骨骼肌肉系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷概述

第六章骨骼肌肉系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷概述贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科胡超華學(xué)習(xí)目的根本掌握骨折損傷愈合的生物學(xué)根底、骨折的診斷和治療方法。關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生機(jī)理，及其診斷、防治原那么。關(guān)節(jié)軟骨損傷、修復(fù)與再生的生物學(xué)機(jī)制和診療手段。軟骨骨折，骨軟骨骨折和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理特征及診斷、治療原那么。骨骼肌和肌筋膜損傷的生物學(xué)變化及損傷機(jī)制，以及常見損傷的診斷和防治措施。肌腱、韌帶損傷的生物學(xué)和生物力學(xué)特征、創(chuàng)傷和修復(fù)機(jī)制以及診斷治療原那么。脊髓和周圍神經(jīng)損傷的生物學(xué)根底，診療要點(diǎn)。第一節(jié)骨折與脫位骨組織解剖生理特點(diǎn)與骨折愈合骨折的損傷機(jī)制關(guān)節(jié)脫位與關(guān)節(jié)不穩(wěn)臨床表現(xiàn)與診斷治療骨組織解剖生理特點(diǎn)與骨折愈合骨折自然愈合的根本過(guò)程骨折愈合的方式骨折愈合的影響因素骨折愈合的調(diào)節(jié)骨折自然愈合的根本過(guò)程肉芽修復(fù)期：一般在2~3周時(shí)完成。原始骨痂期：一般在傷后6~10周左右完成。成熟骨板期：一般在傷后8~12周完成，此時(shí)已到達(dá)臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)。骨折塑性期：這一時(shí)期約2~4年。骨折愈合是一個(gè)連續(xù)不斷的過(guò)程，一面被破壞去除，一面新生修復(fù)，四個(gè)階段緊密聯(lián)系，相互交錯(cuò)。骨折愈合的方式一期愈合：學(xué)者們提出如果骨折部位能得到解剖復(fù)位，固定堅(jiān)強(qiáng)，骨折可以以一期愈合的方式修復(fù)。它是以哈弗系統(tǒng)骨內(nèi)模造的方式直接修復(fù)骨折的，即以破骨細(xì)胞開路，血管長(zhǎng)入，在吸收壞死骨組織的同時(shí),有增殖活潑的成骨細(xì)胞隨血管進(jìn)入壞死的組織，到達(dá)骨折端皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)骨的接觸愈合，故又稱直接愈合或接觸愈合。第三種愈合方式：骨折在獲得良好的復(fù)位、合理的固定和積極的功能練習(xí)中出現(xiàn)的一種優(yōu)化骨愈合的方式，即骨折斷端是以哈弗式系統(tǒng)骨內(nèi)造模的方式直接修復(fù)，同時(shí)通過(guò)膜內(nèi)化骨的方式形成少量外骨痂。骨折愈合的影響因素影響骨折修復(fù)及愈合的因素有全身性因素和局部因素、醫(yī)源性因素和藥物因素。全身性因素主要包括年齡、健康狀況、內(nèi)分泌等。年齡越小，再生能力越強(qiáng)，修復(fù)越快，老年人那么愈合較慢。人體的健康狀況，如營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)缺乏、慢性消耗性疾病往往會(huì)使修復(fù)緩慢。老人或絕經(jīng)期婦女因激素水平較低，常有骨質(zhì)疏松容易導(dǎo)致骨折，且愈合緩慢。影響骨折愈合的局部因素影響骨折愈合的局部因素包括局部血供、骨折的類型、固定技術(shù)、力學(xué)環(huán)境等。骨折處的血液供給是決定骨折愈合速度是最重要的因素之一，成骨組織的生長(zhǎng)主要取決于骨外膜、骨內(nèi)膜髓腔以及周圍組織的血液供給，假設(shè)周圍軟組織破壞嚴(yán)重，骨膜完整性遭到破壞，影響局部血液供給，都會(huì)影響骨折的愈合，使骨折緩慢愈合或不愈合。一般來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)斜形骨折和螺旋形骨折損傷斷端有較大的接觸面，髓腔及局部血管的血供較為豐富，所以愈合速度較橫行骨折速度更快。粉碎性骨折損傷局部接觸面積較大，但由于損傷嚴(yán)重，其愈合往往較慢。松質(zhì)骨血運(yùn)豐富，可迅速愈合，但由于缺乏骨痂，不夠鞏固，所以應(yīng)該較晚負(fù)重。創(chuàng)造一個(gè)良好的固定和生物力學(xué)環(huán)境可使骨折得到較好的愈合。夾板和石膏固定處理閉合性骨折是傳統(tǒng)有效的固定方法，尤其多用于生長(zhǎng)發(fā)育的青少年，無(wú)需施加外科手術(shù)，只是固定時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，后期康復(fù)較慢，對(duì)錯(cuò)位骨折的固定有技術(shù)性的困難。手術(shù)固定法，如用鋼針、鋼板或髓內(nèi)釘?shù)饶苡行Ч潭〝嗔研怨钦?，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可使患者負(fù)重，不僅防止肌肉的廢用性萎縮，并且給予生物力學(xué)的合理刺激，加速骨折愈合。固定或肌肉的廢用能在短期內(nèi)加速骨質(zhì)喪失，減緩術(shù)后的愈合，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。骨折愈合的調(diào)節(jié)骨折的愈合涉及一系列特殊的細(xì)胞反響過(guò)程，首先為炎癥反響，隨之是纖維組織長(zhǎng)入，然后向軟骨分化，最后通過(guò)軟骨內(nèi)骨化而成骨。這一過(guò)程不但受到骨折部位未分化細(xì)胞的影響，而且也可能受到骨折部位起信號(hào)傳遞作用的生長(zhǎng)因子的調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)在骨折修復(fù)過(guò)程中非常重要，稱為骨誘導(dǎo)。在骨誘導(dǎo)過(guò)程中，未分化間充質(zhì)細(xì)胞開始有絲分裂，并分化成為有成骨能力的骨祖細(xì)胞。這些生長(zhǎng)因子包括兩類：第一類為促進(jìn)信號(hào)傳遞的肽類物質(zhì)，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、骨形成蛋白、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子以及血小板源性生長(zhǎng)因子；第二類為免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，包括白細(xì)胞介素1和6。這些生長(zhǎng)因子增強(qiáng)愈合的作用，以及能否作為治療骨愈合不良時(shí)傳統(tǒng)骨移植的替代物，還需要更進(jìn)一步的研究。目前這一領(lǐng)域還處于試驗(yàn)階段。骨折的損傷機(jī)制骨折是指骨皮質(zhì)和骨小梁的連續(xù)性局部或完全破壞。暴力性骨折損傷機(jī)制疲勞性骨折損傷機(jī)制暴力性骨折損傷機(jī)制暴力可分為間接暴力、直接暴力和肌肉牽引力。直接暴力是指在暴力直接作用部位產(chǎn)生的骨折，如撞擊傷等，常會(huì)合并嚴(yán)重的軟組織挫傷，骨折線多呈橫行或粉碎性間接暴力是指遠(yuǎn)離骨折部位的暴力，通過(guò)彎曲、扭轉(zhuǎn)等作用，致使應(yīng)力集中部位骨折。例如，運(yùn)發(fā)動(dòng)不慎摔倒，手掌撐地，體重與地面反作用而使前臂產(chǎn)生彎曲，造成橈骨遠(yuǎn)端骨折。頸椎骨折最常見的原因是頸椎極度壓縮，發(fā)生于潛水、打橄欖球、蹦床表演損傷。旋轉(zhuǎn)性暴力可引起脊柱后關(guān)節(jié)紊亂。肌肉牽拉作用常常導(dǎo)致肌肉起止點(diǎn)的撕脫性骨折，好發(fā)于脛骨粗隆，肱骨大結(jié)節(jié)等處。骨骼尚未成熟的兒童，其骨垢抗張能力常比肌肉、肌腱差，常表現(xiàn)為骨垢撕裂性骨折。疲勞性骨折損傷機(jī)制當(dāng)運(yùn)發(fā)動(dòng)進(jìn)行長(zhǎng)期的系統(tǒng)訓(xùn)練過(guò)程中反復(fù)劇烈的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷使骨組織力學(xué)性能降低，往往在長(zhǎng)骨皮質(zhì)內(nèi)部出現(xiàn)大量的微細(xì)損傷，假設(shè)這種高強(qiáng)度的訓(xùn)練負(fù)荷持續(xù)增加，骨單位正常的平衡被打破，沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行修復(fù)，那么微細(xì)損傷將進(jìn)一步融合，形成更大的顯微裂紋，最終引發(fā)皮質(zhì)內(nèi)的骨折出現(xiàn)。運(yùn)發(fā)動(dòng)的疲勞性骨折常見于脛骨骨干的后內(nèi)側(cè)，田徑中，尤其是跑、跳項(xiàng)運(yùn)發(fā)動(dòng)容易發(fā)生脛骨、腓骨或跖骨疲勞性骨膜炎。關(guān)節(jié)脫位與關(guān)節(jié)不穩(wěn)構(gòu)成關(guān)節(jié)骨端關(guān)節(jié)面的正常對(duì)應(yīng)關(guān)系發(fā)生異常變化，并造成關(guān)節(jié)的根本結(jié)構(gòu)及輔助裝置的損害和關(guān)節(jié)功能失常者稱為關(guān)節(jié)脫位，俗稱脫臼。關(guān)節(jié)脫位的生物學(xué)根底關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生機(jī)制關(guān)節(jié)脫位的生物學(xué)根底相應(yīng)骨端相互關(guān)系的變化關(guān)節(jié)囊的撕裂韌帶損傷肌肉肌腱損傷骨膜下骨化關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生機(jī)制關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常是運(yùn)動(dòng)勞損或者急性損傷后所導(dǎo)致。另外也可能是由于家族性因素和內(nèi)在膠原不正常引起的，這種膠原不正常會(huì)造成關(guān)節(jié)囊和韌帶的松弛以及伴隨的肌肉活力的改變。由于關(guān)節(jié)的動(dòng)力和/或靜力約束受到損傷，或由于肌肉的不平衡，攣縮，或者是創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性的韌帶松弛，以及有時(shí)伴隨的骨性和關(guān)節(jié)周圍軟組織的缺損，均可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。骨折與脫位的診斷骨折與脫位的發(fā)生，多有明確的受傷史。骨折發(fā)生時(shí)有時(shí)會(huì)聽到骨折的斷裂聲，局部有疼痛、腫脹、畸形。疼痛一般在骨折數(shù)分鐘后逐漸加重。骨折即刻由于突然的暴力引起末梢神經(jīng)暫時(shí)性抑制而麻木，疼痛可以很輕甚至不感覺有疼痛。內(nèi)出血有一個(gè)過(guò)程，腫脹也是逐漸加劇的?