（動(dòng)物性脂肪）不宜超過(guò)1/3，以不飽和脂肪酸（植物性脂肪）為主。飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例為1:1:1。每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。55（二）飲食治療三大營(yíng)養(yǎng)的適當(dāng)比例和攝入量：③脂肪：提倡使用含不飽和脂肪酸的植物油，而不是富含飽和脂肪酸的豬油、奶油或其他動(dòng)物油；少用膽固醇含量高的食品如動(dòng)物內(nèi)臟、全脂牛奶、蛋黃等。56舉例5758（二）飲食治療維生素與微量元素的適當(dāng)補(bǔ)給：各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止便秘。每日飲食中纖維素含量以不少于40g為宜。59（二）飲食治療維生素與微量元素的適當(dāng)補(bǔ)給：提倡食用綠葉蔬菜、豆類(lèi)、塊根類(lèi)、粗谷物、含糖成分低的水果等，不但提供飲食中纖維素含量，并有利于各種纖維素和微量元素的攝取。限制飲酒。每日攝入食鹽應(yīng)限制在10g以下。60（二）飲食治療合理分配：按上述方法確定每日飲食總熱量和碳水化合物、蛋白、脂肪的組成后，將熱量換算為食物重量。每克碳水化合物、蛋白質(zhì)均產(chǎn)熱16.7kJ（4kcal），每克脂肪產(chǎn)熱37.7kJ（9kcal），將其換算為食品后制定食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行安排。61（二）飲食治療合理分配：可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；也可按四餐分為1/7、2/7、2/7、2/7。在使用降血糖藥過(guò)程中，按血糖變化再作調(diào)整，但應(yīng)注意避免一方面使用較大劑量降血糖藥，另一方面又因?yàn)槌霈F(xiàn)低血糖而增加進(jìn)食熱量。62（二）飲食治療隨訪：以上飲食治療方案僅是原則估算，在治療過(guò)程中應(yīng)隨訪患者并按實(shí)際效果作必要調(diào)整。如肥胖患者在治療措施適當(dāng)?shù)那疤嵯?，體重不下降，應(yīng)進(jìn)一步減少飲食總熱量。又如體型消瘦的患者，在療程中體重有所恢復(fù)，其飲食方案也應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整，以避免體重繼續(xù)增加。63三、康復(fù)治療（一）概要（二）飲食治療（三）藥物治療（四）運(yùn)動(dòng)療法（五）糖尿病健康教育（六）自我監(jiān)測(cè)血糖64（三）藥物治療口服降糖藥物：①促進(jìn)胰島素分泌劑：磺脲類(lèi)第一代藥物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋磺己脲、妥拉磺脲等。第二代藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲和格列喹酮、格列美脲等。65（三）藥物治療口服降糖藥物：①促進(jìn)胰島素分泌劑：非磺脲類(lèi)瑞格列奈、那格列奈66（三）藥物治療口服降糖藥物：②雙胍類(lèi)：二甲雙胍③葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖④胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮67（三）藥物治療胰島素治療：按起效作用快慢和維持作用時(shí)間，胰島素制劑可分為速（短）效、中效和長(zhǎng)（慢）效三類(lèi)。68三、康復(fù)治療（一）概要（二）飲食治療（三）藥物治療（四）運(yùn)動(dòng)療法（五）糖尿病健康教育（六）自我監(jiān)測(cè)血糖69（四）運(yùn)動(dòng)療法作用機(jī)制：①運(yùn)動(dòng)對(duì)胰島素抵抗的作用：肥胖、高血壓、高脂血癥、冠心病和糖尿病常合并存在，成為胰島素抵抗的綜合征。運(yùn)動(dòng)能減輕體重；增加血中HDL含量，降低LDL和VLDL的含量，降低血壓，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，改善心血管的功能。70（四）運(yùn)動(dòng)療法作用機(jī)制：②運(yùn)動(dòng)對(duì)胰島素受體和受體后水平的作用：近年的研究顯示運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病胰島素的改善并不作用于受體水平，而可能是作用于受體后水平。