湖北省病歷書寫規(guī)范-課件

湖北省病歷書寫規(guī)范

概述病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖案、影像、切片等資料的總和，包括門（急診）病歷和住院病歷。湖南省衛(wèi)生廳組織專家研討，衛(wèi)生部批準通過

1984年首次實施1989年第二次修訂

1995年第三次

2004年第四次，于2003年初開始，歷時一年多病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務的時代已經(jīng)結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。

存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。

因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。

門診病歷一、封面信息欄由患者或代理人填寫。二、門診病歷首頁：

1.病歷首頁由首診醫(yī)師填寫。

2.接診醫(yī)院每次記錄時，就診醫(yī)師注明醫(yī)院名稱、就診時間、科別，不同科別及醫(yī)院時需別列記載。

3.病史詳盡、字跡清晰。

4.急救患者應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。搶救記錄應區(qū)分記錄時間與搶救時間。

5.診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏應增補過敏史欄，注明時間、地點、經(jīng)過。

6.輔檢結果應注明時間、地點、檢驗項目等。

7.初步診斷：應根據(jù)診治經(jīng)過作出初步診斷。原則上不能以癥狀代替診斷。不能確認遙相呼應在病名后加“？”，或癥狀“待查”“待診”字樣。

8.治療意見：治療意見在詳盡，用藥要寫明劑型、劑量和用法。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。

9.醫(yī)師簽名：要簽全名。字跡工整。三、門診病歷續(xù)頁：

1.首診記錄：基本內(nèi)容與首頁相同。

2.復診記錄：記錄中應包括此前診治的經(jīng)過及療效。避免用“病史同前”字樣，體檢可重點進行，重點復查上次陽性體征。

3.特檢特治與知情同意書，應重點反應，并告知患者，并囑患者簽屬明確意見。格式化知情同意書，應簽字后粘貼下病情記錄下方空白處。

門診病歷一、基本要求：

1.書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。書寫文字工整、字跡清晰、表達準確、語言通順、標點正確。

2.書寫病歷除取消醫(yī)囑用紅色墨水外一律用藍黑墨水或碳素墨水。

3.病歷書寫嚴禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時應用雙橫線畫在錯字上，并在空白處加以改正。

4.病歷應由相應的醫(yī)務人員書寫，實習、試用、以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權利的進修醫(yī)務人員，只能書寫日常病程記錄，并需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。

5.教學醫(yī)院的實習生、試用、進修生，按教學和醫(yī)院規(guī)定，在書寫病歷時，必須由帶教老師負責審閱并簽名。

6.病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病可用外文。

住院病歷

7.上級醫(yī)務人員具有審查、修改下級醫(yī)務人員病歷的責任。修改處應清晰可辨，并注明時間、修改處數(shù)并簽字。

8.醫(yī)師查房記錄要求：主治醫(yī)師在入院后48小時內(nèi)完成，對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。記錄時間就準確到分鐘。對病重患者至少2天記錄1次病程，病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次病程記錄。副主任醫(yī)師及以上技術職稱醫(yī)師每周查房1-2次。

9.因搶救急危重患者未能及時書寫病歷，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

10.凡是規(guī)定應取得書面同意的，應由本人或代理人或近親簽字并注明關系。簽字人為文盲可按手印代替。

11.實施“保護性醫(yī)療措施”的，應告知近親家屬，簽屬同意書并及時記錄。

住院病歷12.文書排序：住院病歷排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論、手術同意、麻醉同意、麻醉術前訪視、手術安全檢查、手術清點、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視、術后病程記錄、病重（危）護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意、特殊檢查（治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知、病理資料、輔助檢查、醫(yī)學影像檢查。

裝訂保存順序：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論、手術同意、麻醉同意、麻醉術前訪視、手術安全檢查、手術清點、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意、特殊檢查（治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知、病理資料、輔助檢查、醫(yī)學影像檢查、體溫單、醫(yī)囑單、病重（危）護理記錄。住院病歷住院病歷二、入院記錄要求：

1.主訴：主要癥狀+部位+性質+時間。應用專業(yè)術語，不超過20字。能導出第1診斷。同一病反復入院治療可用病名或診斷。檢查及影像異常結果也可作為主訴。主訴多于1個時按時間先后分別列出。一般不超3個。

