集束化護(hù)理在患者中的應(yīng)用

集束化護(hù)理在患者中的應(yīng)用第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月CONTENTS目錄什么是ARDS1什么是集束化護(hù)理2集束化護(hù)理在ARDS臥位中的應(yīng)用3第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1什么是ARDS第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是ARDS定義：ARDS，即急性呼吸窘迫綜合征，是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所指的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭。主要病理特征：炎癥導(dǎo)致的肺血管通透性增高，肺泡內(nèi)滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，常伴肺泡出血。主要病理生理改變：肺容積減少，肺順應(yīng)性降低，嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)。第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月誤吸（如溺水）彌漫性肺部感染非肺源性感染中毒癥胃內(nèi)容物吸入大面積創(chuàng)傷肺挫傷吸入性肺損傷（吸入毒性氣體）長時間的純氧吸入ARDS的常見危險因素敗血癥非胸部創(chuàng)傷大量輸血輸液所致急性肺損傷體外循環(huán)胰腺炎直接損傷間接損傷第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDS的發(fā)病機(jī)制第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDS的臨床表現(xiàn)及體征表現(xiàn)1.最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸增快，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。2.呼吸困難的特點(diǎn)為：呼吸深快、費(fèi)力，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能經(jīng)常規(guī)的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋。體征早期：無異常中期：可聞及細(xì)濕啰音后期：明顯濕啰音及支氣管呼吸音第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDS的影像及實(shí)驗(yàn)室檢查X線胸片呈白肺：早期無異常，后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變動脈血?dú)夥治觯篜aO2、PaCO2降低，pH升高。第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDS的治療要點(diǎn)氧療——高流量吸氧；呼吸機(jī)輔助呼吸；俯臥位通氣維持體液平衡腎上腺皮質(zhì)激素積極治療原發(fā)病，對癥支持第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2什么是集束化護(hù)理第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月集束化護(hù)理（BundlesofCare）定義：當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險下進(jìn)行治療時，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合。目的：為患者提供盡量優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)。第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月集束化護(hù)理一個集束化護(hù)理方案通暢包括3-6個元素，每個元素都獲得循證醫(yī)學(xué)支持，共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單一元素執(zhí)行方案執(zhí)行不具備強(qiáng)制性根據(jù)患者的具體情況，可以納入或排除一些元素不同病種也可以有不同的集束化護(hù)理方案第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月集束化護(hù)理方案特點(diǎn)元素多樣性、靈活性01方案的可重組性02具體實(shí)施方案的多樣性03具體實(shí)施方案由各元素組成04具有充分臨床證據(jù)支持的元素05各元素實(shí)施的可行性、有效性和安全性06第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月完整而全面的具體元素（>3個）具體操作流程、執(zhí)行頻率及評估細(xì)則明確制度，制定例會時間及效果反饋制度一份完整的方案應(yīng)包括第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3集束化護(hù)理在ARDS患者中的應(yīng)用第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月集束化護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測出入量指導(dǎo)有效咳嗽或吸痰鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理血?dú)獗O(jiān)測俯臥位通氣ARDS護(hù)理的五個集束化元素第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月俯臥位通氣是ARDS輔助治療的手段之一，它指在施行機(jī)械通氣時把患者置于俯臥式體位，通過增加功能殘氣量，改變膈肌的運(yùn)動方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱膈和心臟對肺的壓迫，改善胸壁的順應(yīng)性來改善氧和，治療難治性低氧血癥。第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月步驟一：評估有適應(yīng)癥：有氧和障礙的患者無禁忌癥：腦水腫、顱內(nèi)高壓、面部骨折、脊柱骨折、鎖骨骨折、腹側(cè)面有燒傷或開放性外傷、孕婦和嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月步驟二：準(zhǔn)備物品：頭、肩部、髖部、膝部、腳踝等處的軟墊人員：5名或3名1人站在頭部，負(fù)責(zé)人工氣道、頭部等其他導(dǎo)管（所有導(dǎo)管均要有適當(dāng)?shù)拈L度）統(tǒng)一做法、口令、節(jié)奏——俯臥位前改變體位，由組長位于床頭，分工協(xié)作。第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月步驟三：側(cè)臥位病人移向一側(cè)翻轉(zhuǎn)側(cè)手臂，置于軀體下面?zhèn)扰P第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月步驟四：翻轉(zhuǎn)安置病人的手臂步驟五：翻轉(zhuǎn)后整理第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月翻轉(zhuǎn)將患者移到床的一側(cè)（與翻轉(zhuǎn)方向相反的一側(cè)）將患者轉(zhuǎn)側(cè)臥位進(jìn)而俯臥于床上兩旁的人員給與足夠的力量支持，防止身體其他管道或儀器脫落在患者胸部或髖部墊枕頭或軟枕，腿部放置軟墊第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項俯臥位通氣的時機(jī)宜在病變早期應(yīng)用。每次通氣的時間和頻率應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度和改善氧和的效果來而定。俯臥位的時間應(yīng)足夠長，待進(jìn)入恢復(fù)階段且呼吸機(jī)條件明顯下降時，可停止俯臥位通氣。第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月集束化護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測出入量指導(dǎo)有效咳嗽或吸痰鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛血?dú)獗O(jiān)測俯臥位通氣ARDS護(hù)理的五個集束化元素第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血?dú)夥治?/p>

