顱腦損傷病人的護(hù)理最后定稿

顱腦損傷病人的護(hù)理最后定稿1第1頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月⑤嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則更換引流袋時應(yīng)先夾閉引流管，以防逆行感染。⑥拔管一般放置3-4天，拔管前應(yīng)試行抬高或夾閉引流管，觀察是否通暢。8.心理護(hù)理9.健康教育：2第2頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦損傷病人的護(hù)理瀘醫(yī)中醫(yī)院外一病區(qū)：葉媚

3第3頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦損傷

顱腦損傷的定義指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的10—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷。4第4頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）特點：血運豐富，抗感染和愈合能力強；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜5第5頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月一、頭皮血腫按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫6第6頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月皮下血腫：體積小，張力高，壓痛明顯，易被誤認(rèn)為凹陷性顱骨骨折。帽狀腱膜下血腫：出血易擴散，嚴(yán)重者可蔓延整個頭部，失血量大易導(dǎo)致休克或貧血。骨膜下血腫：局限于某一顱骨范圍內(nèi)，，以骨縫為界，張力較高。7第7頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬，無波動限挫傷中心，較小帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜與骨膜之間較軟，有明顯波動感較大，可蔓延至全頭部、帽狀骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力較大，可有波動常局限于骨縫之間

三型頭皮血腫的鑒別處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴散，應(yīng)用抗生素。

8第8頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月二、頭皮裂傷

多為銳器或鈍器打擊所致。頭皮血供豐富，頭皮裂傷較淺時，因受皮下纖維隔的牽拉，斷端血管不能收縮，出血量多，易發(fā)生失血性休克。

現(xiàn)場急救：局部加壓止血，爭取24小時清創(chuàng)。著重檢查有無顱骨和腦損傷，若有腦脊液或腦組織外溢，按開放性腦損傷處理。9第9頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月10第10頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月三、頭皮撕脫傷

是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，多由于機械力牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。劇烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的發(fā)生，較少合并顱骨和腦損傷。處理原則；包扎止血，防治休克；盡可能在傷后6—8小時內(nèi)清創(chuàng)，皮瓣移植。11第11頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月12第12頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施病情觀察生命體征，神志變化及有無休克和腦損傷的發(fā)生。傷口護(hù)理滲血、皮瓣壞死，保持敷料清潔干燥。預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作，觀察有無全身及局部感染，使用抗生素。心理護(hù)理支持護(hù)理。13第13頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)顱骨骨折顱骨骨折定義指顱骨受到外來暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。

顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。臨床意義不在骨折本身,而在于骨折是否引起腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。14第14頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月顱骨骨折分類按骨折部位：顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)：線性骨折凹陷性骨折

按骨折是否與外界相通：開放性骨折

閉合性骨折

15第15頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月16第16頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月17第17頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月18第18頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月19第19頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床表現(xiàn)及診斷】（一）顱蓋骨折1.線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血,“X”或“CT”可以確診。2.凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷。20第20頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）顱底骨折

多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眼漏眶周、球結(jié)膜下嗅神經(jīng)、視神經(jīng)“熊貓眼征”

顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見21第21頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月22第22頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

【處理原則】（一）顱蓋骨折：1.

線性骨折：無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。2.

凹陷性骨折：如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。（二）顱底骨折：

重點觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。

23第23頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月【護(hù)理措施】（一）防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時浸濕的棉球數(shù)，以估計腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。24第24頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素25第25頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：

維持特定的體位到停止腦脊液漏3—5天顱前窩骨折病人清醒時，采取半坐臥位，昏迷時可抬高床頭30°，患側(cè)臥位；顱后窩、顱中窩骨折病人取患側(cè)臥位。

26第26頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）病情觀察：1.嚴(yán)密觀察意識、生命體征、瞳孔及肢體活動情況，以及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝的早期跡象。2.觀察有無繼發(fā)性損傷。3.注意顱低壓、顱高壓綜合征。4.觀察腦脊液漏出量。27第27頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月健康教育告知病人如何擺放體位，勿挖鼻、摳耳，用力排便等。顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。28第28頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

第三節(jié)腦損傷腦損傷：是腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。29第29頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月【分類】（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為：

開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：

原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。30第30頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月二、腦震蕩腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無陽性體征?！咎幚碓瓌t】無需特殊處理，臥床休息1—2周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。31第31頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【病理生理】腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥【臨床表現(xiàn)和診斷】:1、意識障礙超過半小時，長期昏迷。2、局灶癥狀和體征失語，抽搐，偏癱。3、頭痛、嘔吐4、顱內(nèi)壓增高和腦疝；

5、診斷依“CT”和“MRI”檢查32第32頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月持久昏迷，傷后早期常出現(xiàn)嚴(yán)重的生命體征紊亂，心率及血壓波動明顯，雙側(cè)瞳孔時大時小，眼球位置歪斜或凝視，四肢張力增高，且去皮質(zhì)強直發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)高熱、消化道出血33第33頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

【處理原則】：（一）以非手術(shù)治療為主。一般處理防治腦水腫是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù)應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥。（二）手術(shù)治療：如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。34第34頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月四、顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）35第35頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)①意識障礙典型有中間清醒期②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)③生命體征紊亂④局灶癥狀和體征⑤腦萎縮、腦供血不足表現(xiàn)

36第36頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月處理原則1.嚴(yán)密觀察病情呼吸，脈搏，血壓，意識，瞳孔，肢體活動。2.保持呼吸道通暢氣管切開或氣管插管3.降低顱內(nèi)壓脫水劑、利尿劑、激素，嚴(yán)格限制入水量。4.對癥處理鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇，營養(yǎng)支持，電解質(zhì)。5.促進(jìn)腦功能恢復(fù)6.手術(shù)治療37第37頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

護(hù)理措施

1、現(xiàn)場急救

(1)、保持呼吸道通暢

(2)、妥善處理傷口

(3)、防治休克

(4)、做好護(hù)理記錄38第38頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、病情觀察

動態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段，15—30分鐘觀察記錄一次。包括意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。其中意識觀察最為重要。39第39頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

a、意識：

意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識觀察既重要又不易掌握。觀察意識狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化。意識分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。40第40頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月b、生命體征病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。

傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸慢而深，提示顱內(nèi)壓增高。血壓下降，脈搏增快，心跳減弱，呼吸減速不規(guī)則，提示腦干功能衰竭。枕骨骨折患者突然發(fā)生呼吸變慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。高熱，深昏迷，表示丘腦下部受損；中樞性高熱或體溫不升，提示嚴(yán)重性顱腦損傷；體溫正常后又升高，提示繼發(fā)感染的可能。

41第41頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月c、瞳孔變化評估雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對光反射，對稱性對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無間接光反射可以鑒別動眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。42第42頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

c、瞳孔變化中腦受損：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜。橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。雙側(cè)瞳孔縮小：嗎啡，水合氯醛中毒。43第43頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

C、瞳孔變化腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢偏癱，意識障礙?！裟X疝早期：瞳孔略微縮小，時間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常

◆腦疝中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失

◆腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對光反射消失44第44頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

d．椎體束征原發(fā)性腦損傷引起的偏