2.現(xiàn)病史：必須與主訴相關、相符能反應本次疾病起始、演變及診治過程，要求重點突出、層次分明有、概念明確、術語使用準確，與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。書寫內(nèi)容包括：起病情況；主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況；伴隨癥狀；發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果（用藥名、診斷、手術名加雙引號區(qū)別）；發(fā)病以來的一般情況。3.既往史：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術史、輸血史、食物及藥物過敏史，要求完整無缺。

4.個人史：記錄出生地、長期居住地，生活習慣、職業(yè)、工作條件、特殊嗜好、冶游史等。

5.婚育史、月經(jīng)史：女性記錄初潮年齡、行經(jīng)天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

7.病史記錄要求陳述者簽字及注明時間。

8.體格檢查要求按所提供表格填寫，以免漏項、漏檢，未填，拒查者應注明。住院病歷住院病歷9.門診及院外重要輔助檢查結果時指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系他院醫(yī)療所做檢查，應當注明醫(yī)療機構名稱及檢查號，如無檢查號，應注明無。

10.病史小結：要求簡明扼要地綜合病史特點，主要癥狀和陽性體征，門診主要化驗及各種檢查的結果。

11.初步診斷：系根據(jù)病史、體檢、既往史、輔助檢查作出初步判斷。診斷應完整，包括：主要診斷（病因、解剖、病理、生理診斷），次要診斷（如既往疾病診斷、并發(fā)癥診斷等）。對待查病例應列出可能性較大的疾病名。

12.記錄醫(yī)師簽全名，審閱人可在審閱醫(yī)師簽名欄一次性簽名并注明修改處數(shù)。住院病歷三、24小時出入院記錄：

1.患者入出院不足24小時者，可以書寫24小時入出院記錄代替入院記錄。如已書寫入院記錄可不寫此記錄，但必須寫出院記錄，如尚未寫入院記錄可以寫24小時出入院記錄，不需書寫出院記錄，首次病程記錄仍應按規(guī)定書寫。

2.記錄應包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入出院時間、主訴、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

3.出院情況要求注明24小時內(nèi)出院原因，自動出院患者中因病情危重有生命危險者，醫(yī)師應在記錄中說明并要求本人或近親屬簽名，注明自動出院后一切后果自負。4.出院醫(yī)囑除了帶藥和相應事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復診”住院病歷四、24小時入院死亡記錄：

1.患者入院不足24小時死亡者，可以書寫24小時內(nèi)死亡記錄代替入院記錄。如已書寫入院記錄可不寫此記錄，但應書寫死亡記錄，如尚未寫入院記錄可以寫24小時出入院記錄，不需書寫死亡記錄，首次病程記錄仍應按規(guī)定書寫。

2.記錄應包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。

3.死亡原因：死亡的主要疾病或并發(fā)癥

4.死亡診斷：死亡的臨床或病理診斷，必要時可說明確切死因待尸檢或死亡病例討論。住院病歷五、首次病程記錄：

1.首程指入院由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應于入院后8小時完成。

2.病例特點：應當對病史、體檢、輔檢進行全面分析、歸納和整理寫出本病特征，包括陽性體征各具有鑒別意義的陰性體征。

3.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步判斷各診斷依據(jù)，對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

4.診療計劃：即提出具體的檢查及治療措施安排，包括檢查計劃、治療計劃（護理、飲食、治療原則及主要藥物劑量及療程）。

5.患者入院不足24小時轉科者其首程記錄由轉出科室醫(yī)師書寫，入院記錄可由轉入科室醫(yī)師完成。

6.醫(yī)師簽全名。字跡清楚。住院病歷六、日常病程記錄：

1.病危重隨病情變化隨時書寫，至少每日1次，病重至少2日1次，穩(wěn)定者至少3日1次。

2.日常病程記錄應反應三級醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任查房記錄。

3.日常病程記錄包括：1）.患者癥狀、情緒、心理、睡眠、飲食、病情演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征改變、并發(fā)癥的發(fā)生、追問到的重要病史。2）.檢查回報及分析，今后診斷意見及計劃、醫(yī)囑更改及期理由。3）.上級醫(yī)師對病情補充、診斷、及治療的意見、更正診斷的確定或診斷的修改與補充，并說明理由。4）.當班醫(yī)師所做的診療工作，特殊變化的判斷、處理及效果等應立即記錄。5）.出院前1天病程記錄時病情、交待隨訪、注意事項及有關醫(yī)囑記錄。