運(yùn)動(dòng)使骨骼肌細(xì)胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（glucosetransporter4,GLUT4）基因轉(zhuǎn)錄增加，使GLUT4mRNA含量增加，促進(jìn)GLUT4從細(xì)胞內(nèi)易位至細(xì)胞膜，加強(qiáng)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用，從而降低血糖。71（四）運(yùn)動(dòng)療法作用機(jī)制：③其他作用：運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，減輕精神緊張及焦慮情緒，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制，增加機(jī)體的抵抗力，對(duì)預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥有一定的作用。72（四）運(yùn)動(dòng)療法作用機(jī)制：應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)。根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不同條件，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持。73（四）運(yùn)動(dòng)療法作用機(jī)制：1型糖尿病患者接受胰島素治療時(shí)，常波動(dòng)于相對(duì)性胰島素不足和胰島素過(guò)多之間。在胰島素相對(duì)不足時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可使肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加，對(duì)代謝狀況產(chǎn)生不利影響。74（四）運(yùn)動(dòng)療法作用機(jī)制：在胰島素相對(duì)過(guò)多時(shí)，運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低，甚至可誘發(fā)低血糖反應(yīng)。75（四）運(yùn)動(dòng)療法作用機(jī)制：故對(duì)1型糖尿病患者，體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，并予餐前在腹壁皮下注射胰島素，使運(yùn)動(dòng)時(shí)不會(huì)過(guò)多增加胰島素吸收速度，以避免運(yùn)動(dòng)后的低血糖反應(yīng)。76（四）運(yùn)動(dòng)療法作用機(jī)制：對(duì)2型糖尿病患者（尤其是肥胖患者），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，但如有心、腦血管疾病或嚴(yán)重微血管病變者，亦應(yīng)按具體情況作妥善安排。77（四）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)處方：①運(yùn)動(dòng)方式：適用于糖尿病患者的訓(xùn)練是低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。常采用有較多肌群參加的持續(xù)性的周期性運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、登樓、游泳、劃船、有氧體操、球類(lèi)等活動(dòng)，也可利用活動(dòng)平板、功率自行車(chē)等器械來(lái)進(jìn)行。78（四）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)處方：①運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)方式因人而異。1型糖尿病患者多為兒童和青少年，可根據(jù)他們的興趣愛(ài)好及運(yùn)動(dòng)能力選擇，如游泳、踢球、跳繩、舞蹈等娛樂(lè)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以提高他們對(duì)運(yùn)動(dòng)的積極性；合并周?chē)窠?jīng)病變的糖尿病患者可進(jìn)行游泳、上肢運(yùn)動(dòng)、低阻力功率車(chē)等訓(xùn)練；79（四）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)處方：①運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)方式因人而異。下肢及足部潰瘍者不宜慢走、跑步，可采用上肢運(yùn)動(dòng)和腹肌訓(xùn)練；視網(wǎng)膜病變者選擇步行或低阻力功率車(chē)；老年糖尿病患者適合平道快走或步行，太極拳、體操、自行車(chē)及輕度家務(wù)勞動(dòng)等低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。