；伟ㄖw成角、旋轉(zhuǎn)、縮短、別離和移位等。臨床檢查：骨折時(shí)，主要體征是壓痛，為固定而局限性的壓痛。壓痛是各種骨折共有的體征，局限性是指壓痛局限在一個(gè)小范圍，一點(diǎn)或一條線上。例如，腕舟骨骨折，有時(shí)沒有腫脹畸形，甚至腕關(guān)節(jié)活動(dòng)也不受限，但在“鼻煙窩〞部〔拇長(zhǎng)伸肌、拇短神肌腱之間〕有壓痛點(diǎn)。骨折的另兩個(gè)體征是縱向叩擊痛和擠壓痛。長(zhǎng)管狀骨可沿其軸線縱向擠壓或縱向叩擊，?？梢l(fā)痛點(diǎn)處疼痛明顯。如診斷小腿中上部受直接暴力是否存在脛腓骨骨折時(shí)，假設(shè)直接按壓受傷處，即使沒有骨折，病人亦感疼痛，但如縱向擠壓小腿下1/3處，假設(shè)病人感到中上1/3部疼痛，那么為縱向叩擊痛陽(yáng)性，說(shuō)明脛腓骨上中部存在骨折。如果局部存在假關(guān)節(jié)或有骨摩擦感，那么骨折的診斷更能確診無(wú)誤。胸壁挫傷是否合并有肋骨骨折，主要進(jìn)行胸廓的擠壓試驗(yàn)，即在肋骨無(wú)軟組織挫傷的部位縱向或橫向按壓，挫傷部位的肋骨出現(xiàn)疼痛，即擠壓痛呈陽(yáng)性，說(shuō)明存在肋骨骨折。如果直接按壓挫傷處，肋骨骨折和單純的軟組織挫傷，均可導(dǎo)致疼痛，兩者不易鑒別。半脫位或全脫位，表現(xiàn)為疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，畸形和彈性固定等。關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷，包括病史或運(yùn)動(dòng)史、體征、應(yīng)力x線片、關(guān)節(jié)造影、CT、MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查等。有局部病人有關(guān)節(jié)損傷史。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)可由較大暴力引起關(guān)節(jié)脫位或半脫位引起。膝關(guān)節(jié)任何韌帶的損傷，均可引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)。關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者可能會(huì)有恐懼不安、疼痛、無(wú)力、活動(dòng)受限等病癥?？謶植话彩顷P(guān)節(jié)不穩(wěn)的典型病癥，患者可有關(guān)節(jié)不穩(wěn)，失效，或伴有神經(jīng)性質(zhì)的打軟。如踝關(guān)節(jié)首次扭傷后，反復(fù)發(fā)生踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷，即使在平坦的路上行走，也會(huì)發(fā)生。因此總會(huì)有一種對(duì)患足的“不平安感〞。疼痛是常見的臨床病癥，如肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定表現(xiàn)為前懼痛癥，“體操腕〞常常有腕部疼痛。通常，X線平片應(yīng)作為首選的檢查方法。包括標(biāo)準(zhǔn)位檢查和應(yīng)力位檢查。計(jì)算機(jī)斷層〔CT〕照相很容易顯示出不穩(wěn)定狀態(tài)下的關(guān)節(jié)囊等的異常變化以及骨組織的融解。MRI比起CT的優(yōu)點(diǎn)主要包括其很好的軟組織對(duì)照，能夠產(chǎn)生多平面的影像，沒有電離放射以及沒有骨組織的影像。對(duì)于不穩(wěn)定的方向及程度的最終評(píng)估是依靠準(zhǔn)確的病史，物理檢查和肩關(guān)節(jié)鏡。治療骨折的治療脫位的治療關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療骨折的治療骨折的治療可采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方式。中醫(yī)一般主張手法復(fù)位，夾板和托板固定功能鍛煉，辯證用藥，以及輔助中藥按摩、針灸治療。西醫(yī)以前主張石膏固定，近期那么主張手術(shù)內(nèi)外固定，早期功能鍛煉，中醫(yī)的手法復(fù)位、夾板固定對(duì)于肌力強(qiáng)壯的部位，往往復(fù)位不一定能成功，夾板固定不一定有效，所以最好早期急診手術(shù)，進(jìn)行有效地切開復(fù)位內(nèi)固定治療，這有利于術(shù)后立刻開始康復(fù)治療。這樣，不僅可以防止因固定制動(dòng)造成鄰近關(guān)節(jié)僵硬，而且對(duì)于運(yùn)發(fā)動(dòng)保持良好的體力狀態(tài)，也是極其重要的。同時(shí)可以配合中醫(yī)的中藥、針灸、按摩以及其他理療措施，有助于功能的盡早恢復(fù)。脫位的治療關(guān)節(jié)脫位的治療，在全身?xiàng)l件允許的情況下，可采用手法整復(fù)，越早越好。不僅可以減少病人的痛苦，而且容易復(fù)位成功。假設(shè)時(shí)間較久，關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮，那么手法復(fù)位困難。對(duì)于復(fù)位困難或有合并骨折等較為復(fù)雜的脫位，那么可行手術(shù)切開治療。脫位整復(fù)成功后，應(yīng)將患肢固定在適宜的位置，時(shí)間須足夠，一般2~3周，假設(shè)有軟組織的撕裂，那么應(yīng)有足夠時(shí)間的固定保護(hù)。無(wú)視傷肢必要的保護(hù)與制動(dòng)，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位療效差和造成習(xí)慣性脫位的主要原因。復(fù)位后固定的關(guān)節(jié)可行靜力收縮等練習(xí)。接觸固定后，應(yīng)逐步進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。要循序漸進(jìn)，切忌粗暴扳拉。其目的是促進(jìn)局部血液循環(huán)，促使功能盡快恢復(fù)?？奢o助中藥、針灸、按摩、理療等治療。關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療對(duì)于非手術(shù)治療，患者必須接受生活中的不穩(wěn)定狀況，提倡進(jìn)行力量訓(xùn)練，但這是否能帶來(lái)益處尚缺乏科學(xué)性研究。借助支具的保護(hù)是預(yù)防關(guān)節(jié)不穩(wěn)帶來(lái)嚴(yán)重后果的措施之一，但可能較為笨拙，且使活動(dòng)受到限制，還可能帶來(lái)其他損傷。對(duì)于運(yùn)發(fā)動(dòng)來(lái)說(shuō)，主張?jiān)缙谶M(jìn)行重建手術(shù)。外科手術(shù)進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)的重建，是形態(tài)學(xué)的根底。通過(guò)修復(fù)受損的含有本體感受器的組織結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)感受器的適宜刺激條件和神經(jīng)肌肉的反響途徑，進(jìn)一步到達(dá)關(guān)節(jié)功能重建的目的。第二節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)軟骨的生物學(xué)根底關(guān)節(jié)軟骨損傷的損傷機(jī)制關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)與再生軟骨與骨軟骨骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨損傷的生物學(xué)根底關(guān)節(jié)軟骨的根本結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)軟骨的生長(zhǎng)關(guān)節(jié)軟骨的功能關(guān)節(jié)軟骨的根本結(jié)構(gòu)軟骨是一種高度特殊化、半硬形式的結(jié)締組織。正常關(guān)節(jié)軟骨組織由軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)組成。軟骨細(xì)胞含量很少，僅占總量的2%，水占軟骨重量的70～80%，其中約90%在細(xì)胞外的基質(zhì)內(nèi)，由軟骨細(xì)胞合成的膠原纖維和蛋白多糖約各占基質(zhì)的10～15%。由于基質(zhì)內(nèi)纖維的成分和含量不同，構(gòu)成了3種類型的軟骨，即關(guān)節(jié)軟骨或稱透明軟骨(如關(guān)節(jié)的表層、生長(zhǎng)板或生長(zhǎng)盤)、纖維軟骨(如半月板、韌帶與肌腱止點(diǎn)結(jié)構(gòu))和彈性軟骨(如耳軟骨)：纖維軟骨含大量的膠原纖維，其結(jié)構(gòu)及特性介于骨與韌帶組織之間；彈性軟骨那么含大量彈性纖維，因而有較強(qiáng)彈性；關(guān)節(jié)軟骨的主要功能是擴(kuò)大關(guān)節(jié)接觸面以分散接觸應(yīng)力，吸收機(jī)械震蕩，緩沖關(guān)節(jié)應(yīng)力，減少關(guān)節(jié)面磨擦等。這些功能由其根本結(jié)構(gòu)及力學(xué)特性保證。關(guān)節(jié)軟骨的生長(zhǎng)軟骨細(xì)胞有合成膠原和蛋白多糖的功能。軟骨細(xì)胞在幼年動(dòng)物有明顯的分裂增殖現(xiàn)象，動(dòng)物成熟后不再分裂。損傷后雖有分裂現(xiàn)象，但不能細(xì)胞增殖及軟骨修復(fù)。隨著年齡的增長(zhǎng)，軟骨細(xì)胞數(shù)目減少，且其合成的基質(zhì)大分子的易變性加大，軟骨細(xì)胞對(duì)促合成代謝的生長(zhǎng)因子的反響也減弱，以至降低了軟骨組織自身修復(fù)的能力。因此，很可能小兒的骨軟骨損傷和軟骨損傷的愈合潛能要強(qiáng)于相同損傷的骨骼成熟或年長(zhǎng)個(gè)體。關(guān)節(jié)軟骨的功能關(guān)節(jié)軟骨的表層除具有耐磨、抗壓和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的通透功能外，還具有免疫屏障作用。關(guān)節(jié)軟骨在關(guān)節(jié)活動(dòng)、承重及生長(zhǎng)(青少年)中發(fā)揮著重要作用，在運(yùn)動(dòng)中有減震、分散和緩沖沖擊力以及減小摩擦力以利關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能。這些功能的完成與關(guān)節(jié)軟骨的生物力學(xué)性能有密切關(guān)系。關(guān)節(jié)軟骨的生物力學(xué)特性關(guān)節(jié)軟骨的雙相性滲透性流體依賴性粘彈性非流體依賴性粘彈性剪切特性拉伸特性關(guān)節(jié)軟骨損傷的損傷機(jī)制關(guān)節(jié)軟骨損傷的類型關(guān)節(jié)軟骨損傷的病理機(jī)制關(guān)節(jié)軟骨損傷的類型關(guān)節(jié)軟骨的機(jī)械損傷可分為3類：①軟骨細(xì)胞和基質(zhì)顯微損傷，沒有明顯的軟骨外表破裂；②軟骨明顯破裂(軟骨骨折)；③軟骨和軟骨下骨的斷裂(骨軟骨骨折)。