ARDS患者出現(xiàn)肺部彌散，通氣血流比值失常，以換氣障礙為主，因此主要表現(xiàn)為缺氧。而由于肺通透性增高，肺間質(zhì)水腫，引起呼吸變快，二氧化碳排出增多，多表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。典型的ARDS血?dú)夥治鰹椋篜aO2↓，PaCO2↓，pH↑第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)的血?dú)夥治鲋笜?biāo)血?dú)獾闹饕笜?biāo):PaO2

、PaCO2、CaO2、SaO2、TCO2、AaDpO2、Shunt、P50。

酸堿平衡的主要指標(biāo):pH、PaCO2、HCO3、TCO2、ABE、SBE及電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-、AG）第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血?dú)夥治霾蓸硬捎脛用}血或動脈化毛細(xì)管血。

血樣必須隔絕空氣，即針頭離開血管后馬上刺入彈性好的橡皮中封閉，然后用雙手搓血樣針管使血液與抗凝劑混勻。

采用肝素抗凝劑（500-1000U/ml），用量只要抗凝劑濕潤針筒內(nèi)壁即可。第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血?dú)夥治?、pH

表示血液酸堿的實(shí)際狀態(tài)

反映H+濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對數(shù)表示。

正常參考值：7.35-7.45

pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥

2、動脈血氧分壓

(PaO2/PO2)

指動脈血漿中物理溶解的O2單獨(dú)所產(chǎn)生的分壓。

正常參考值：10.64

-13.3kPa（80-100mmHg）

臨床意義：

PO2的高低與呼吸功能有關(guān)，同時直接影響O2在組織中的釋放。第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3、動脈血二氧化碳分壓（paCO2/pCO2）

指血漿中物理溶解的CO2單獨(dú)產(chǎn)生的分壓。

正常參考值：4.65~5.98kPa（35~45mmHg）

臨床意義：

(1)

pCO2>5.98kPa（45mmHg）原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿

，也稱為高碳酸血癥。

(2)

pCO2<4.65kPa（35mmHg）原發(fā)性呼堿或繼發(fā)性代償性代酸，也稱為低碳酸血癥。

(3)

CO2有較強(qiáng)的彌散能力，故動脈血pCO2基本上反映了肺泡pCO2的平均值，是反映肺呼吸功能的客觀指標(biāo)。第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月4、動脈血氧飽和度（SaO2/SO2）

是指血紅蛋白被氧飽和的百分比。

正常參考值：95%-99%

臨床意義：與pO2密切相關(guān)，pO2降低時SO2也隨之降低；當(dāng)pO2增高時SO2也相應(yīng)增高5、實(shí)際HCO3-（AB）與標(biāo)準(zhǔn)HCO3-（SB）濃度