80（四）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)處方：②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)量是運(yùn)動(dòng)方案的核心，運(yùn)動(dòng)量的大小取決于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，在制定和實(shí)施運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的過(guò)程中，必須遵循個(gè)體化的差異，肥胖程度，糖尿病的類(lèi)型和并發(fā)癥的不同，給病人制定出能將風(fēng)險(xiǎn)降低至最低的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。81（四）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)處方：②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：常采用運(yùn)動(dòng)中的心率作為評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大小的指標(biāo)，靶心率的測(cè)定最好通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得，常取運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最高心率的70%-80%作為靶心率。82（四）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)處方：②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：開(kāi)始時(shí)宜用低強(qiáng)度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，BMI30或中重度肥胖者可進(jìn)行中等甚至更強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)。83舉例84858687（四）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)處方：③運(yùn)動(dòng)頻率：運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間可以根據(jù)個(gè)體的耐受能力，一般以每次20-30分鐘為佳，每天1次或每周運(yùn)動(dòng)3-4次。88（四）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)處方：③運(yùn)動(dòng)頻率：次數(shù)過(guò)少，運(yùn)動(dòng)間歇超過(guò)3-4天，則運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果及運(yùn)動(dòng)蓄積效應(yīng)將減少，已獲得改善的胰島素敏感性將會(huì)消失，這樣就難以達(dá)到運(yùn)動(dòng)的效果，故運(yùn)動(dòng)療法實(shí)施必須每周3次以上。89（四）運(yùn)動(dòng)療法適應(yīng)證和禁忌證：運(yùn)動(dòng)療法適應(yīng)于輕度和中度的2型糖尿病患者，尤其是肥胖的2型糖尿病患者為最佳適應(yīng)證。1型糖尿病患者只有在病情穩(wěn)定，血糖控制良好時(shí)，方能進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。90（四）運(yùn)動(dòng)療法適應(yīng)證和禁忌證：糖尿病患者發(fā)生以下情況時(shí)禁忌運(yùn)動(dòng)：①急性并發(fā)癥如酮癥、酮癥酸中毒及高滲狀態(tài)；②空腹血糖>15.0mmol/L或有嚴(yán)重的低血糖傾向；③感染；④心力衰竭或心律失常；91（四）運(yùn)動(dòng)療法適應(yīng)證和禁忌證：糖尿病患者發(fā)生以下情況時(shí)禁忌運(yùn)動(dòng)：⑤嚴(yán)重糖尿病腎?。虎迖?yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變；⑦嚴(yán)重糖尿病足；⑧新近發(fā)生的血栓。92（四）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：制定運(yùn)動(dòng)方案前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，詳細(xì)地詢問(wèn)病史及體格檢查，并進(jìn)行血糖、血脂、血酮、肝腎功能、血壓、心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、胸片、關(guān)節(jié)和足的檢查。