鎖骨下靜脈穿刺置管技術(shù)

鎖骨下靜脈穿刺置管技術(shù)第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月概念

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)為中心靜脈穿刺置管術(shù)之一。經(jīng)皮中心靜脈置管有頸外、頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈等入路，由于股靜脈部位清潔度差，護理觀察困難，頸內(nèi)外靜脈不易固定，導(dǎo)管外露，病人感覺不便，一般優(yōu)先選用鎖骨下靜脈穿刺。第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月為何選擇鎖骨下靜脈？按照置管路徑，機械性并發(fā)癥的發(fā)生頻率*

頸內(nèi)靜脈鎖骨下股靜脈（%）動脈穿刺傷6.3—9.43.1—4.99.0—15.0血腫<0.1—2.21.2—2.13.8—4.4血胸NA0.4—0.6NA氣胸<0.1—0.21.5—3.1NA總計6.3—11.86.2—10.712.8—19.4

---新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨下靜脈置管技術(shù)1.適應(yīng)癥2.禁忌癥3.鎖骨下靜脈置管技術(shù)4.并發(fā)癥及處理第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥1.輸注刺激性較強的化療藥物，如長春瑞濱（NVB）等，采用鎖骨下靜脈置管術(shù)可以避免靜脈炎的發(fā)生。2.需連續(xù)靜脈滴注48~120小時并使用靜脈泵的病人。3.多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，致末梢靜脈穿刺困難者。4.腸外營養(yǎng)或給予高滲液體者。5.需經(jīng)常輸注抗生素或化療藥者。第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進食物和液體的病人。7.嚴重創(chuàng)傷、消化道大出血、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。8.需接受大量、快速的輸血、補液的病人，進行中心靜脈壓的測定者。9.修復(fù)手術(shù)需保護外周血管者。10.心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)顯著的變化者。第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥

1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。2.近期放置心臟起搏器者。3.上腔靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或下腔靜脈梗塞或損傷；多發(fā)性血栓性靜脈炎的病人。4.嚴重肺氣腫的病人，肺尖有肺大泡的病人。5.嚴重的出、凝血障礙者。第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。7.患者存在臨床不能制止的不合作或躁動情況。8.全身肝素化治療者。9.若病人行一側(cè)胸廓成形術(shù)、乳腺切除術(shù)，則患側(cè)禁止操作。第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

鎖骨下靜脈局部解剖第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖

骨

下

靜

脈

局

部

解

剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，直徑1-2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月備用物品1.利多卡因(鹽水）2.碘伏3.棉簽4.肝素液5.注射器6.治療巾7.生理鹽水8.手套9.無菌紗布10.導(dǎo)管一套鎖骨下靜脈置管器具套管針，導(dǎo)絲，導(dǎo)管，平頭針，擴皮針，肝素帽，固定夾第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月操作方法1.術(shù)前向病人適當解釋，消除病人的緊張心理，爭取病人配合。必要時給予安定、非那根等藥物預(yù)處理。若病人咳嗽，應(yīng)在術(shù)前給予強鎮(zhèn)咳劑。2.采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向?qū)?cè)，也可將床尾抬高，以利于穿刺時血液向針內(nèi)回流，避免空氣進入靜脈發(fā)生氣栓。據(jù)解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

穿刺點：消毒范圍以穿刺點為中心半徑不少于15cm，碘伏三遍。（1）鎖骨中點，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向胸鎖關(guān)節(jié)上緣方向進針。（2）鎖骨中內(nèi)1/3交界，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向甲狀軟骨下緣方向進針。第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

充分麻醉產(chǎn)生疼痛的兩個地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可能做得大，會有很多好處。因為鎖骨下靜脈穿刺要求盡可能水平進針，但是在保持針筒水平的同時，你也會給進針處的皮膚帶來很大的壓力，這是很痛的，疼痛一定會讓患者姿勢走樣，不利穿刺。足夠大的皮丘還可以讓你用手指來按壓進針處，幫助保持穿刺針的水平。麻醉應(yīng)以沿穿刺方向局麻為主，同時做周圍扇形麻醉第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

安裝穿刺針頭使針頭坡面對準套管針刻度，穿刺成功后要調(diào)整針頭坡面，使之朝向足側(cè)。穿經(jīng)層次:穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達鎖骨下靜脈，其厚度為3~4cm。第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個很重要的標志。（注：這樣才能減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率）

然后把穿刺針和注射器向后拉幾毫米，再向下按壓穿刺針以進入鎖骨下（與水平面呈15-30°角），針尖指向胸骨上窩與喉結(jié)之間。注意穿刺針頭斜面朝向足側(cè)。

如果穿刺失敗，緩慢退針并持續(xù)保持負壓，如果穿刺針退出鎖骨仍沒有血穿出來應(yīng)該改變角度并把方向偏向更多頭側(cè)再穿。第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

進針3~5cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸。針頭與胸部縱軸角度為30--45度進針第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

導(dǎo)入導(dǎo)絲時應(yīng)使J形導(dǎo)絲頭彎向足側(cè)，導(dǎo)絲不要置入過深，一般20~25cm即可。置入過深會刺激心臟引起室性早搏，嚴重時可發(fā)生短陣室速。第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