顯微損傷可由一次簡(jiǎn)單的或反復(fù)屢次的負(fù)荷造成。這種損傷常造成軟骨細(xì)胞的傷害，影響了細(xì)胞合成膠原和蛋白多糖，使軟骨發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的退化。單獨(dú)的局部或全層關(guān)節(jié)軟骨損傷，由于有限的血供而使其修復(fù)比較困難。較小的損傷(小于1厘米)對(duì)于整個(gè)關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定沒有明顯的影響。當(dāng)受損范圍擴(kuò)大(大于1厘米)，整個(gè)關(guān)節(jié)的疊和性受到影響，使周圍的軟骨和軟骨下骨所受的負(fù)荷增加，常此以往，可累及周圍正常的關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)的不疊和性與損害。隨著傷害力的增加，損傷深度可超過(guò)關(guān)節(jié)軟骨，而使軟骨下骨遭到傷害。關(guān)節(jié)軟骨損傷的病理機(jī)制關(guān)節(jié)軟骨損傷后膠原纖維破壞，那么損傷部軟骨正常彈性降低，且膠原纖維形成的“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)〞和“薄殼結(jié)構(gòu)〞破壞。所受壓力不再能傳遞分散，那么局部受到超常壓力進(jìn)而損傷軟骨下骨質(zhì)。軟骨進(jìn)一步損傷，細(xì)胞壞死。軟骨正常彈性的改變也影響了軟骨的營(yíng)養(yǎng)作用，加重了軟骨的退行性變。膠原纖維的損傷及軟骨細(xì)胞死亡，失去分泌基質(zhì)的能力，那么基質(zhì)退行性變重。這都引起軟骨一系列的病理變化。關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)與再生由于關(guān)節(jié)軟骨是無(wú)血管、淋巴管和神經(jīng)的組織，自身修復(fù)能力有限，損傷后常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不全。其主要生物學(xué)因素是：①軟骨無(wú)血管；②損傷的組織缺少未分化的軟骨細(xì)胞；③軟骨細(xì)胞封閉于致密、鞏固的膠原糖蛋白分子固體基質(zhì)中，損傷的關(guān)節(jié)軟骨不能得到骨組織中未分化的間充質(zhì)細(xì)胞進(jìn)入損傷部位。關(guān)節(jié)軟骨淺表撕裂的修復(fù)反響關(guān)節(jié)軟骨鈍性撞擊的修復(fù)反響關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨損傷的修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨損傷修復(fù)的研究進(jìn)展關(guān)節(jié)軟骨淺表撕裂的修復(fù)反響關(guān)節(jié)軟骨的淺表撕裂可由運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷和關(guān)節(jié)軟骨退行性變引起，最初表現(xiàn)為淺表層的磨損或出現(xiàn)垂直的缺口和裂縫，隨著時(shí)間的開展，損傷不斷深入，出現(xiàn)垂直的缺口和裂縫，并進(jìn)行性加重，最終更多的組織喪失，軟骨下骨暴露，并導(dǎo)致骨質(zhì)象牙化。軟骨細(xì)胞沒有能力修復(fù)損傷組織和防止損傷進(jìn)一步加重，只能讓關(guān)節(jié)外表的剝脫不斷開展，最終只剩下一個(gè)堅(jiān)硬、致密的象牙化骨。關(guān)節(jié)軟骨鈍性撞擊的修復(fù)反響關(guān)節(jié)軟骨能夠承受單次或?qū)掖蔚闹械瘸潭鹊模蚺紶柛邚?qiáng)度的撞擊負(fù)荷。然而，許多研究發(fā)現(xiàn)，一次過(guò)強(qiáng)的沖擊力可以導(dǎo)致軟骨損傷而外表不產(chǎn)生裂痕，或者低于創(chuàng)傷閾的負(fù)荷反復(fù)作用而導(dǎo)致軟骨損傷的積累。很明顯，任何一種負(fù)荷過(guò)程都會(huì)導(dǎo)致軟骨損傷，而且所致的損傷可能是有實(shí)際意義的，可能發(fā)生軟骨細(xì)胞死亡、基質(zhì)破壞、表現(xiàn)撕裂、潮線區(qū)變厚等。關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨損傷的修復(fù)穿過(guò)軟骨下骨的軟骨缺損(也就是骨軟骨缺損)的修復(fù)在某種程度上可能取決于組織損傷程度，而這種程度要用受損的組織體積或外表積來(lái)衡量，還取決于損傷在關(guān)節(jié)中的位置(也就是高或低負(fù)重區(qū))。實(shí)驗(yàn)研究說(shuō)明，大的骨軟骨缺損的修復(fù)通常比小的缺損難以預(yù)料，修復(fù)也相對(duì)不完全。在許多情況下，軟骨修復(fù)組織的成分和結(jié)構(gòu)是界于透明軟骨和纖維軟骨之間的，修復(fù)組織與周圍的軟骨性組織不連接，軟骨下骨并不形成一個(gè)不可滲透的屏障。因此，修復(fù)組織不能完全修復(fù)關(guān)節(jié)外表，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)、組織或力學(xué)特性。關(guān)節(jié)軟骨損傷修復(fù)的研究進(jìn)展目前人工修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的方法較多，在短期內(nèi)(3～5年〕的療效尚佳，少有長(zhǎng)期追蹤報(bào)道。主要方法有：①關(guān)節(jié)軟骨的移植；②軟骨細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞移植；③骨膜和軟骨膜移植；④軟骨下骨的鉆孔或磨造；⑤負(fù)重和關(guān)節(jié)活動(dòng)；⑥凝膠或纖維合成介質(zhì)的植入；⑦生長(zhǎng)因子的應(yīng)用。雖然都具有刺激新的軟骨面形成的潛能，以及軟骨細(xì)胞的移植有促進(jìn)人類損傷關(guān)節(jié)面恢復(fù)的作用，但是，上述方法仍沒能夠如所預(yù)期那樣恢復(fù)骨關(guān)節(jié)炎的耐磨損外表，也沒有一種能夠始終成功地恢復(fù)關(guān)節(jié)面。軟骨與骨軟骨骨折損傷機(jī)制：急性軟骨骨折、慢性軟骨骨折臨床表現(xiàn)與診斷急性軟骨骨折急性軟骨骨折由3種主要外傷暴力引起，即嵌壓、剪力與撕脫。嵌壓骨折：由直接暴力垂直作用于關(guān)節(jié)面，如外力直接打擊于髕骨上，導(dǎo)致髕骨軟骨直接擠壓于股骨軟骨，由于股骨軟骨面是凹陷的，所以容易承受損傷，而髕骨下的軟骨那么易受壓迫或嵌壓剪力軟骨骨折：多由側(cè)向打擊所致，受力的方向與關(guān)節(jié)呈切線關(guān)系或與關(guān)節(jié)面平行，例如當(dāng)髕骨受到側(cè)向暴力而從股骨髁向外側(cè)脫位時(shí)，可以引起髕骨軟骨剪式骨折(平行于軟骨面切削力所致削脫傷或旋捻傷)，或是引起股骨外髁軟骨甚至連同軟骨下的外髁骨質(zhì)一起被擊下。軟骨的撕脫性骨折：常帶一薄片骨皮質(zhì)，多數(shù)引起該處韌帶的功能喪失，最易診斷的實(shí)例是由牽拉前交叉韌帶而引起的脛骨棘骨折。同樣，由于股四頭肌或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的牽拉也可引起髕骨軟骨骨折。慢性軟骨骨折假設(shè)軟骨骨折在急性期未被診斷，那么可能導(dǎo)致骨軟骨性關(guān)節(jié)游離體與剝脫性骨軟骨炎。如不慎失跌時(shí)髕骨著地，引起髕骨星狀骨折并可能伴有軟骨骨折，早期手術(shù)時(shí)診斷非常清楚，晚期觀察那么為髕骨軟化癥。慢性軟骨骨折由后交叉韌帶所引起的骨軟骨撕脫性骨折的病人，如果早期延誤診治，后期手術(shù)那么常診斷為剝脫性軟骨炎。由髕骨脫位所致的股骨外髁剪切骨折，如帶有一片X片可見的軟骨下骨片那么診斷可明確。反之，如在髕股關(guān)節(jié)面有一些軟骨剪切骨折，那么可能形成所謂髕骨軟化癥。如在早期手術(shù)時(shí)，可見髕骨關(guān)節(jié)軟骨脫下，有一新鮮的出血床，像椰子肉從其殼上剝脫。然而多數(shù)未能在早期手術(shù)與診斷。晚期只有關(guān)節(jié)軟骨游離體。在股骨髁部位的軟骨損傷，如果早期沒有明確診斷及時(shí)治療，在后期那么可能出現(xiàn)剝脫性軟骨炎。在其他部位不同程度的損傷中亦可能見到同樣類型的病理改變，如肘關(guān)節(jié)損傷。一般早期損傷后常被延誤，而在晚期被診斷為骨軟化癥、剝脫性骨軟骨炎、骨軟骨性關(guān)節(jié)內(nèi)游離體臨床表現(xiàn)與診斷病史：但凡切線骨軟骨骨折都有受切線應(yīng)力動(dòng)作的受傷史。如膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻傷或髕骨半脫位，脫位病史或踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻扭傷史。病癥與體征：傷后關(guān)節(jié)腫脹，如為骨軟骨骨折，那么關(guān)節(jié)內(nèi)積血。仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)抽出的血液，平靜數(shù)分鐘后往往可見油滴漂浮于外表(來(lái)自骨髓)。除有一般關(guān)節(jié)疼痛腫脹外，假設(shè)骨軟骨片脫離骨床，可有關(guān)節(jié)游離體病癥，如關(guān)節(jié)交鎖，觸及游離骨塊等。如損傷在髕股關(guān)節(jié)面，那么會(huì)出現(xiàn)髕關(guān)節(jié)軟骨病的病癥與體征。踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的病癥與體征。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎概念：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是一種繼發(fā)性的可以預(yù)防的骨關(guān)節(jié)病，是由于連續(xù)的物理性或機(jī)械性損傷導(dǎo)致的可運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的軟骨變性、破壞，以及在此根底上的關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊及周圍的肌肉和韌帶的一系列改變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙者，稱為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。它的發(fā)生與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)暴力傷及關(guān)節(jié)內(nèi)異物存留等有關(guān)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程和臨床表現(xiàn)與退行性骨關(guān)節(jié)病相同，但創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病年齡、發(fā)病部位和發(fā)病機(jī)制均與退行性骨關(guān)節(jié)病不同。