93（四）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)實(shí)施前后必須要有熱身活動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)，以避免心腦血管事件發(fā)生或肌肉關(guān)節(jié)的損傷；適當(dāng)減少口服降糖藥或胰島素的劑量，以防發(fā)生低血糖；94（四）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：胰島素的注射部位應(yīng)避開(kāi)運(yùn)動(dòng)肌群，以免加快該部位的胰島素吸收，誘發(fā)低血糖，一般選擇腹部為好；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間應(yīng)選擇在餐后1-2小時(shí)；適當(dāng)補(bǔ)充糖水或甜飲料，預(yù)防低血糖的發(fā)生。95三、康復(fù)治療（一）概要（二）飲食治療（三）藥物治療（四）運(yùn)動(dòng)療法（五）糖尿病健康教育（六）自我監(jiān)測(cè)血糖96（五）糖尿病健康教育是重要的基本治療措施之一。被公認(rèn)是其他治療成敗的關(guān)鍵。97（五）糖尿病健康教育健康教育的對(duì)象：包括糖尿病防治專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，患者（及其家屬）和公眾的衛(wèi)生保健教育。98（五）糖尿病健康教育健康教育的方式：可組織各種類(lèi)型的糖尿病患者學(xué)習(xí)班，講解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)；也可在集體輔導(dǎo)的基礎(chǔ)上開(kāi)展個(gè)別咨詢工作；也可安排患者集體討論、交流控制糖尿病的經(jīng)驗(yàn)，起到互相促進(jìn)的作用。99（五）糖尿病健康教育健康教育的內(nèi)容：糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)，治療控制要求，學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖，學(xué)會(huì)使用便攜式血糖計(jì)，飲食治療的具體措施，運(yùn)動(dòng)療法的具體要求，使用藥物的注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)。100三、康復(fù)治療（一）概要（二）飲食治療（三）藥物治療（四）運(yùn)動(dòng)療法（五）糖尿病健康教育（六）自我監(jiān)測(cè)血糖101（六）自我監(jiān)測(cè)血糖自我監(jiān)測(cè)血糖（self-monitoringofbloodglucose,SMBG）是近10年來(lái)糖尿病患者管理方法的主要進(jìn)展之一，為糖尿病患者和保健人員提供一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，應(yīng)用便攜式血糖計(jì)可經(jīng)常觀察和記錄患者血糖水平，為調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。102（六）自我監(jiān)測(cè)血糖此外，每2-3個(gè)月定期復(fù)查GHbA1c，了解糖尿病病情控制程度，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。每年1-2次全面復(fù)查，并著重了解血脂水平，心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)大血管、微血管并發(fā)癥，給予相應(yīng)的治療。103（六）自我監(jiān)測(cè)血糖實(shí)踐證明，長(zhǎng)期良好的病情控制可在一定程度上延緩或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病控制指標(biāo)可作為糖尿病病情控制程度良好與否的參考。104糖尿病的康復(fù)一、概述二、康復(fù)評(píng)定三、康復(fù)治療四、糖尿病足的康復(fù)五、代謝綜合征六、小結(jié)七、復(fù)習(xí)思考題105四、糖尿病足的康復(fù)（一）概要（二）高危因素（三）康復(fù)評(píng)定（四）康復(fù)治療（五）康復(fù)預(yù)防106（一）概要定義：糖尿病足是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深部組織的破壞。