危重病人的營養(yǎng)支持-課件

危重病人的營養(yǎng)支持1ppt課件營養(yǎng)支持治療ICU標(biāo)準(zhǔn)治療措施之一方法：

胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EN):指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營養(yǎng)成分.

胃腸外營養(yǎng)(PN):指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的營養(yǎng)成分.CPG提出：趨利避害2ppt課件創(chuàng)傷感染時代謝變化（一）表現(xiàn)為高代謝和分解代謝機(jī)體能量消耗增加100%～200%，程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力降低，補(bǔ)充外源性葡萄糖對體蛋白的節(jié)省作用不如禁食時明顯。3ppt課件創(chuàng)傷感染時代謝變化（二）體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加。脂肪動用加快。體重下降、抵抗力減弱、肌肉無力。4ppt課件臨床營養(yǎng)支持目的

維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能維持氮平衡增強(qiáng)抗感染能力促進(jìn)參與機(jī)體生理功能→病人保持瘦肉體修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)康復(fù)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定5ppt課件營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用原則腸內(nèi)與腸外優(yōu)先選擇腸內(nèi)周圍靜脈與中心靜脈優(yōu)先選擇周圍靜脈腸內(nèi)營養(yǎng)不足是可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng)需要量較高或短期內(nèi)需要改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)6ppt課件完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)

(TEN)7ppt課件只要腸道仍在工作

就要用它!

8ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)時間

24-48h

水電解質(zhì)平衡應(yīng)激循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定營養(yǎng)支持

呼吸功能穩(wěn)定9ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)可避免小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性減退,改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用,無導(dǎo)管敗血癥的顧慮應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN技術(shù)及無菌要求低,使用簡單,費(fèi)用低廉10ppt課件危重患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)給入方法鼻胃管鼻十二脂腸空腸管胃造瘺及空腸造瘺經(jīng)頸部食管造瘺

11ppt課件胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇(1)胃腸營養(yǎng)液的選擇要本著簡便,安全,經(jīng)濟(jì),高效的原則,喂養(yǎng)時應(yīng)從濃度低向高逐漸過渡.(2)胃腸營養(yǎng)液最好選用瓶裝液體制劑,開啟后直接使用,防污染,必要時加簡單配料,應(yīng)隨配隨用,懸掛時間＜8h(或<4h)，以防變質(zhì)，同時營養(yǎng)液應(yīng)置于陰冷處保存，粉劑要充分溶解過濾．（３）營養(yǎng)袋要每日更換保持清潔．12ppt課件常見胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋白要素/短肽類氨基酸13ppt課件

整蛋白型

氮是以完整蛋白質(zhì)形式提供,要求胃腸道具有較好的消化功能

含膳食纖維有渣

:能全力,瑞能,瑞代

無膳食纖維無渣

:瑞素14ppt課件

能全力(1.0kcal)(1.5kcal)---限制液體入量如心腎功能不全瑞代---適用于糖尿病病人,碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀粉,因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負(fù)荷.含有豐富膳食纖維有助于維持胃腸道功能.不含牛奶蛋白適用于對牛奶蛋白過敏的患者.含鈉較低適當(dāng)補(bǔ)充鈉.

瑞能---主要適用于腫瘤病人(含w-3脂肪酸)

15ppt課件

瑞素---早期管飼營養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備

瑞高

---是一種高分子量易于代謝的腸內(nèi)營養(yǎng)劑,適用于需要高營養(yǎng)液體受限病人(心功能不全、燒傷)含有小腸易吸收的中鏈甘油三酯，為創(chuàng)傷后的代謝提供大量的優(yōu)質(zhì)的能量底物16ppt課件

要素/短肽類氮是以水解蛋白提供,不需要經(jīng)過消化就直接吸收,對胃腸道功能要求相對較低,無渣.

百普力百普素17ppt課件

氨基酸:由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，不需經(jīng)消化便可吸收：

維沃安素18ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥

腹瀉

腹脹、惡心、嘔吐代謝并發(fā)癥

高糖血癥

高碳酸血癥

電解質(zhì)平衡失調(diào)

19ppt課件完全胃腸外營養(yǎng)

(TPN)

20ppt課件TPN適應(yīng)癥不能從胃腸道吸收營養(yǎng)：大段小腸(＞7O%)切除后；放射性腸炎小腸疾?。篒BD,腫瘤，假性腸梗阻，腸缺血結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病頑固性嘔吐：化療／原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐嚴(yán)重腹瀉：腸道疾病或病毒／細(xì)菌性腸炎。21ppt課件

不能進(jìn)食者：大劑量化療、放療與骨髓移植的患者潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)中度／重度急性胰腺炎。胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良嚴(yán)重分解代謝者，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者如>50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥；嚴(yán)重腸道炎性疾病

22ppt課件TPN輸注途徑(1)經(jīng)外周靜脈的胃腸外營養(yǎng)(PPN)(2)經(jīng)中心靜脈的胃腸外營養(yǎng)(CPN)：上腔靜脈插管可經(jīng)頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑，而以后兩者為常用(3)經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)的胃腸外營養(yǎng)

23ppt課件腸外營養(yǎng)制劑的質(zhì)量要求和特征PH值應(yīng)調(diào)整在人體血液緩沖能力范圍內(nèi):血液的PH值約為7.4適當(dāng)?shù)臐B透壓:血漿滲透壓280-320mmol/l必須無菌,無熱源微粒異物不能超過規(guī)定:最大直徑<10mm無毒性:要求不能含有引起過敏反應(yīng)的異性蛋白相容性,穩(wěn)定性好使用方便,安全24ppt課件TPN的成分及需要量熱量—維持理想體重每日熱卡約為30-35kcal/(kgIBW)