正常參考值：22～27mmol/L

臨床意義：AB代表病人血漿中實(shí)際碳酸氫根濃度；SB代表病人在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下的碳酸氫根濃度，即表示排除了呼吸因素影響，AB與SB的數(shù)值在正常狀態(tài)下是基本一致的。第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月集束化護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測出入量指導(dǎo)有效咳嗽或吸痰鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛血?dú)獗O(jiān)測俯臥位通氣ARDS護(hù)理的五個集束化元素第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對ARDS的保護(hù)作用降低機(jī)體氧耗（呼吸窘迫時使氧耗由平靜呼吸時的3%~5%增加至50%以上，使心臟做功增加，心肌氧耗明顯增加）改善人機(jī)同步性（ARDS由于肺泡塌陷，肺牽張感受器受刺激后呼吸形式發(fā)生改變，及其容易出現(xiàn)人機(jī)不同步，如無效觸發(fā)、誤觸發(fā)、人機(jī)對抗等，其后果有呼吸機(jī)疲勞、機(jī)械通氣時間延長、撤機(jī)失敗、鎮(zhèn)靜肌松劑使用增加等）降低跨肺壓（跨肺壓即使肺泡擴(kuò)張的壓力，等于氣道內(nèi)壓力-胸膜腔壓力，鎮(zhèn)靜劑可抑制呼吸）降低氣道阻力（與抑制外鈣內(nèi)流和內(nèi)鈣釋放有關(guān)）調(diào)控炎癥反應(yīng)第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜不適的危害鎮(zhèn)靜不足的危（undersedation）焦慮、躁動，增加護(hù)理工作量意外翻動、意外拔管中心靜脈壓升高導(dǎo)致缺血創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征人機(jī)對抗通氣/血流不匹配鎮(zhèn)靜過度的危害(oversedation)抑制胃腸蠕動和心血管系統(tǒng)中心靜脈壓降低撤藥綜合征機(jī)械通氣時間延長譫妄睡眠障礙耐藥第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的鎮(zhèn)靜評分——Ramsay評分分值狀態(tài)臨床癥狀

1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有

2清醒能合作，定位感好，平靜

3清醒只對指令應(yīng)答

4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快

5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩

6睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)注：3-4分為常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)士每日喚醒的方法直至患者清醒并能正確回答3-4個簡單問題，或逐漸表現(xiàn)出不適或躁動每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴注至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay3-4分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度，減少鎮(zhèn)靜過度引起的并發(fā)癥，提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效的安全性減少自我拔管幾率減少機(jī)械通氣時間、ICU留治時間和住院時間減少并發(fā)癥，如消化道出血，胃腸蠕動減慢，深靜脈血栓等護(hù)士每日喚醒的目的第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)險可引起應(yīng)激、躁動、人機(jī)對抗、應(yīng)激性高血壓、意外拔管禁忌癥哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重ARDS、酒精戒斷、高血壓危象或心肌缺血、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、癲癇持續(xù)狀態(tài)每日喚醒先評估第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月集束化護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測出入量指導(dǎo)有效咳嗽或吸痰鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛血?dú)獗O(jiān)測俯臥位通氣ARDS護(hù)理的五個集束化元素第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月指導(dǎo)有效咳嗽或吸痰指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰、協(xié)助翻身、拍背，促使痰液排出。囑患者多飲水，遵醫(yī)囑給予痰液稀釋劑或霧化吸入治療。使用機(jī)械通氣患者應(yīng)及時吸痰，注意無菌操作，并注意觀察痰的顏色、性質(zhì)、量，及時做好記錄。第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月有效咳嗽的方法清醒患者：病人坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一個枕頭，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣并屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。經(jīng)常變換體位也有利于痰液咳出。長期臥床：病人側(cè)臥位，扣擊者使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地扣擊胸壁，每次扣擊5～