后果：足潰瘍和截肢107（一）概要現(xiàn)狀：在美國(guó)，每年大約有55,000-60,000糖尿病患者下肢截肢，占非創(chuàng)傷性截肢的50%-70%，糖尿病患者下肢截肢的危險(xiǎn)性是非糖尿病者的15-17倍。下肢截肢給患者、家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。108（一）概要然而至少50%的下肢截肢是可以預(yù)防的。糖尿病患者中有5%-15%面臨下肢截肢的危險(xiǎn)。及早識(shí)別危險(xiǎn)因素、找出高危人群并加強(qiáng)糖尿病教育和足部護(hù)理是預(yù)防下肢截肢的關(guān)鍵。109四、糖尿病足的康復(fù)（一）概要（二）高危因素（三）康復(fù)評(píng)定（四）康復(fù)治療（五）康復(fù)預(yù)防110（二）高危因素有潰瘍或截肢史；伴保護(hù)性感覺(jué)喪失的周?chē)窠?jīng)病變；非神經(jīng)病變的足部生物力學(xué)的改變，包括足部壓力增加的證據(jù)（如皮膚紅斑，胼胝下的出血）和骨骼變形；周?chē)芨淖儯ㄗ惚硠?dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失）；111（二）高危因素嚴(yán)重趾甲病變和足畸形；跟腱反射缺如；不適當(dāng)?shù)男m；缺乏教育。112四、糖尿病足的康復(fù)（一）概要（二）高危因素（三）康復(fù)評(píng)定（四）康復(fù)治療（五）康復(fù)預(yù)防113（三）康復(fù)評(píng)定神經(jīng)病變?cè)u(píng)定：①應(yīng)用Semmes-Weinstein5.07（10g）的尼龍單纖維絲進(jìn)行檢查：將尼龍絲垂直地置于皮膚表面，沿著足的周邊接觸，整個(gè)按壓尼龍絲，問(wèn)患者是否有感覺(jué)，同一點(diǎn)重復(fù)兩次，但是至少有一次是假接觸。114（三）康復(fù)評(píng)定神經(jīng)病變?cè)u(píng)定：①應(yīng)用Semmes-Weinstein5.07（10g）的尼龍單纖維絲進(jìn)行檢查：如果患者能在每一處都準(zhǔn)確地感受到尼龍絲，能正確地回答3個(gè)問(wèn)題中的2個(gè)，那么患者的保護(hù)性感覺(jué)正確。否則示感覺(jué)異常。115（三）康復(fù)評(píng)定神經(jīng)病變?cè)u(píng)定：②音叉測(cè)試雙拇趾振動(dòng)覺(jué)：用分度音叉在拇趾末關(guān)節(jié)處測(cè)3次，3次中有2次答錯(cuò)，示音叉感覺(jué)缺失116（三）康復(fù)評(píng)定血管評(píng)估：①皮膚血液灌注壓的測(cè)定：踝的血流灌注可以采用標(biāo)桿試驗(yàn)（pole-test）來(lái)評(píng)估，該方法是將腿部抬高后記錄超聲波信號(hào)點(diǎn)。117（三）康復(fù)評(píng)定血管評(píng)估：②趾部血壓和跨皮膚的氧分壓（transcutaneousoxygenpressure,TcPo2）的測(cè)定：反映皮膚微循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而反映周?chē)鷦?dòng)脈灌注情況，TcPo2<30mmHg預(yù)示足部有發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)，TcPo2<20mmHg者足部潰瘍幾乎沒(méi)有愈合的可能，預(yù)示將面臨截肢的危險(xiǎn)。③脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的脈搏觸診。118（三）康復(fù)評(píng)定血管評(píng)估：④踝肱壓力指數(shù)（anklebrachialpressureindex,ABI）測(cè)定：ABI=踝動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓，ABI<0.9提示阻塞性動(dòng)脈病變存在，ABI≤0.5提示有嚴(yán)重的阻塞性動(dòng)脈病變，ABI≤0.3意味著面臨截肢。119四、糖尿病足的康復(fù)（一）概要（二）高危因素（三）康復(fù)評(píng)定（四）康復(fù)治療（五）康復(fù)預(yù)防120（四）康復(fù)治療糖尿病足的綜合治療：①積極控制血糖：糖尿病足的病變?cè)从诟哐?，控制血糖是根本的治療方法，?yán)格控制血糖能延緩糖尿病的周?chē)窠?jīng)疾病及周?chē)芗膊〉陌l(fā)展。通常采用飲食治療及藥物治療。121（四）康復(fù)治療糖尿病足的綜合治療：②改善下肢循環(huán)：除使用改善周?chē)⒀h(huán)的藥物外，可采用短波或超短波作用于腰部交感神經(jīng)節(jié)，改善下肢循環(huán)。③防治糖尿病的慢性并發(fā)癥：神經(jīng)生長(zhǎng)因子及甲鈷胺在改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)上有較好的臨床效果。