Harris-Benedict公式（HBE）：根據(jù)身高、體重、年齡與性別計算基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）臥床、無創(chuàng)傷發(fā)熱等的男性患者，BEE=66.5+13.8×體重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年齡（周歲）女性BEE=65.5+9.5×體重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年齡（周歲）。25ppt課件

液體的計算70千克體重的成人每日正常約需水分30ml/kg或按每100kcal熱量補(bǔ)充約消耗100ml水(1ml/kcal)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充液體量26ppt課件

蛋白質(zhì)—每日攝取1.0-1.5g/kg脂肪乳—由0.5-1g/kg.d起，每1-2天提高0.5g/kg,總量不超過3-4g/kg.d氨基酸維生素27ppt課件TPN成分及需要量電解質(zhì)

每日每公斤體重靜脈用量mmolNA1-1.4K0.7-0.9Mg0.04Ca0.11

磷酸鹽0.15

氯1.3-1.928ppt課件TPN的成分及需要量微量元素

每日靜脈用量Umol

銅8-24

鐵20

錳3-15

鋅38-100

氟50

碘1.0

鉻0.2-0.4

硒0.4

鉬0.229ppt課件氨基酸的輸入方式氨基酸輸入>4小時葡葡糖ＡＡ病人30ppt課件

脂肪乳輸入>8小時

×造成破乳

使用三同連接脂肪乳輸入方式葡萄糖脂肪乳病人葡萄糖脂肪乳病人31ppt課件全營養(yǎng)混合液（ＴＮＡ）全靜脈營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）：是將一日所需的全部營養(yǎng)要素按比例混合在一個輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機(jī)體的注射劑，或稱全合一營養(yǎng)液（Allinone,AIO）。32ppt課件TNA的優(yōu)點(diǎn)

操作過程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和吸收，減少代謝并發(fā)癥減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性33ppt課件TNA配制的要求

配置室要求:

TNA必須進(jìn)行無菌操作，有條件者應(yīng)在層流臺進(jìn)行。保持室內(nèi)清潔,配液前紫外線照射30分鐘,風(fēng)機(jī)在配置時提前30分鐘打開,每四周做一次潔凈臺,配液室的細(xì)菌培養(yǎng).

物品的準(zhǔn)備:

仔細(xì)閱讀醫(yī)囑單，準(zhǔn)備好各種液體，所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹，不附灰塵，避免多次進(jìn)出房間走動，以免增加污染。檢查所有的藥液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，瓶子有無裂縫，瓶口有無松動，并經(jīng)第2次核對后將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺。檢查3L袋的外包裝輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期。

34ppt課件

環(huán)境及人員的準(zhǔn)備

避免人員過多走動，洗手至肘上、戴口罩、帽子，將袖子卷起至肘上防止進(jìn)入潔凈臺。35ppt課件TPN配置混合順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、微量元素、水溶性維生素（也有很多文章說水溶性維生素加入脂肪乳中）、葡萄糖或氨基酸中。將磷酸鹽單獨(dú)加入另一瓶晶體液中脂溶性維生素加入脂肪乳劑中將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸溶液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合最后將脂肪乳劑灌入3L袋中。36ppt課件TPN混合液配制注意事項(xiàng)鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后應(yīng)肉眼檢查一下有無沉淀生成，確認(rèn)無沉淀在加入脂肪乳劑。加入3L袋內(nèi)的溶液應(yīng)≥1.5L，葡萄糖最終濃度為≤23%，有利于混合液的穩(wěn)定。TNA中不應(yīng)加入其他藥物，除非已有證實(shí)不影響其相容穩(wěn)定性的驗(yàn)證或報道。37ppt課件

電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳中配置后的溶液應(yīng)保存在４度冰箱內(nèi)，24-48小時輸完部分水溶性維生素在日光下分解，應(yīng)避免陽光照射（尤其是無脂肪乳的）混合過程中應(yīng)不斷地?fù)u動使之均勻混合38ppt課件

配液后處理

將配制好的TNA液表明床號、病人姓名、配制日期及時間,在24小時內(nèi)輸入。關(guān)機(jī)擦機(jī)器收拾用物。39ppt課件TPN并發(fā)癥及其預(yù)防中心靜脈置管、輸液相關(guān)的并發(fā)癥穿刺置管的并發(fā)癥：氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染導(dǎo)管系統(tǒng)感染：置管時無菌操作不夠嚴(yán)格護(hù)理不周經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血處理：有感染跡象，應(yīng)檢測輸液瓶內(nèi)殘渣，作細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時拔出導(dǎo)營，管尖作細(xì)菌培養(yǎng)，針對性用抗生素40ppt課件

與代謝有關(guān)的并發(fā)癥

輸入高滲葡萄糖的并發(fā)癥高血糖：可出現(xiàn)高滲利尿、脫水，應(yīng)觀察有無利尿、出入量等，并定期檢查測血糖、尿糖高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對過高時易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補(bǔ)充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應(yīng)該設(shè)法改用混合能源的TPN非酮性高滲性昏迷：血糖高達(dá)600-700mg/dl時產(chǎn)生，易發(fā)