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于青壯年的任何關(guān)節(jié)，但以髖、膝、踝、肩、肘等大關(guān)節(jié)多見，而退行性骨關(guān)節(jié)病常見于中老年病人，病變部位又以脊柱和指間關(guān)節(jié)多見。常見病因運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷：包括關(guān)節(jié)軟骨、骨組織及關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷。多由長(zhǎng)期、反復(fù)、持續(xù)的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作或姿勢(shì)造成。關(guān)節(jié)暴力損傷：多見于關(guān)節(jié)挫傷、扭傷及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：常直接造成關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的損傷，特別是軟骨下骨的滋養(yǎng)血管受損，造成關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)缺乏。關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后異物存留：可引起異物發(fā)應(yīng)，繼而發(fā)生關(guān)節(jié)退行性變臨床表現(xiàn)與診斷影像學(xué)檢查：從X線片上可看到骨缺損或骨片投照角度、位置很重要，往往需從幾個(gè)角度拍照，切線位最易顯示。單純軟骨切線骨折X線檢查常為陰性，晚期可見骨的囊性變、局部脫鈣或骨增生，MRI有助于診斷。防止措施：早期經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或切開做手術(shù)修復(fù)補(bǔ)。術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練非常重要。軟骨與骨軟骨損傷的臨床確診和治愈較難，軟骨損傷后無(wú)法自行復(fù)原，移植替代在臨床尚未全面展開，進(jìn)人手術(shù)又只能是修補(bǔ)，但效果對(duì)操作技術(shù)的依賴性很高。非手術(shù)治療又只能控制病癥程度。因此，對(duì)具體的患者，應(yīng)考慮其運(yùn)開工程及運(yùn)動(dòng)代償能力對(duì)患肢功能的要求和影響。病變過(guò)程及病理表現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎最早期的病理改變發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨，先是關(guān)節(jié)軟骨失去正常的彈性，然后暴露軟骨膠原纖維，脫落的軟骨碎屑經(jīng)纖維素包裹鈣質(zhì)沉著，形成小的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，磨損和積累性微小損傷，反復(fù)刺激關(guān)節(jié)軟骨下骨，使松質(zhì)骨外露、增殖、肥厚和硬化，這種病理過(guò)程不斷演化，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)正常活動(dòng)，導(dǎo)致軟骨退變。在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的早期，病理改變表現(xiàn)為軟骨外表變淡黃，失去光澤，繼而外表粗糙，局部軟化，失去彈性，膠原纖維變性。在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)發(fā)生磨損，軟骨可碎裂、剝脫，軟骨下骨外露。臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎晚期具有比較明顯的臨床病癥，即關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加劇，休息后緩解。關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限等。早期由于病癥較輕，體征不明顯，診斷往往較困難。目前，隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的開展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和MRI技術(shù)在此領(lǐng)域已嶄露頭角。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在直視下檢査關(guān)節(jié)腔，不僅可以取組織作病檢，而且還能關(guān)節(jié)清理，切除骨贅和粘連的滑膜等。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是診斷關(guān)節(jié)炎特異性和靈敏性最強(qiáng)的技術(shù)。MRI是一種無(wú)創(chuàng)技術(shù)，它能較為準(zhǔn)確的顯示關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶及關(guān)節(jié)周圍軟組織的改變，能顯示早期較小的骨贅，診斷率明顯高于X片、CT等。合理選用治療方法創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)注意休息，保護(hù)關(guān)節(jié)，防止過(guò)度活動(dòng)或損傷。嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，支具固定，防止畸形。早期采用物理治療，能延緩或阻止病程開展，常用的有超短波、微波，溫?zé)岑煼?，中藥外敷，針灸，推拿按摩等。藥物治療的目的是緩解疼痛，恢?fù)功能。常用的藥物有非甾體抗炎藥和軟骨保護(hù)藥，非甾體抗炎藥常用扶他林、芬必得等。軟骨保護(hù)藥有玻璃酸鈉等。局部關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，可以減輕病癥、促進(jìn)軟骨缺損的修復(fù)和愈合。手術(shù)的方法有軟組織移植(骨膜和軟骨膜移植片修補(bǔ)缺損)、軟骨細(xì)胞移植、嵌合體移植(自體移植)、人造基質(zhì)、新鮮的骨軟骨移植等。目前，臨床應(yīng)用較成熟的技術(shù)是關(guān)節(jié)鏡探査清理術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡直視下，去除關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體、粘連變性的滑膜、剝離的軟骨以及突出的骨贅等。第三節(jié)骨骼肌及肌筋膜損傷骨骼肌損傷的生物學(xué)根底常見肌肉損傷肌筋膜損傷肌痙攣骨骼肌損傷的生物學(xué)根底骨骼肌的結(jié)構(gòu)與功能骨骼肌運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與修復(fù)骨骼肌對(duì)負(fù)荷和制動(dòng)的反響骨骼肌損傷的生物學(xué)根底骨骼肌的結(jié)構(gòu)和機(jī)能的開展變化與肌肉的營(yíng)養(yǎng)和所承受的力學(xué)負(fù)荷等因素有關(guān)。正常人從幼年至壯年，肌肉的結(jié)構(gòu)和機(jī)能在不斷地加強(qiáng)提高，到年老體衰時(shí)，機(jī)能下降，肌肉活動(dòng)減少，結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生廢用性萎縮。適量的體育鍛煉、生產(chǎn)勞動(dòng)會(huì)提供適宜的力學(xué)刺激，促進(jìn)局部代謝，增強(qiáng)骨骼肌的結(jié)構(gòu)并提高功能，而急性外傷或過(guò)度負(fù)荷那么會(huì)導(dǎo)致骨骼肌的結(jié)構(gòu)損傷，功能障礙。由于骨骼肌的反響取決于其所受負(fù)荷的數(shù)量和強(qiáng)度，也取決于個(gè)體的年齡、訓(xùn)練水平和機(jī)能狀態(tài)，因此，教練員應(yīng)根據(jù)個(gè)體的具體條件安排適當(dāng)?shù)呢?fù)荷，并根據(jù)情況的變化加以調(diào)整才能獲得良好的效果。骨骼肌的結(jié)構(gòu)與功能骨骼肌由大量成束的細(xì)長(zhǎng)、圓柱形、橫紋狀的肌纖維組成，每條肌纖維就是一個(gè)肌細(xì)胞。細(xì)胞直徑約為10～150微米，長(zhǎng)短不一，短者如手內(nèi)在肌僅長(zhǎng)數(shù)毫米，長(zhǎng)者如大腿部肌肉長(zhǎng)達(dá)20～30厘米。骨骼肌細(xì)胞由細(xì)胞膜、細(xì)胞核、肌漿、線粒體，以及特有的肌原纖維和肌管系統(tǒng)等構(gòu)成。肌原纖維由粗細(xì)不同的肌絲組成，縱向交錯(cuò)有序排列，是保證骨骼肌正常收縮與舒張的結(jié)構(gòu)根底，肌管系統(tǒng)那么是神經(jīng)沖動(dòng)得以傳遞和實(shí)現(xiàn)肌細(xì)胞興奮的重要結(jié)構(gòu)。骨骼肌的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與修復(fù)一般急性損傷后，多有炎性反響，水腫多于出血，嚴(yán)重的肌肉撕裂那么有出血，有時(shí)還有皮下溢血。炎癥反響在第2天加重，并可持續(xù)7-10天。以后肌肉出現(xiàn)纖維化再生與肌管形成。挫傷可繼發(fā)骨化性肌炎。慢性損傷可出現(xiàn)肌肉筋膜炎與肌肉勞損。缺血性損傷可出現(xiàn)前臂缺血性肌攣縮和各種間隔綜合征等。損傷后可出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮，在肢體制動(dòng)時(shí)及持續(xù)臥床時(shí)表現(xiàn)最明顯。肌力及耐力減弱，肌纖維面積縮小，氧化酶活性降低。一般是可逆的，可經(jīng)訓(xùn)練而復(fù)原。但是這種萎縮的發(fā)生很快，恢復(fù)較慢。存在關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、炎癥或明顯的活動(dòng)痛時(shí)，可加速肌肉萎縮。骨骼肌對(duì)負(fù)荷和制動(dòng)的反響如果堅(jiān)持鍛煉并有足夠的負(fù)荷，鍛煉能夠有效刺激骨骼肌。如果鍛煉方案合理，可明顯增加肌肉的功能性反響能力。例如，低張力、高重復(fù)性的較長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉可增加肌肉的耐受能力，特別適合于長(zhǎng)跑運(yùn)發(fā)動(dòng)。毛細(xì)血管密度和線粒體含量的增加，可增強(qiáng)有氧代謝的能力。保暖和拉伸肌肉可增強(qiáng)肌肉的彈性和柔順性，寒冷那么可造成相反的結(jié)果。總之，加熱和伸展有益于肌肉的柔順性，可減少肌肉扭傷的風(fēng)險(xiǎn)。高張力、低重復(fù)性鍛煉可明顯增加肌肉的力量和強(qiáng)度。