拔出套管針，注意及時用無菌紗布按壓針孔并固定好導(dǎo)絲.導(dǎo)絲的“J”形頂端若已通過穿刺針，如遇阻力，不可強行抽退導(dǎo)絲，以免穿刺針斜面將導(dǎo)絲割斷。必要時將穿刺針和導(dǎo)絲一并退出。第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

必要時擴皮。盡量不要擴皮，擴皮易造成出血或滲血，且導(dǎo)管不易固定。第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

置入導(dǎo)管時注意固定導(dǎo)絲，導(dǎo)絲尾部外露于導(dǎo)管尾端外后方可送入導(dǎo)管。第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

導(dǎo)管欲達上腔靜脈左側(cè)需插入至少15cm，右側(cè)則至少插入12cm用含肝素液的5ml注射器先回抽見暗紅色靜脈血，抽空導(dǎo)管內(nèi)殘留氣體，迅速推注肝素液以沖洗導(dǎo)管第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導(dǎo)管。針孔再次消毒，以生物敷貼固定。第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月要點穿刺角度根據(jù)具體情況靈活調(diào)整。第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月要點穿刺點多選擇鎖骨中點，體型瘦的可以稍向內(nèi)一些，體型胖的可以稍偏外一些。較易穿刺。若患者合并肺部疾患，一般選患側(cè)操作。若有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，則選對側(cè)。右側(cè)鎖骨下靜脈直徑約1.0cm,較左側(cè)(0.8cm）稍粗，所以同等情況下優(yōu)選右側(cè)操作。第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月要點穿刺時若有小靜脈血進入針孔，應(yīng)及時排出，并用肝素液沖洗套管針。確定穿刺針在鎖骨下靜脈內(nèi)，再置入導(dǎo)絲。置入導(dǎo)絲時感覺順暢無明顯阻力，否則應(yīng)調(diào)整穿刺針的深度及方向，重新置入。強行置入導(dǎo)絲可能使導(dǎo)絲在血管內(nèi)或軟組織內(nèi)打結(jié)。第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

穿刺進入鎖骨下靜脈后，如果導(dǎo)絲進不去，怎么辦？

確實有時導(dǎo)絲進不去，感覺有時候是導(dǎo)絲進入分支靜脈或進入頸內(nèi)靜脈（患者常有頸部灼熱感或耳部疼痛感）而未進入上腔靜脈?？梢哉{(diào)整穿刺針尖的方向（旋轉(zhuǎn)針頭）調(diào)整導(dǎo)引鋼絲頭端（彎曲端）的方向再重新試一下。真正因為解剖變異導(dǎo)致導(dǎo)絲不能進入的情況少見。

第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月合并癥的預(yù)防與處理

1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、液胸。根據(jù)癥狀、體征和典型X線診斷。處理：胸穿針自患側(cè)鎖骨中線第二肋間垂直刺入，以50ml注射器反復(fù)抽吸，癥狀緩解后接閉式引流并負壓吸引。少量慢性氣胸可不處理。

第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月合并癥的預(yù)防與處理2.穿刺部位血腫誤穿動脈或凝血機制有問題，或反復(fù)多次同一部位穿刺，造成血管損傷。應(yīng)避免反復(fù)多次同一部位穿刺，如誤穿動脈應(yīng)退針后壓迫。第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月合并癥的預(yù)防與處理3.空氣栓塞中心靜脈開放后，受胸內(nèi)壓和右心舒張期的影響，靜脈壓和大氣壓存在著壓力差，吸氣狀態(tài)呈負壓，應(yīng)嚴防空氣漏入。在置管操作期間，凡有空腔器械留置在靜脈內(nèi)時，均應(yīng)用拇指堵住開口，并囑病人暫停呼吸，以防氣體進入。第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月合并癥的預(yù)防與處理4.導(dǎo)管相關(guān)感染靜脈置管感染與許多因素有關(guān)，如病人體質(zhì)、置管技術(shù)、留置時間、導(dǎo)管材料及各項無菌技術(shù)。導(dǎo)管感染可以表現(xiàn)為疏松結(jié)締組織炎、靜脈炎和化膿性血栓性靜脈炎。臨床表現(xiàn)有周圍皮膚紅、腫、熱、痛；局部或全身發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大和觸痛。膿液有時可以從插管的傷口流出或擠出，可能導(dǎo)致膿毒血癥。第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月合并癥的預(yù)防與處理感染的處理：（1）無菌條件下拔管。（2）導(dǎo)管尖端病原體培養(yǎng)。同時做中段和遠心端培養(yǎng).必要時做血培養(yǎng)。（3）局部消毒后碘伏消毒換藥。第32頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月合并癥的預(yù)防與處理（4）先經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌素或抗真菌藥物。后根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感藥物。感染的預(yù)防：（1）保持病室清潔，導(dǎo)管護理必須嚴格遵守無菌原則；（2）每日或隔日用1%~2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管處，然后用透明敷貼覆蓋，每2~3天更換一次，并保持皮膚干燥；第33頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月合并癥的預(yù)防與處理（3）不可輸入血液制品。