122（四）康復(fù)治療減輕足部壓力：①使用治療性鞋襪：鞋應(yīng)柔軟舒適，鞋內(nèi)避免有接線和縫口，鞋尖有足夠的空間讓足趾活動(dòng)，鞋的上部設(shè)計(jì)成能容納足趾背部畸形，足前部損傷可以采用只允許足后部步行的裝置來(lái)減輕負(fù)荷，即“半鞋”（half-shoes）和“足跟開(kāi)放鞋”（heel-sandals）。123（四）康復(fù)治療減輕足部壓力：②全接觸式支具或特殊的支具靴：把足裝入固定型全接觸模型，該模型不能移動(dòng)，可以減輕潰瘍部分壓力。③拐杖和輪椅的應(yīng)用。124（四）康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)治療：在運(yùn)動(dòng)前，應(yīng)對(duì)患者感覺(jué)神經(jīng)及自主神經(jīng)進(jìn)行評(píng)定。運(yùn)動(dòng)中宜穿合適的軟底運(yùn)動(dòng)鞋，足底有輕微破損時(shí)應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)并給予即時(shí)處理，防止破損擴(kuò)大。125（四）康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)治療：對(duì)足部保護(hù)性感覺(jué)喪失的患者推薦的運(yùn)動(dòng)是游泳、騎自行車(chē)、劃船、坐式運(yùn)動(dòng)及手臂的鍛煉。禁忌長(zhǎng)時(shí)間行走、跑步和爬樓梯。126（四）康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)治療：患者可作患肢伸直抬高運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)、足趾的背伸跖屈活動(dòng)等，根據(jù)病情，每天1-2次，持之以恒，對(duì)改善下肢循環(huán)有益。127（四）康復(fù)治療局部治療：用銳器清創(chuàng)和用酶或化學(xué)清創(chuàng)，前者是有感染時(shí)常規(guī)治療方法，局部治療還有敷料包扎、局部用藥和皮膚移植等。128（四）康復(fù)治療外科治療：足深部感染時(shí)，患者需住院治療，包括應(yīng)用廣譜抗生素、切開(kāi)排膿或施行截肢術(shù)。129（四）康復(fù)治療足部潰瘍的治療：為了治療和預(yù)測(cè)足部潰瘍愈合潛力，采用Wagner’s足部損害分類(lèi)。130（四）康復(fù)治療足部潰瘍的治療：這個(gè)分類(lèi)是根據(jù)局部組織壞死的深度和范圍，分為：0級(jí)—皮膚完整；1級(jí)—皮膚局部表淺潰瘍；2級(jí)—潰瘍擴(kuò)展到肌腱、骨、韌帶或關(guān)節(jié)；3級(jí)—深部膿腫或骨髓炎；4級(jí)—1個(gè)或多個(gè)足趾或前足壞疽；5級(jí)—全足壞疽。131（四）康復(fù)治療足部潰瘍的治療：治療：5級(jí)截肢；4級(jí)要對(duì)周?chē)苓M(jìn)行評(píng)估，實(shí)施血管再造術(shù)或血管成形術(shù)；3級(jí)需行外科清創(chuàng)術(shù)配合靜脈滴注抗生素，同時(shí)局部給予超短波或脈沖超短波療法、紫外線療法、直流電抗生素導(dǎo)入療法，前2者可配合應(yīng)用；132（四）康復(fù)治療足部潰瘍的治療：治療：2級(jí)或1級(jí)可能存在或不存在感染，有感染可給予紫外線配合超短波治療，無(wú)感染可給予He-Ne激光、太陽(yáng)燈、紅外線等治療。133四、糖尿病足的康復(fù)（一）概要（二）高危因素（三）康復(fù)評(píng)定（四）康復(fù)治療（五）康復(fù)預(yù)防134（五）康復(fù)預(yù)防對(duì)高危足定期檢查：定期觀察和檢查足及鞋襪，糖尿病患者至少每年進(jìn)行1次足部檢查，對(duì)高?；颊咦悴繖z查應(yīng)更頻繁（每3-6個(gè)月1次）。135（五）康復(fù)預(yù)防對(duì)高危足定期檢查：檢查內(nèi)容包括：①病史：以前的潰瘍/截肢史，是否受過(guò)足保護(hù)教育，獨(dú)居生活，比較差的醫(yī)療條件，赤足走路等。②神經(jīng)病變和血管病變：如有無(wú)針刺感和疼痛感覺(jué)消失；患者有無(wú)跛行或休息時(shí)疼痛，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)及與體位有關(guān)皮膚色澤變化。136（五）康復(fù)預(yù)防對(duì)高危足定期檢查：檢查內(nèi)容包括：③皮膚檢查：皮膚的顏色、溫度和水腫的情況，有無(wú)病理性指甲（如指甲內(nèi)嵌）、潰瘍、胼胝、干燥、開(kāi)裂、趾間皮膚變軟。④骨與關(guān)節(jié)：有無(wú)畸形，如鷹爪趾、榔頭趾或骨性突起、趾僵直等。