如果負(fù)荷逐級(jí)增加，Ⅱ型纖維肥大，肌肉體積隨之增大，這種訓(xùn)練方式有益于那些需要在短時(shí)間內(nèi)爆發(fā)出速度的短跑運(yùn)發(fā)動(dòng)。耐力訓(xùn)練需要頻繁的進(jìn)行，而力量訓(xùn)練那么需要有一段時(shí)間的肌肉休息和恢復(fù)，并不能每天進(jìn)行。如果按照這樣的規(guī)那么進(jìn)行訓(xùn)練，就能到達(dá)最大程度的無(wú)氧代謝，防止組織損傷。常見肌肉損傷肌肉拉傷肌肉挫傷延遲性肌肉損傷肌肉拉傷損傷機(jī)制常見損傷原因肌肉拉傷后對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的影響和預(yù)后臨床表現(xiàn)與診斷肌肉拉傷損傷機(jī)制肌肉拉傷是因肌肉強(qiáng)力收縮或被動(dòng)過(guò)度牽拉所致的損傷，屬于肌肉的間接暴力損傷，在運(yùn)發(fā)動(dòng)中相當(dāng)常見，根據(jù)損傷程度可分為肌肉撕裂和肌肉斷裂。與單關(guān)節(jié)肌相比而言，雙關(guān)節(jié)肌要承受更多的拉伸負(fù)荷，因此損傷的發(fā)生率更高。例如髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，胭繩肌被牽拉，此時(shí)限制膝的伸直。假設(shè)膝關(guān)節(jié)再做伸直運(yùn)動(dòng)，即對(duì)胭繩肌產(chǎn)生一個(gè)很高的牽拉張力，假設(shè)此時(shí)強(qiáng)力收縮或過(guò)度牽拉，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致胭繩肌的拉傷。常見損傷原因肌群訓(xùn)練缺乏，伸展性差、力量弱是其內(nèi)在原因，如果在訓(xùn)練中出現(xiàn)疲勞或肌僵就很容易使矛盾激化而受傷。準(zhǔn)備活動(dòng)不夠充分，或不當(dāng)?shù)厥褂帽┝坷∪庠斐蓳p傷。疲勞因素。長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練或連續(xù)比賽導(dǎo)致疲勞積累，往往出現(xiàn)"拉傷先兆〞，即肌僵、酸痛、大面積的肌肉磨擦感等。氣候因素。天冷肌肉準(zhǔn)備活動(dòng)不充分，或因天熱準(zhǔn)備活動(dòng)容易出汗而誤認(rèn)為肌肉活動(dòng)已充分，在這些情況下都易發(fā)生拉傷。肌肉拉傷后對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的影響和預(yù)后肌肉拉傷是骨骼肌最常見的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，相對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷而言，治療容易，好轉(zhuǎn)迅速，但有時(shí)運(yùn)發(fā)動(dòng)、教練員或醫(yī)務(wù)人員會(huì)因此而無(wú)視及時(shí)和適當(dāng)?shù)刂委熯z留瘢疤，導(dǎo)致肌肉伸展性下降(生物力學(xué)性質(zhì)改變)，影響肌肉功能。同時(shí)因肌肉組織與疤痕組織力學(xué)特性不同，運(yùn)動(dòng)時(shí)可因受力不均而重復(fù)受傷，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)能力。另外，處在生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年運(yùn)發(fā)動(dòng)的肌肉疼痛問題，有時(shí)較難界定其是延遲性肌肉酸痛或肌肉拉傷或是牽涉性疼痛。因此，對(duì)青少年運(yùn)發(fā)動(dòng)而言運(yùn)動(dòng)后肌肉疼痛要引起重視。肌肉拉傷者經(jīng)急性處理或治療，病癥會(huì)很快減輕，如未完全治愈即參加訓(xùn)練和比賽，有再度損傷的危險(xiǎn)，甚至?xí)騻蠹×p退而致完全斷裂臨床表現(xiàn)與診斷有急性損傷史，大局部患者在受傷前有肌肉過(guò)度疲勞、局部僵硬、酸痛，不能放松的前驅(qū)病癥。運(yùn)動(dòng)時(shí)，可突感疼痛，嚴(yán)重?cái)嗔颜呖勺杂X有“中斷感〞，并伴有明顯的斷裂響聲。疼痛是肌肉拉傷的主要病癥。陳舊性損傷者多在重復(fù)損傷動(dòng)作時(shí)痛，被動(dòng)牽拉時(shí)疼痛明顯。急性損傷，疼痛因傷情輕重而不同。輕者休息位不痛，只在重復(fù)損傷動(dòng)作時(shí)才痛；重者走路痛，并有“跛行〞，步行艱難。陳舊損傷大多無(wú)病癥，局部病例由于瘢疤攣縮及囊腫形成而在大強(qiáng)度跑、跳時(shí)出現(xiàn)痛，病癥雖輕卻影響訓(xùn)練及成績(jī)提高。臨床表現(xiàn)與診斷腫脹因血管損傷程度而異。重者出血較多，形成大血腫，如大腿部位的拉傷，可迅速腫脹，形成血腫。查體，肌張力增高。早期病例傷部壓痛局限，腫脹后那么壓痛廣泛。晚期或慢性勞損病例，壓痛點(diǎn)必須在損傷肌肉抗阻收縮時(shí)予以對(duì)應(yīng)檢査。陳舊性損傷病人?？梢杂|到較硬的條索或囊腫，有病癥的同時(shí)有壓痛。如為肌腹中間全斷裂那么出現(xiàn)“雙駝峰〞畸形。一端斷裂那么用力時(shí)肌肉收縮成球狀。局部斷裂那么只見凹陷。損傷分度扭傷(1度)僅有少數(shù)肌肉纖維擠壓或撕裂，而其周圍的筋膜保持完整，纖維的斷裂只在顯微鏡下能見到，該肌肉在抗力下測(cè)試有疼痛與局部壓痛，在開始24小時(shí)內(nèi)可能發(fā)生輕度腫脹與皮下溢血。局部斷裂(2度)有較多數(shù)量的肌纖維斷裂，筋膜可能亦有撕裂，肌與肌腱連接處有局部斷裂，運(yùn)發(fā)動(dòng)可能感到“啪〞一下拉斷的感覺，?？擅郊∨c肌腱連接處略有缺失與下陷。完全斷裂(3度)肌肉完全斷裂，受傷時(shí)有劇痛，并摸到明顯的缺失，拉傷的肌肉功能喪失。診斷要點(diǎn)受傷史，斷裂音、疼痛、腫脹、壓痛、抗阻痛以及收縮畸形等病癥，為診斷的依據(jù)。必要時(shí)攝片檢査以排除撕脫骨折。急性期處理扭傷(1度)應(yīng)在傷后立即冰敷、加壓包扎?？煽诜晴摅w類抗炎藥物。第二天可開始做控制范圍內(nèi)的主動(dòng)活動(dòng)，以不感到疼痛為度。以后逐漸增加活動(dòng)度，直至疼痛消失。在恢復(fù)正常訓(xùn)練前應(yīng)進(jìn)行肌肉強(qiáng)度訓(xùn)練測(cè)試。局部斷裂(2度)傷后應(yīng)冰敷、加壓包扎，時(shí)間至少1小時(shí)。第二天開始在無(wú)痛范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)。同樣，在恢復(fù)正常訓(xùn)練前需要進(jìn)行強(qiáng)度訓(xùn)練測(cè)試。完全斷裂(3度)在診斷清楚的情況下早期行手術(shù)修復(fù)。不同部位的肌肉斷裂，采取相應(yīng)的恢復(fù)措施?；謴?fù)期治療可用舊傷藥外敷，或用軟堅(jiān)藥水加紅外線照射，并輔以磁療、超短波、超聲波等。也可繼續(xù)使用非甾體類抗炎藥，可連續(xù)使用5～7天。輕度損傷24小時(shí)后，可做輕按摩。較重的應(yīng)在腫脹消退后，做手法按摩治療。隨著疼痛與腫脹的減輕，在無(wú)痛情況下做緩和的主動(dòng)活動(dòng)。以后每天增加一定活動(dòng)量，直至肌肉收縮時(shí)不再疼痛。并逐漸改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和拉傷肌肉的力量，當(dāng)活動(dòng)范圍與肌肉力量到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)后，就可以進(jìn)行全身活動(dòng)。在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的早期，應(yīng)防止過(guò)度疲勞產(chǎn)生再損傷。此外，在活動(dòng)前要做好熱身活動(dòng)(準(zhǔn)備活動(dòng))，有條件的話可以使用外部加熱的方法來(lái)幫助熱身。較重的全斷裂或局部斷裂，或合并出血血腫者，應(yīng)考慮早期手術(shù)縫合。傷后訓(xùn)練安排傷后應(yīng)暫時(shí)停止訓(xùn)練或比賽，不要勉強(qiáng)堅(jiān)持。經(jīng)治療，病癥減輕時(shí)，可開始慢跑活動(dòng)，以后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量及強(qiáng)度。輕者7-10日可投入正式訓(xùn)練。重者有時(shí)反復(fù)停訓(xùn)延續(xù)一年以上。運(yùn)發(fā)動(dòng)在回復(fù)正常訓(xùn)練前，應(yīng)進(jìn)行肌肉強(qiáng)度訓(xùn)練測(cè)試。預(yù)防措施肌肉拉傷的預(yù)防主要是進(jìn)行科學(xué)的準(zhǔn)備活動(dòng)與伸展。運(yùn)發(fā)動(dòng)應(yīng)有15分鐘常規(guī)熱身活動(dòng)，主要是根據(jù)不同運(yùn)開工程采取緩慢有控制的練習(xí)，如慢跑、傳球等。運(yùn)動(dòng)前應(yīng)牽伸各組大肌肉，采用靜態(tài)牽伸方法，這是現(xiàn)在最常用的，并被認(rèn)為是平安的方法。另外的有效方法是本體感受的神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，是1950年以后才開展起來(lái)的方法，采用主動(dòng)肌和對(duì)抗肌群交替收縮與放松訓(xùn)練。肌肉挫傷損傷機(jī)制臨床表現(xiàn)與診斷防治措施肌肉挫傷損傷機(jī)制運(yùn)發(fā)動(dòng)與足球、球靴、體操器械的撞擊，以及運(yùn)發(fā)動(dòng)的互撞等，都易發(fā)生挫傷，最常見的挫傷部位，是大腿前部的股四頭肌與小腿前部的脛前肌。挫傷是直接打擊使肌肉組織的連續(xù)性受到損害，但從解剖上來(lái)看，并未完全中斷。損傷引起皮膚或皮下斑斑，是由于毛細(xì)血管破裂和繼發(fā)于水腫及炎癥反響的血液浸潤(rùn)，引起局部或深或淺的腫脹。肌肉挫傷后的出血，程度不同，深淺不同，重者可因出血壓力推開組織而形成一個(gè)局限性空間，形成血腫，尤其股四頭肌的挫傷，血腫較大。肌肉挫傷可繼發(fā)骨化性肌炎，嚴(yán)重的挫傷有時(shí)阻礙肢體末端的血液循環(huán)，引起局部肌肉的缺血性攣縮臨床表現(xiàn)與診斷肌肉挫傷有明確的遭受鈍性暴力打擊的受傷史，一般都有初輕后重、持續(xù)約24小時(shí)的疼痛、腫脹及出血等。疼痛程度因人而異，與淋巴、血液滲出的多少、局部神經(jīng)損害的情況及部位有密切關(guān)系。多數(shù)挫傷出血逐漸消散吸收。由于保護(hù)性肌痙攣以及血腫的影響，可導(dǎo)致不同程度的肌肉及關(guān)節(jié)功能障礙。波動(dòng)感是血腫的早期臨床表現(xiàn)。淺表的血腫容易診斷，位于肌肉組織間的深在血腫有時(shí)難以判斷，空針抽吸是必要的檢查方法之一。防治措施由于急性肌肉挫傷會(huì)發(fā)生血腫與炎性反響，所以治療重點(diǎn)在控制出血與減少隨后的反響。24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用冰敷和抗炎藥物。局部按摩可能加重創(chuàng)傷，屬于禁忌癥。