4.特殊檢查及治療應在操作完成后即刻書寫，包括時間、步驟、結果、一般狀況、操作過程、反應、術后注意事項。

5.輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，包括輸血指征、輸血種類、量、有無輸血反應。住院病歷七、上級醫(yī)師查房記錄：

1.要求在記錄時間后面注明查房上級醫(yī)師的姓名及技術職稱。

2.主治醫(yī)師查房要求：1）.首次查房要求，應當在患者入院48小時內(nèi)完成，包括補充病史、體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃。病危者當天要有上級醫(yī)師查房記錄，病重者第二天要有主治或上級醫(yī)師查房。節(jié)假日代查房（住總或二線）只求解決當天的醫(yī)療問題，核實修改下級病歷，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步計劃和具體醫(yī)囑。2）.常規(guī)查房要求，病危者隨時查看，記錄至少每天1次，對病重者每日或隔日1次，對一般患者可每周2次。

3.主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師要求，主要解決危重疑難病癥的診斷和治療問題，包括對病情分析和診療意見。每周1—2次。

4.患者入院48小時之后必須有醫(yī)療組高級職稱醫(yī)師查房，入院時有高級職稱醫(yī)師直接書寫首次病程，可視為上級醫(yī)師查房，但必須注意技術職務。不得將首次病程記錄書寫為“首次病程記錄并上級醫(yī)師查房記錄”。住院病歷八、疑難病例討論記錄：

1.疑難病例討論記錄可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中?！耙呻y病例討論記錄”在第1行居中書寫。

2.疑難病例一般指入院1周未能確診或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時組織的各級醫(yī)師參加的討論，也可邀請科外、或院外專家參加。參加人員姓名、專業(yè)技術職務及醫(yī)療機構名稱要記錄。

3.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務資格醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員的討論。內(nèi)容包括日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見、主持人小結意見等。

4.疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案、療效分析及預后評估。住院病歷九、交接班記錄：

1.交接班記錄應記錄在病程記錄中。如剛滿30天可代替階段小結。

2.交接班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班與接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、入院日期、交接班時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交接班注意事項、醫(yī)師簽名。交接時間應精確到時分。

3.交班應在交班前完成，接班應在接班后24小時內(nèi)完成，由本人親自書寫。

4.交接班醫(yī)師。指主管床位的履行住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職責，因工作特殊變動終止主管病床而影響對患都的診療，必須交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。住院病歷十、轉出（轉入）記錄：

1.轉出（轉入）記錄應記錄在病程記錄中。居中標示，如剛滿30天可代替階段小結。

2.轉出記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接受后，由轉出科室和轉入科室的經(jīng)治或值醫(yī)師分別書寫的記錄。

3.轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科前書寫完成（急診搶救除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于24小時內(nèi)完成。