⑤檢查鞋襪：包括內(nèi)面和外面。137（五）康復(fù)預(yù)防患者及其親屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的教育：患者應(yīng)每天檢查足和洗腳，洗后擦干，特別是足趾間，洗腳水的溫度應(yīng)低于37℃；避免赤足行走和赤腳穿鞋，每天檢查鞋的里面和換襪子；138（五）康復(fù)預(yù)防患者及其親屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的教育：平直的剪指甲，不要自己用刀修剪角化組織或胼胝；對(duì)于干燥的皮膚，應(yīng)該使用潤(rùn)滑油或護(hù)膚軟膏；一旦出現(xiàn)水泡、開(kāi)裂、割破、抓破或疼痛，應(yīng)立即就醫(yī)。139糖尿病的康復(fù)一、概述二、康復(fù)評(píng)定三、康復(fù)治療四、糖尿病足的康復(fù)五、代謝綜合征六、小結(jié)七、復(fù)習(xí)思考題140五、代謝綜合征（一）概要（二）工作定義（三）治療141（一）概要代謝綜合征（metabolicsyndrome,MS）是指伴有胰島素抵抗的一組疾病的聚集。胰島素抵抗（IR）是MS的重要中心環(huán)節(jié)，中心性肥胖通過(guò)影響胰島素的敏感性參與IR的形成和發(fā)展。142（一）概要引起MS的原因是多方面的，主要是遺傳易感性和環(huán)境因素互相作用的結(jié)果。不良的生活方式（高熱量、高脂飲食、體力活動(dòng)減少等）是主要的環(huán)境因素。143五、代謝綜合征（一）概要（二）工作定義（三）治療144（二）工作定義WHO：葡萄糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病，和（或）胰島素抵抗，并伴有另外二項(xiàng)或二項(xiàng)以上的成分，例如高血壓、高甘油三酯血癥和（或）低高密度脂蛋白膽固醇血癥、中心性肥胖、微量白蛋白尿。145（二）工作定義NCEP-ATPIII：在以下5個(gè)成分中，若具備3個(gè)或3個(gè)以上者即為MS：①中心性肥胖，腰圍（WC）男性>102cm，女性>88cm；②血TG≥1.69mmol/L（150mg/dl）；③HDL-C男性<1.04mmol/L（40mg/dl），女性<1.30mmol/L（50mg/dl）；146（二）工作定義NCEP-ATPIII：在以下5個(gè)成分中，若具備3個(gè)或3個(gè)以上者即為MS：④空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L（110mg/dl）；⑤高血壓，血壓（Bp）≥130/85mmHg。147（二）工作定義超重和肥胖的診斷，應(yīng)按中華人民共和國(guó)人的標(biāo)準(zhǔn)2003年4月衛(wèi)生部疾病控制司公布BMI≥24，超重；BMI≥28，肥胖腹部脂肪蓄積：男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm148五、代謝綜合征（一）概要（二）工作定義（三）治療149（三）治療綜合治療開(kāi)展健康教育，建立健康的生活方式科學(xué)的飲食治療計(jì)劃運(yùn)動(dòng)療法治療高血糖、高血壓、血脂紊亂藥物治療150糖尿病的康復(fù)一、概述二、康復(fù)評(píng)定三、康復(fù)治療四、糖尿病足的康復(fù)五、代謝綜合征六、小結(jié)七、復(fù)習(xí)思考題151六、小結(jié)重點(diǎn)：糖尿病的康復(fù)評(píng)定，康復(fù)治療，糖尿病足的康復(fù)次重點(diǎn)：糖尿病的定義，分型，臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥；代謝綜合征的定義，治療152糖尿病的康復(fù)一、概述二、康復(fù)評(píng)定三、康復(fù)治療四、糖尿病足的康復(fù)五、代謝綜合征六、小結(jié)七、復(fù)習(xí)思考題153七、復(fù)習(xí)思考題糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)如何？糖尿病的綜合治療方法。糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)證和禁忌證有哪些？糖尿病足的定義是什么？糖尿病足的康復(fù)治療方法。154謝謝！1556E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!p!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbKbK8G5D2A-x*u*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$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