出血控制之后，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期在無(wú)痛范圍內(nèi)活動(dòng)，因?yàn)榧∪獯靷蟮鞍踪|(zhì)合成加快，尤以進(jìn)行早期活動(dòng)更為顯著，可加快恢復(fù)。運(yùn)發(fā)動(dòng)在恢復(fù)訓(xùn)練前應(yīng)到達(dá)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肌力的完全康復(fù)。治療血腫的原那么是減少或控制出血，排出積血，促進(jìn)出血的吸收，保護(hù)局部，促進(jìn)愈合。應(yīng)積極采取RICE原那么，即制動(dòng)、局部冰敷、繃帶加壓包扎和抬高患肢，并盡早抽出積血。出血停止前，防止劇烈活動(dòng)，禁止按摩，以免加重出血，使瘢痕廣泛，形成鈣化或骨化。出血停止后，可做熱療及按摩，恢復(fù)一些不加重病癥而又能改善血運(yùn)、促進(jìn)吸收的活動(dòng)。預(yù)防：肌肉挫傷的危險(xiǎn)性可從兩方面著手①防護(hù)設(shè)備的正確應(yīng)用；②遵守公平競(jìng)賽原那么，提高自控能力，減少犯規(guī)動(dòng)作。延遲性肌肉損傷延遲性肌肉損傷是指機(jī)體在進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)量或不習(xí)慣性運(yùn)動(dòng)后一段時(shí)間內(nèi)，參與運(yùn)動(dòng)的肌肉所表現(xiàn)出的一種延遲性的結(jié)構(gòu)改變，并伴隨出現(xiàn)延遲性肌肉酸痛，肌肉僵硬，運(yùn)動(dòng)能力下降。延遲性肌肉酸痛與軟組織急慢性損傷或感染而引起的具有以下顯著特點(diǎn)：①發(fā)生于大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練后；②沒有運(yùn)動(dòng)中受傷的病史；③酸痛病癥出現(xiàn)24～48小時(shí)以后，歷時(shí)1周左右可自行緩解；④除伴有肌肉腫脹、變硬、肌力下降外，還可伴有肌肉以外其他系統(tǒng)的功能變化，如最大心率、個(gè)體無(wú)氧閥、最大乳酸耐受能力的均值提高等；⑤連續(xù)離心運(yùn)動(dòng)后骨骼肌超微結(jié)構(gòu)的破壞并無(wú)積累現(xiàn)象；⑥離心運(yùn)動(dòng)所致的延遲性肌肉酸痛只能特異的通過(guò)含有離心收縮的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來(lái)減輕。肌筋膜損傷慢性運(yùn)動(dòng)性骨筋膜室綜合征肌筋膜炎慢性運(yùn)動(dòng)性骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征是指閉合腔室內(nèi)壓力增高，造成腔室內(nèi)容物不可逆損害的一類疾病。骨折或鈍性損傷后的出血，或由動(dòng)脈損傷或動(dòng)脈損傷后血流恢復(fù)造成的缺血后腫脹均可增加本室的容積。慢性運(yùn)動(dòng)性骨筋膜室綜合征是指在運(yùn)動(dòng)期間發(fā)生的密閉骨筋膜室內(nèi)間歇性的壓力升高，停止運(yùn)動(dòng)后壓力便逐漸降至正常?？砂l(fā)生于脛前、脛外側(cè)、脛后深、脛后淺4個(gè)間隙，但脛前和脛外側(cè)間隙較多見。本綜合征發(fā)生于運(yùn)發(fā)動(dòng)、體育愛好者和重體力勞動(dòng)者，士兵中也常見。脛骨疲勞性行膜炎和慢性腎筋膜室綜合征常同時(shí)存在，或先后發(fā)生。損傷機(jī)制最常見于脛前筋膜室的肌肉，由于小腿筋膜間隙的容量與肌肉體積的容量不相稱所致。當(dāng)小腿肌肉劇烈運(yùn)動(dòng)或過(guò)度活動(dòng)后，引起代謝增加，血氧濃度降低和代謝產(chǎn)物的增多，使肌肉充血、水腫、肥大而受堅(jiān)韌的筋膜壁阻擋，使筋膜間隙內(nèi)壓力升高而導(dǎo)致本征。另外，毛細(xì)血管和組織間液的交換發(fā)生紊亂，也是導(dǎo)致本征的重要原因之一。臨床表現(xiàn)與診斷疼痛是主要的病癥。疼痛一般發(fā)生在過(guò)度訓(xùn)練時(shí)。受累的筋膜間隙出現(xiàn)中等至嚴(yán)重疼痛，性質(zhì)為“針刺樣〞、“緊縮樣〞、“鉗夾樣〞或“燒灼樣〞休息數(shù)分鐘后可消失，偶爾可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。病癥反復(fù)出現(xiàn)和消失可達(dá)數(shù)月或數(shù)年。因休息時(shí)肌內(nèi)壓力降低使肌肉重新獲得足夠的血液，休息或停止運(yùn)動(dòng)后病癥會(huì)消失，但當(dāng)肌肉劇烈運(yùn)動(dòng)后，病癥又會(huì)出現(xiàn)，這也是慢性骨筋膜室綜合征患者的臨床特點(diǎn)。神經(jīng)體征一般明顯，偶爾可出現(xiàn)輕度感覺異常。無(wú)足下垂體征。發(fā)作期足背動(dòng)脈仍可觸及。運(yùn)動(dòng)前、后和運(yùn)動(dòng)中的間隙測(cè)壓是可靠的診斷依據(jù)。慢性運(yùn)動(dòng)性骨筋膜室綜合征的壓力測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)前骨筋膜室壓力超過(guò)15毫米汞柱；②運(yùn)動(dòng)后1分鐘壓力超過(guò)30毫米汞柱；③運(yùn)動(dòng)后5分鐘壓力超過(guò)20毫米汞柱。此外靜脈造影X線檢查和肌電圖也有助于診斷。防治措施主要有休息、冷敷、抗炎藥、拮抗肌的牽張療法和受累肌群的牽張治療等，其后即應(yīng)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練。在早期的治療中，改變和減少受傷運(yùn)發(fā)動(dòng)的活動(dòng)強(qiáng)度是必要的，一個(gè)方法是將訓(xùn)練工程交替進(jìn)行，防止“單打一〞。一般不需制動(dòng)，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)正確的訓(xùn)練方法、符合生物力學(xué)原那么和適宜的運(yùn)動(dòng)器材等。多數(shù)情況下，縮短運(yùn)動(dòng)時(shí)間和降低強(qiáng)度可以消除病癥。但反復(fù)發(fā)作影響正常的訓(xùn)練和比賽，那么可考慮手術(shù)治療，選擇性筋膜間隙切開，效果好，方法簡(jiǎn)單，一般術(shù)后病癥立即能解除，或以后逐漸緩解。如慢性骨筋膜室綜合征轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詴r(shí)，應(yīng)立即做受累間隙筋膜切開減壓術(shù)，以免產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥。肌筋膜炎肌筋膜炎又稱肌筋膜疼痛綜合征、肌肉風(fēng)濕病、肌纖維炎等，為纖維結(jié)締組織多發(fā)病。是種局部纖維性病變，以“激惹點(diǎn)〞為特征的疼痛癥。頸肩部、腰背部、骶髂部、髂嵴為好發(fā)部位。持續(xù)性或長(zhǎng)期的伸屈活動(dòng)，筋膜、肌肉、橫突等組織之間產(chǎn)生反復(fù)磨擦，局部水腫和無(wú)菌性炎癥刺激周圍神經(jīng)分支或因反復(fù)損傷，周圍軟組織在修復(fù)過(guò)程中與神經(jīng)分支產(chǎn)生粘連，反射性引起局部疼痛與肌緊張。疼痛可能是由于皮下組織或筋膜中的纖維結(jié)節(jié)引起。累及纖維組織中的白色纖維，形成大小不同的結(jié)節(jié)，這些病灶經(jīng)輕微刺激即可發(fā)出異常沖動(dòng)，使相應(yīng)神經(jīng)功能紊亂，引起廣泛性反射痛，也可通過(guò)與病灶屬同一神經(jīng)節(jié)段的脊神經(jīng)反射到其他部位(反射痛區(qū))，反射痛區(qū)與原始病灶可有一相當(dāng)距離。引起反射痛的病灶，稱為“激惹點(diǎn)〞。臨床表現(xiàn)與診斷多好發(fā)于訓(xùn)練年限長(zhǎng)、體質(zhì)虛弱的運(yùn)發(fā)動(dòng)，女多于男。發(fā)病多與外傷、勞累、寒涼潮濕環(huán)境有關(guān)。局部酸痛發(fā)沉是主要病癥。重者不能忍受疼痛，活動(dòng)受限，遇熱痛緩。最常見的疼痛部位是肩胛間區(qū)、下腰段的棘突旁，肩胛區(qū)疼痛同時(shí)可感覺頸后和上肢有疼痛現(xiàn)象，下腰段的疼痛可引起臀及大腿外側(cè)的疼痛。檢査時(shí)受累部位有局限性壓痛，皮膚麻痹，肌肉輕度萎縮，有時(shí)可觸及肌肉筋膜結(jié)節(jié)、肌緊張，重壓有酸痛感。病程可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。病情好轉(zhuǎn)后，在遭受寒冷刺激、感染或疲勞時(shí)，又可復(fù)發(fā)。防治措施“破壞〞病灶是根本治療原那么。在明確原發(fā)病灶的根底上，采用局部封閉、針灸、小針刀、重手法按摩等都有明顯療效。因此病易復(fù)發(fā)，應(yīng)注意訓(xùn)練衛(wèi)生。肌痙攣肌肉痙攣俗稱“抽筋〞，是肌肉持續(xù)性不自主的強(qiáng)烈收縮，多在大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練和劇烈比賽時(shí)發(fā)生。肌肉痙攣常為某肌肉整體發(fā)生，多見于腓腸肌，腘繩肌，頸、背、手足內(nèi)在肌等，尤其是小腿的腓腸肌。此病在足球、籃球、游泳運(yùn)發(fā)動(dòng)中較常見，自行車運(yùn)發(fā)動(dòng)多發(fā)生在大腿內(nèi)側(cè)肌群。肌痙攣的損傷機(jī)制較常見的原因是肌肉受打擊而引起輕度出血，或由于過(guò)度使用或過(guò)度牽拉，或抗阻力肌肉用力收縮而引起勞損所致。寒冷刺激可使肌肉興奮性增高導(dǎo)致肌痙攣，如冬天室外訓(xùn)練、游泳時(shí)發(fā)生的肌痙攣，多與此有關(guān)。體內(nèi)鹽分喪失過(guò)多也使肌肉興奮性增高，如夏季足球、籃球、長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)中的肌痙攣，也多與此有關(guān)，這是由于大量出汗未及時(shí)補(bǔ)充液體。在肌肉疲勞的情況下，做一突然緊張而且用力的動(dòng)作，容易引起抽筋，肌肉過(guò)快地連續(xù)收縮，放松時(shí)間太短，以致放松與收縮不能協(xié)調(diào)，也可導(dǎo)致肌痙攣。由于局部血液循環(huán)障礙，比方小腿纏縛過(guò)緊、局部代謝產(chǎn)物不易排泄、氧氣供給缺乏、二氧化碳含量增高等。肌痙攣臨床表現(xiàn)及防治措施肌痙攣發(fā)生后，表現(xiàn)為突然劇痛，肌肉痙攣而致活動(dòng)受限，可持續(xù)數(shù)分鐘。檢查壓痛廣泛，痙攣的肌肉僵硬。緩解后較易復(fù)發(fā)。由于局部血循環(huán)障障，肌肉痙攣常于夜間發(fā)作。現(xiàn)場(chǎng)處理較為簡(jiǎn)單，常用的方法是被動(dòng)牽拉痙攣的肌肉。但需強(qiáng)調(diào)用力要緩慢而持續(xù)，切忌使用暴力，緩解后適當(dāng)按摩肌肉，適當(dāng)休息，及時(shí)補(bǔ)充含電解質(zhì)的運(yùn)動(dòng)飲料等。