4.內(nèi)容包括：入院時間，轉入轉出時間，姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名

5.入院不足24小時轉出到他科時，入院記錄可由轉入科室來完成，但轉出記錄一定由轉出科室完成。

6.轉出科室，資料完整，轉入科有責任對病歷進行審查，督促轉出科及時完善相關內(nèi)容，病歷質量如屬轉科前問題相關科室共同承擔責任，轉出科承擔主要責任。住院病歷十一、階段小結：1.階段小結是指患者住院時間長，由經(jīng)治醫(yī)師在患者住院第30天或31天所做病情及診療情況總結。2.階段小結內(nèi)容包括：入院時間，小結時間，姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、長期住院原因分析及針對性診療計劃、醫(yī)師簽名3.階段小結主要對住院時間超長原因、診斷的修改、治療方案的更新等要求說明理由，患者病情分析要體現(xiàn)診療隨病情變化而改進的軌跡。4.交接班記錄、轉科記錄可以代替階段小結，下一次書寫階段小結時間由完成轉科、交接班記錄之時計算。5.如患者住院剛滿30天或者超過1天即出院者可免寫階段小結。住院病歷十二、搶救記錄：1.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危重患者，未能及時書寫病歷的，由經(jīng)治醫(yī)師或參與搶救的醫(yī)師在搶救結束后6小時據(jù)實補記，并加以說明，搶救時間到分。2.內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間及措施、參與搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱。3.如請其他專業(yè)或其他醫(yī)院參與搶救，其記錄應詳盡，記錄時間、搶救時間具體到分。并注明搶救起止時間。如是補記應記錄搶救時間和補記時間。4.書寫搶救記錄時應在第一行中間注明“搶救記錄”。5.開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。住院病歷十二、有創(chuàng)操作記錄：1.有創(chuàng)操作記錄應當在操作完成后即刻書寫?？闪砹㈨?，也可在病程中記錄。2.內(nèi)容包括：操作名稱、時間、步驟、結果、及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。3.書寫時首行左頂記錄日期與時間、居中記錄有創(chuàng)操作名稱，另起行空兩格記錄具體步驟。如記錄穿刺時體位、注意事項，穿刺部位、定位依據(jù)、消毒方法、步驟和范圍、麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進針的方向和深度，抽取標本量、外觀性狀、送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺后的生命體征觀察以及向家屬交代的注意事項。住院病歷十三、會診記錄：1.會診記錄應另頁書寫，申請會診科室醫(yī)師應對會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程日期后注明“會診記錄”2.會診申請部分由申請會診科室書寫，會診意見及建議部分由受邀會診醫(yī)師書寫。3.會診意見內(nèi)容包括病史補充，會診體檢，病情分析，應有較明確的診療意見。4.多專業(yè)會診時，其會診應按疑難病例討論記錄格式書寫。5.會診結束后，經(jīng)治醫(yī)師應及時向患者或親屬告知病情和新的診療意見。6.會診時間要求：常規(guī)48小時完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻書寫會診記錄。7.受邀會診為外院的，會診科室欄填寫會診醫(yī)師所在醫(yī)院及科室全稱。住院病歷十四、出院記錄：1.出院記錄在在出院后24小時內(nèi)完成。包括入院時間、出院時間、入院診斷、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、醫(yī)師簽名。2.出院記錄一式兩份，一份交患者，一份留存。3.出院記錄應客觀反應患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。4.入院情況應包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室及其他特殊檢查結果、治療情況等。5.診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結住院期間主要的診療方法及療效。6.入院診斷、出院診斷應與病案首頁一致。住院病歷十四、出院記錄7.出院記錄要求詳細記錄出院時情況。8.出院醫(yī)囑應至少包括帶藥醫(yī)囑、復查醫(yī)囑、生活醫(yī)囑三類。帶藥醫(yī)囑記錄具體出院患者是否需要帶藥，帶藥信息及用法用量；復查醫(yī)囑具體記錄醫(yī)師給患者的復查時間、復查項目及建議的醫(yī)療機構及醫(yī)師。生活醫(yī)囑具體記錄患者出院后的飲食注意事項，生活習慣注意事項。9.出院記錄要求醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。10.出院記錄須由經(jīng)治醫(yī)師審查，確認簽名后方可有效。住院病歷十五、死亡記錄1.死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院診療和搶救情況的總結，應24小時內(nèi)完成。2.死亡記錄根據(jù)其家屬要求，如醫(yī)保報銷等可復制給死亡患者親屬。3.死亡記錄應客觀、簡明反應患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過。4.入院診斷、死亡診斷應與病案首頁一致。5.死亡記錄要求經(jīng)治醫(yī)師簽名，否則無效。6.入院情況及搶救經(jīng)過。應簡明扼要記錄住院情況，病情轉危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。7.“死亡原因”是指導致死亡的直接原因或導致死亡的主要并發(fā)癥。8.死亡記錄時間由記錄醫(yī)師據(jù)實填寫。具體到分鐘。住院病歷死亡病例討論記錄：

死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持。要求在患者死亡后1周內(nèi)或收到尸體病理解剖報告1周內(nèi)完成。應簡明扼要地記錄參加討論人員的具體討論意見及主持人小結意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名，死亡病例討論記錄另頁書寫。住院病歷十六、醫(yī)囑：1.基本要求：

1）.取得本院處方權的醫(yī)師方有權開具醫(yī)囑。

2）.醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分。

3）.醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。停止長期醫(yī)囑時，醫(yī)師、護士均應在相應格內(nèi)簽名并注明時間。

4）.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦1次。搶救結束后醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

5）.一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫兩頁上，應視情況將上一頁剩下幾行放棄，并以藍黑或碳素墨水在日期欄、醫(yī)囑欄各簽名欄分別畫斜線注銷，表示廢用，在下一頁填寫醫(yī)囑。住院病歷十六、醫(yī)囑2.長期醫(yī)囑：

1）.順序：A.XX科常規(guī)護理；B.護理級別；C.飲食種類；D.是否告病?；虿≈?；E.是否要求留陪；F.體位；G.主要治療（注明劑量、用藥途徑、時間、次數(shù)