治療以按摩手法為主，還可采用物理治療，如熱敷、漩渦浴、透熱療法，預(yù)防措施主要是訓(xùn)練或比賽前要做充分的準(zhǔn)備活動(dòng)，對(duì)易發(fā)抽筋的部位做適當(dāng)按摩調(diào)整心理狀態(tài)，防止過(guò)度緊張；冬季要注意保暖，夏秋季參加劇烈運(yùn)動(dòng)要注意補(bǔ)充液體；平時(shí)逐漸地增加強(qiáng)度做一些抗阻練習(xí)，有助于預(yù)防肌肉痙攣。第四節(jié)肌腱損傷肌腱損傷的生物學(xué)根底肌腱損傷的機(jī)制肌腱的損傷與修復(fù)肌腱損傷的診斷和防治肌腱損傷的生物學(xué)根底肌腱的結(jié)構(gòu)與功能肌腱的結(jié)構(gòu)肌腱的結(jié)構(gòu)與功能肌腱的結(jié)構(gòu)：肌腱是一種結(jié)構(gòu)復(fù)雜的組織，它主要包括膠原纖維和周圍的蛋白多糖基質(zhì)以及少數(shù)細(xì)胞。細(xì)胞的主要類型是成纖維細(xì)胞，夾雜于平行排列的膠原纖維之中。由于肌腱由高度有序排列的致密結(jié)締組織纖維構(gòu)成，所以血供較差，細(xì)胞稀少，組織代謝率較低。肌腱含有少量痛覺神經(jīng)和本體感覺神經(jīng)，以肌腱附著處較為豐富。上述細(xì)胞學(xué)和生理學(xué)特征使得肌腱修復(fù)能力較差，修復(fù)速度較慢。肌腱的末端區(qū)結(jié)構(gòu)：也稱為腱止裝置，即腱一骨連接處的功能結(jié)構(gòu)單位，包括延續(xù)相接的5種不同組織，依次為波浪狀的腱纖維、纖維軟骨層(腱纖維呈交叉走行將軟骨細(xì)胞裹于其中)、潮線、鈣化軟骨層和骨。其中的主要功能結(jié)構(gòu)單位是纖維軟骨層，有防止腱折曲應(yīng)力的作用。肌腱的附屬結(jié)構(gòu)：腱止點(diǎn)周圍的附屬結(jié)構(gòu)及其功能對(duì)腱本身有影響，主要有腱鞘、腱圍、滑囊、滑膜、脂肪墊及止點(diǎn)下軟骨或軟骨墊等結(jié)構(gòu)。肌腱的生物力學(xué)特性拉伸特性：由于肌腱主要是由膠原組成，而膠原是最強(qiáng)的纖維蛋白之一，同時(shí)這些膠原纖維沿張力作用方向平行排列，故肌腱是體內(nèi)軟組織中具最高拉伸強(qiáng)度的組織之一。肌腱的粘彈性特性：肌腱與許多軟組織一樣，具有隨時(shí)性及過(guò)程性相關(guān)的粘彈性特征。也就是說(shuō)，肌腱的拉長(zhǎng)不僅與受力大小相關(guān)，也與力作用的時(shí)間及過(guò)程相關(guān)。這種粘彈性反映了膠原的固有性質(zhì)及膠原與基質(zhì)之間的相互作用。肌腱損傷的機(jī)制直接創(chuàng)傷：常見于銳器傷，雖然直接損傷可涉及任一肌腱，但由于損傷發(fā)生率以及手的重要功能，使手及上肢肌腱損傷顯得尤其重要。鈍器撞擊傷或牽拉性損傷多發(fā)生在跟腱、臏腱、跖腱膜，肱二頭肌腱等處。過(guò)度負(fù)荷：運(yùn)發(fā)動(dòng)由于專項(xiàng)訓(xùn)練的要求，需長(zhǎng)期反復(fù)訓(xùn)練以完成某一高難度的動(dòng)作。如女運(yùn)發(fā)動(dòng)的身體素質(zhì)不能適應(yīng)訓(xùn)練的要求，對(duì)局部末端區(qū)施加長(zhǎng)期的高強(qiáng)度負(fù)荷，就很可能造成末端病。比方籃球運(yùn)發(fā)動(dòng)起跳投籃動(dòng)作，由于反復(fù)起跳，過(guò)多的股四頭肌驟然收縮，膝關(guān)節(jié)反復(fù)由半屈位到全伸位，可導(dǎo)致髕腱末端病，即“跳躍膝〞。肌腱的損傷與修復(fù)肌腱的慢性病變：肌腱的慢性勞損，其主要的病理變化是纖維結(jié)締組織的損傷性炎癥及變性。由于肌腱的長(zhǎng)期超負(fù)荷工作，組織本身對(duì)營(yíng)養(yǎng)及氧的要求較高，如果肌腱，尤其是末端區(qū)的主要結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期處于被動(dòng)牽拉的緊張狀態(tài)，那么腱內(nèi)和纖維軟骨區(qū)內(nèi)的壓力升高，不利于營(yíng)養(yǎng)的彌散，必然引起末端區(qū)結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期缺氧和營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致病變的發(fā)生。由于末端區(qū)主要結(jié)構(gòu)本身血循環(huán)不豐富，在血循環(huán)障礙時(shí)，更易導(dǎo)致缺氧和營(yíng)養(yǎng)彌散受阻，從而繼發(fā)一系列的病變。斷裂肌腱的修復(fù)：肌腱一且發(fā)生斷裂，其內(nèi)源性修補(bǔ)能力非常差，往往需要依靠腱外的腱圍組織長(zhǎng)入來(lái)修補(bǔ)腱斷裂。多數(shù)情況下，斷裂肌腱必須縫合才能恢復(fù)其功能。在斷裂肌腱的早期包括滯后期與增殖期，局部制動(dòng)是必要的，可以防止愈合部被重新別離或在過(guò)分松弛狀態(tài)下愈合。但在手術(shù)后的病理生理效應(yīng)下，制動(dòng)3周以上，常引起腱與腱鞘或周圍軟組織的粘連而喪失滑動(dòng)功能，并且易引起關(guān)節(jié)僵硬。肌腱損傷的診斷和防治常見損傷類型臨床表現(xiàn)與診斷防治原那么常見損傷類型肌腱末端?。喊l(fā)生在腱止點(diǎn)局部的微細(xì)損傷，俗稱為末端病，是治療最困難的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷之一。末端病在運(yùn)發(fā)動(dòng)中非常多見，如跳躍膝、肩袖炎、網(wǎng)球肘、腘繩肌的坐骨止點(diǎn)陳舊傷及牽拉性骨骺炎等皆屬此類。腱鞘炎：腱鞘炎系圍繞腱的滑膜鞘的炎癥，此炎癥通常是由于過(guò)度使用而勞損所致，也可由于直接打擊或感染引起。在運(yùn)發(fā)動(dòng)中非常多見，好發(fā)于上肢，尤其肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、拇長(zhǎng)屈肌腱、伸指伸腕肌腱的腱鞘炎最多，內(nèi)外踝附近的腱鞘是另一個(gè)常見損傷區(qū)域。在體操、舉重、中國(guó)式摔跤多見。肌腱炎與腱圍炎：肌腱炎的病變和病癥是逐漸開始的，經(jīng)過(guò)屢次反復(fù)的微小損傷后，即可感覺到散在于各處的壓痛變化，肌腱炎明顯的病癥表現(xiàn)為伴隨著肌腱的活動(dòng)有疼痛和腫脹的感覺。腱圍損傷多見于跟腱、髕腱等，常與肌腱炎互為因果常見損傷類型腱鞘囊腫：腱鞘囊腫是在關(guān)節(jié)或腱鞘附近發(fā)生的囊腫，常見于腕、足與膝部。囊腫常是單房性，也有多房性，且大小不等。房中含澄清膠凍狀液體。多數(shù)腱鞘囊腫外觀不大，呈孤立性，有時(shí)形成很硬的結(jié)節(jié)，內(nèi)貯滑液、粘液，或清澄或膠凍狀。有時(shí)呈血色。位于肌腱或關(guān)節(jié)處，有的起源腱鞘，有的起源于關(guān)節(jié)囊或韌帶。肌腱斷裂：易發(fā)生在肌肉的突然收縮時(shí)。尤其在腱的慢性損傷根底上，更易發(fā)生。切割傷造成的肌腱斷裂在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和比賽中非常少見。臨床表現(xiàn)與診斷肌腱及附屬結(jié)構(gòu)損傷的診斷主要依據(jù)病史、病癥和局部檢查體征。肌腱的撕裂傷、斷裂傷都有明確的受傷史。損傷后的主要病癥是立即出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)障礙和疼痛。淺表肌腱的完全斷裂可發(fā)現(xiàn)斷裂處凹陷和兩端回縮肌腱的隆凸，與肌肉斷裂后的“駝峰〞畸形相似，跟腱斷裂是其代表性損傷。當(dāng)有厚實(shí)的肌肉等其他組織覆蓋下的肌腱發(fā)生急性斷裂時(shí)，多不能發(fā)現(xiàn)明顯的畸形。在長(zhǎng)期慢性病變根底上的急性斷裂傷，受傷者的疼痛表現(xiàn)也較輕。肌腱、腱鞘和腱圍等的慢性損傷，多因在短時(shí)間內(nèi)的局部負(fù)荷量過(guò)大而引發(fā)疼痛，主要為訓(xùn)練中的特定動(dòng)作痛，力量減弱，但無(wú)運(yùn)動(dòng)限制。停止疼痛動(dòng)作和休息后疼痛緩解。局部檢查能發(fā)現(xiàn)腱或腱止點(diǎn)處壓痛、牽拉痛和抗阻痛，病程長(zhǎng)者可發(fā)現(xiàn)肌腱增厚增粗或梭形變等。發(fā)生狹窄性腱鞘炎，在肌腱運(yùn)動(dòng)中可出現(xiàn)彈響或發(fā)生閉鎖。防治原那么防止反復(fù)過(guò)度牽拉，改善局部血液循環(huán)，是腱損傷防治的主要環(huán)節(jié)。合理安排運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度：多樣化的訓(xùn)練內(nèi)容安排、個(gè)體化的合理局部訓(xùn)練量和密度安排、全面而協(xié)調(diào)的同一關(guān)節(jié)伸(屈)肌群的綜合訓(xùn)練及采取一定的保護(hù)措施，是預(yù)防肌腱損傷和制訂康復(fù)訓(xùn)練方案的關(guān)鍵。促進(jìn)局部血液循環(huán)：訓(xùn)練中，防止肌腱長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)可以減少腱內(nèi)部的壓力，從而有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的彌散。慎用藥物局部注射：局部藥物注射部位不當(dāng)，將會(huì)加重末端病病情，故局部注射只能在附屬結(jié)構(gòu)的病變區(qū)域進(jìn)行。第五節(jié)關(guān)節(jié)韌帶損傷關(guān)節(jié)韌帶的生物學(xué)根底損傷機(jī)制韌帶的損傷與修復(fù)韌帶損傷的診斷與治療原那么關(guān)節(jié)韌帶的生物學(xué)根底關(guān)節(jié)韌帶屬于致密纖維結(jié)締組織，附著在鄰近骨端上，用以連結(jié)兩骨，多呈條索狀或片狀。其構(gòu)成中約90%為膠原纖維，其余由彈性纖維混合組成，纖維與主軸平行排列，局部纖維交叉穿梭編織排列。關(guān)節(jié)韌帶是關(guān)節(jié)的骨與骨之間的靜力支撐，穩(wěn)定關(guān)節(jié)防止過(guò)度活動(dòng)，并與關(guān)節(jié)周圍肌肉系統(tǒng)一起起靜力和動(dòng)力支撐作用。損傷機(jī)制關(guān)節(jié)韌帶損傷最常見的是韌帶的扭傷，外力所致的關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)超越韌帶承受能力時(shí)，首先反射性的引起韌帶緊張，如外力繼續(xù)作用，超出其張力范圍，韌帶就會(huì)被拉斷。另外，如膝關(guān)節(jié)外側(cè)受到?jīng)_撞或打擊，可能引起外側(cè)副韌帶挫傷，這種損傷較容易治療。韌帶拉斷時(shí)，有可能使其在骨的附著處帶有一小片骨組織一起被撕裂下來(lái)，稱韌帶撕脫性骨折。韌帶損傷的部位是否發(fā)生撕脫性骨折或僅僅在以前受過(guò)傷的部位再次斷裂，主要取決于各韌帶的解剖與生物力學(xué)特點(diǎn)。韌帶的損傷與修復(fù)韌帶損傷后的愈合過(guò)程一般分3期：第一期為傷后1～7天，病理改變以出血、炎癥為主，韌帶受損局部抗張強(qiáng)度下降(滯后期)基至根本喪失。第二期為纖維組織增殖期，傷后2～3周達(dá)頂峰，傷部膠原纖維逐漸積聚，機(jī)械強(qiáng)度也逐步提高。第三期為成熟期或重塑形期，此期膠原纖維逐步更新及重新排列，使韌帶機(jī)械強(qiáng)度緩慢地進(jìn)一步提高，此時(shí)期可持續(xù)數(shù)月至1年以上，第三期早期受運(yùn)動(dòng)影響較大，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)應(yīng)力刺激可增加膠原纖維密度，并使其排列更加整齊，因而使韌帶的強(qiáng)度及剛度恢復(fù)得更好。韌帶的應(yīng)力重塑在肌腱和韌帶愈合的早期包括滯后期與增殖期，局部制動(dòng)是必要的，可以防止損傷處被重新別離或使其在松弛狀態(tài)下愈合。但在成熟期適當(dāng)?shù)膽?yīng)力可使愈合組織重塑形，使纖維排列更加塾齊，并可通過(guò)血管、代謝等因素改變纖維產(chǎn)生及重塑形的環(huán)境，使強(qiáng)度恢復(fù)加快。而持續(xù)制動(dòng)將使韌帶軟化，纖維組織得不到應(yīng)力的刺激而排列紊亂，纖維間互相粘著，導(dǎo)致攣縮及粘連，韌帶喪失其原有的伸展性，最終限制關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。韌帶損傷的診斷與治療原那么輕度損傷(1度〕少量的韌帶纖維撕裂，局部有觸痛但無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。此類損傷僅僅是韌帶內(nèi)某些纖維的損傷，外觀完整，局部有少量出血，很少血腫，無(wú)明顯功能喪失，檢查時(shí)韌帶的結(jié)構(gòu)功能沒有減弱。MRI可顯示有組織撕裂，但并不嚴(yán)重。中度損傷(2度)韌帶局部纖維撕裂，并存在一定的功能喪失，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的不穩(wěn)定。撕裂程度可以從一小局部韌帶到大部撕裂，所以功能的喪失亦隨撕裂程度有所不同。損傷部位可有疼痛、腫脹，可找到壓痛點(diǎn)，重復(fù)受傷動(dòng)作，被動(dòng)半拉引起疼痛加重；假設(shè)患者主動(dòng)肌肉收縮對(duì)抗?fàn)坷弁椿蚩蓽p輕，以此區(qū)別于肌腱損傷。MRI可驗(yàn)證損傷纖維斷裂。重度損傷(3度)韌帶完全斷裂，可見關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，甚至功能完全喪失。這種損傷包括韌帶本身的撕裂，也包括韌帶附著處的撕脫性骨折。損傷后，明顯血腫和關(guān)節(jié)積血可提示韌帶損傷較嚴(yán)重，有可能完全斷裂。預(yù)后有賴于有效修補(bǔ)，不僅要到達(dá)組織的完全愈合，而且盡可能的恢復(fù)韌帶正常的長(zhǎng)度和強(qiáng)度。MRI檢查可見韌帶斷端之間的空隙內(nèi)充滿液體。防治原那么1度損傷的防治：發(fā)生1度損傷時(shí)，因韌帶功能沒有減弱，因此不需嚴(yán)格的制動(dòng)。治療時(shí)，以對(duì)癥治療為主，予以止痛，并加快消腫，不需要特殊保護(hù)措施，但要注意防止再次損傷。2度損傷的防治：2度損傷的治療，一般采用非手術(shù)治療，關(guān)鍵是制動(dòng)，使斷端對(duì)合，韌帶處于松弛位，維持這種體位直到愈合。這樣，在愈合過(guò)程中，可通過(guò)正常疤痕組織的連接而取代。其愈合時(shí)間與完全斷裂的相似，約6～8周至10周，有些損傷至4個(gè)月才牢固。3度損傷的防治：強(qiáng)調(diào)在早期將韌帶斷端良好對(duì)合，以確保其愈合。這樣不但保護(hù)韌帶的正常長(zhǎng)度，而且可以恢復(fù)其正常的強(qiáng)度，最終使韌帶組織到達(dá)良好愈合。為確保對(duì)合，最好在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。陳舊性韌帶斷裂致關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)，也需手術(shù)修復(fù)或做韌帶重建。第六節(jié)脊髓及周圍神經(jīng)損傷脊髓損傷多是由于椎體的移位或骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)受壓產(chǎn)生不同程度的損傷。周圍神經(jīng)損傷主要是由于神經(jīng)纖維受牽拉、切斷、缺血或壓迫等而造成損傷。脊髓損傷脊髓損傷的病理脊髓損傷的臨床表現(xiàn)脊髓損傷的治療原那么脊髓損傷的病理脊髓震蕩：脊髓震蕩是最輕微的脊髓損傷。是因脊髓遭受強(qiáng)烈的震蕩后出現(xiàn)的緩慢性癱瘓，包括受傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能的全部喪失。在組織學(xué)上無(wú)病理變化發(fā)生，僅有細(xì)胞性的改變，只是暫時(shí)性的功能抑制，一般于數(shù)小時(shí)或1-2日內(nèi)迅速恢復(fù)，不留神經(jīng)系統(tǒng)任何后遺癥。脊髓挫傷：脊髓挫傷最為常見，是外傷致脊髓的實(shí)質(zhì)性破壞，使脊髓內(nèi)部出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)束的中斷。脊髓創(chuàng)傷后微循環(huán)的繼發(fā)損害和神經(jīng)膜的損害是影響預(yù)后的主要因素。脊髓橫斷：指脊髓的連續(xù)性中斷，包括神經(jīng)纖維束的撕斷和髓質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的破壞。脊髓斷裂后不能恢復(fù)，預(yù)后較差。脊髓損傷的病理脊髓壓迫：指骨折移位，碎骨片或破碎的椎間盤擠入椎管，以及傷后迅速形成的血腫均可壓迫脊髓，使之產(chǎn)生病理變化。如及時(shí)去除壓迫，脊髓的功能可以恢復(fù)如壓迫過(guò)久，脊髓因微循環(huán)的損害而產(chǎn)生不可逆的損傷，那么難以恢復(fù)。馬尾神經(jīng)損傷：腰2椎體以下的骨折脫位可使馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)緩和性癱瘓。脊髓休克：指各種嚴(yán)重的脊髓損傷后立即出現(xiàn)的損傷平面以下緩和性癱瘓，是由于失去高級(jí)中樞控制的一種病理現(xiàn)象，稱為脊髓休克。一般2～4周后，發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。脊髓損傷的臨床表現(xiàn)1.脊髓損傷:①脊髓前側(cè)綜合征:臨床表現(xiàn)是損傷以下水平立即出現(xiàn)四肢癱瘓，淺感覺如痛覺、溫度覺減退或喪失，而位置覺、震動(dòng)覺等深感覺存在。括約肌功能也有障礙。②脊髓中央綜合征:表現(xiàn)為上下肢癱疾，其程度上肢重于下肢，上肢也可單側(cè)癱，也可有雙下肢無(wú)癱瘓。手部功能障礙比較明顯，嚴(yán)重者手內(nèi)在肌萎縮，恢復(fù)困難。括約肌功能有時(shí)可喪失。脊髓損傷的臨床表現(xiàn)③脊髓半切綜合征:表現(xiàn)為損傷平面以下同側(cè)肢體完全性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和深感覺喪失、痙攣性癱瘓、深反射亢進(jìn)并有病理性反射，而對(duì)側(cè)的肢體痛覺、溫度覺喪失，或于損傷略高切段水平有感覺過(guò)敏。④脊髓后側(cè)綜合征:臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是以感覺障礙和神經(jīng)根刺激病癥為主。損傷平面以下深感覺障礙，也可出現(xiàn)頸部、上下肢對(duì)稱性疼痛。少數(shù)病例可有錐體束征。⑤神經(jīng)根損傷綜合征:病癥有麻木、疼痛或感覺過(guò)敏，或感覺和運(yùn)動(dòng)都出現(xiàn)障礙，病癥輕重不一樣。脊髓損傷的臨床表現(xiàn)2.脊髓圓椎損傷:這是因第1腰椎骨折而至脊髓圓椎損傷，表現(xiàn)為會(huì)陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。3.馬尾神經(jīng)損傷:馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶脊髓，止于第1骶椎下緣。馬尾神經(jīng)損傷多由第2腰椎以下骨折脫位引起，很少為完全性損傷。表現(xiàn)為損傷平面以下緩和性癱瘓，感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理征。4.并發(fā)癥：呼吸困難與呼吸道感染；泌尿道感染和結(jié)石；褥瘡。脊髓損傷的治療原那么及時(shí)而適宜的固定：現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)時(shí)一定要采用平托法。頸椎損傷者一般用頸枕帶牽引或持續(xù)顱骨牽引。胸腰椎損傷者腰背部要逐步墊高。皮質(zhì)激素治療：推薦使用大劑量甲基潑尼松龍，一般于傷后8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用效果最正確。脫水和利尿治療：常用的脫水劑有20%的甘露醇、25%的山梨醇和50%的葡萄糖等常用的利尿劑有速尿。抗氧化劑和自由基去除劑的應(yīng)用：目前已有許多藥物用于治療脊髓損傷如vitE、vitc、coq1o同工酶、超氧化物歧化酶(SOD)等。高壓氧治療：一般于傷后4～6小時(shí)開始使用，以2-2.5個(gè)大氣壓的氧治療，每次兩小時(shí)，每日2-3次，連續(xù)1～3天。積極預(yù)防各種并發(fā)癥：尤應(yīng)以呼吸道和尿道感染，褥瘡及靜脈血栓形成等為重點(diǎn)。手術(shù)治療：手術(shù)只能解除對(duì)脊髓的壓迫和恢復(fù)脊髓的穩(wěn)定性，目前無(wú)法使損傷的脊髓恢復(fù)功能。周圍神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷的病因、病理及分類周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)周圍神經(jīng)損傷的治療周圍神經(jīng)損傷的病因、病理及分類病因：切割傷，牽拉傷，壓迫傷，缺血性損傷。病理:退行性改變，假性神經(jīng)瘤，神經(jīng)再生。分類：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，神經(jīng)軸索中斷，神經(jīng)斷裂。周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)感覺功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙植物神經(jīng)功能障礙周圍神經(jīng)卡壓綜合征診斷要點(diǎn)感覺功能障礙大多數(shù)患者發(fā)病早期以局部麻木為主要病癥，或者訴說(shuō)局部感覺異常，也有少數(shù)患者表現(xiàn)為感覺過(guò)敏、燒灼感、蟻行感或感覺遲鈍。由于感覺神經(jīng)相互交叉、重疊支配，實(shí)際感覺完全消失的范圍很小。沒有神經(jīng)重疊的部位，稱為該神經(jīng)的單一神經(jīng)支配區(qū)，如正中神經(jīng)為示、中指遠(yuǎn)節(jié)，尺神經(jīng)