AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料培訓(xùn)課件

AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料COPD的定義可預(yù)防、可治療氣流受限不完全可逆、進(jìn)展鑒別診斷：支擴(kuò)、囊性纖維化、陳舊肺結(jié)核及其纖維化等氣道炎癥吸入有害顆粒、氣體、香煙2AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料COPD1990PrevalenceEstablishedMarketEconomies6.98 3.79FormerlySocialistEconomies7.35 3.45India4.38 3.44China26.20 23.70OtherAsiaandIslands2.89 1.79Sub-SaharanAfrica4.41 2.49LatinAmericaandCaribbean3.362.72MiddleEasternCrescent2.69 2.83World9.34 7.33*FromMurray&Lopez,1996Male/1000Female/10003AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料我國COPD的流行情況70年代我國6千多萬人普查，慢支患病率3.82%我國91-92年在部分地區(qū)（北京，湖北，遼寧）的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，COPD患病率3%，其中北京房山地區(qū)患病率4.5%COPD占我國農(nóng)村地區(qū)病死率第一位4AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料PathogenesisofCOPD

noxiousagent

(tobaccosmoke,pollutants,occupationalagent)

COPDGeneticfactorsRespiratoryinfectionOther 5AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料6AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料7AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料8AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料ClassificationbySeverity

Stage Characteristics0:Atrisk Normalspirometry Chronicsymptoms(cough,sputum)

I:Mild FEV1/FVC<70%;FEV1

80%predicted II:Moderate FEV1/FVC<70%;50%<FEV1<80%predicted

III:SevereFEV1/FVC<70%;30%<

FEV1<50%predicted IV:VerysevereFEV1/FVC<70%;FEV1<30%predicted9AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料SYMPTOMScoughsputumdyspneaEXPOSURETORISKFACTORStobaccooccupationindoor/outdoorpollutionSPIROMETRYDiagnosisofCOPDè10AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料COPD的急性加重

AcuteExacerbationsofCOPD

—AECOPD定義：患者的癥狀在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性變化，這種變化導(dǎo)致了常規(guī)治療的相應(yīng)改變11AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的流行病學(xué)50%AECOPD患者發(fā)作時沒有就醫(yī)I、II級患者院外藥物治療可以緩解癥狀I(lǐng)V級患者急性加重通常伴隨著急性呼吸衰竭，需要住院治療AECOPD的住院死亡率近10%，1年內(nèi)的死亡率可達(dá)到40%，而在年齡大于65歲的老年人，1年內(nèi)的死亡率可高達(dá)59%12AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難加重膿性痰增加痰量增加

—迄今為止沒有一個公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)13AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的分型Ⅰ:具備上述三個癥狀Ⅱ:具備上述兩個癥狀Ⅲ:具備上述一個癥狀及至少下述癥狀之一:

五天內(nèi)有上呼吸道感染

無明顯原因發(fā)熱

喘鳴增加

咳嗽增加

呼吸頻率或心率較基礎(chǔ)值上升20%

—有兩個以上的癥狀改變，持續(xù)2天，提示急性加重的開始14AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的全身癥狀全身不適失眠嗜睡疲乏抑郁精神紊亂15AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的誘因原發(fā)誘因

氣管-支氣管感染、空氣污染繼發(fā)誘因

肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折/胸部創(chuàng)傷、急性右心/左心功能不全、心律失常、鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥、β-受體阻止劑的不適當(dāng)應(yīng)用等

—有1/3的AECOPD誘因不明16AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的誘因

氣管-支氣管感染50-70%的急性加重由感染引起細(xì)菌感染占2/3，排在前三位的致病菌為：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其他常見菌包括假單胞菌、金葡菌等非典型致病原及病毒感染占1/3

17AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料與AECOPD鑒別的疾病

下述疾病可產(chǎn)生與AECOPD類似的癥狀，需加以鑒別

肺炎

氣胸

胸腔積液

肺栓塞

急性充血性心力衰竭

嚴(yán)重心律失常18AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD嚴(yán)重程度的評價

需根據(jù)急性加重前的病史、癥狀、體征、肺功能、血氣分析及其它實驗室檢查綜合判斷19AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD嚴(yán)重程度的評價下述征象的出現(xiàn)提示病情較重輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動出現(xiàn)紫紺或原有紫紺加重外周水腫右心衰竭血流動力學(xué)不穩(wěn)定20AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD嚴(yán)重程度的評價肺功能測定此期患者難以配合進(jìn)行肺功能檢查在評價病情嚴(yán)重度和指導(dǎo)治療方面價值不大發(fā)作期FEV1與PaO2無關(guān)，與PaCO2有弱的相關(guān)性FEV1<1L提示嚴(yán)重發(fā)作21AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD嚴(yán)重程度的評價動脈血氣分析可出現(xiàn)Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重pH值是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，它反應(yīng)了肺泡通氣狀況的急性惡化pH＜7.26提示預(yù)后不良，與死亡率明顯相關(guān)pH值亦預(yù)示著是否需要NIPPV或有創(chuàng)通氣22AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD嚴(yán)重程度的評價胸片23.5%的患者出現(xiàn)新的浸潤影有助于鑒別診斷心電圖右室肥厚、心律失常、心肌缺血23AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD嚴(yán)重程度的評價其它血白細(xì)胞增高、核左移痰培養(yǎng)及藥敏試驗生化檢查：電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等24AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的院外治療使用支氣管擴(kuò)張劑，增加用量和次數(shù)，考慮應(yīng)用抗菌素

幾小時后重新評價病情

癥狀改善或緩解，繼續(xù)癥狀無緩解或加重目前治療或降階梯治療給與口服皮質(zhì)激素

幾小時后再評價病情

癥狀惡化，住院治療

25AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD住院治療的指征癥狀顯著加重，突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難新出現(xiàn)的體征，如紫紺、外周水腫原有治療方案的失敗嚴(yán)重的伴隨疾病新近發(fā)生的心律失常診斷不明、高齡患者等26AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD住院治療方案評估病情嚴(yán)重度氧療應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑給予糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用抗菌素機(jī)械通氣（NIPPV、有創(chuàng)）其它（水、電解質(zhì)、營養(yǎng)、合并癥等）28AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的治療-氧療滿意的氧合水平

PaO2>

60mmHg或SaO2>90%

無二氧化碳潴留及酸中毒加重定期復(fù)查動脈血氣

氧療的副作用是二氧化碳儲留，即使吸氧濃度僅為24-28%（低流量）也有可能發(fā)生

給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩29AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的治療

—支氣管擴(kuò)張劑β2受體激動劑與抗膽堿能藥物療效相似聯(lián)用可增加療效、減少副作用若上述治療無效，可口服或靜脈用茶堿類藥物

給藥途徑：儲霧罐或霧化吸入

—當(dāng)一個支氣管擴(kuò)張劑達(dá)到最大量后再加用另一個30AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的治療

—糖皮質(zhì)激素縮短病程、加快肺功能的恢復(fù)最佳的治療劑量和時間沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用2周與2個月的預(yù)后無差異，延長時間不能增加療效，反而使副作用增加31AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的治療

—糖皮質(zhì)激素推薦用量：強(qiáng)的松龍30-40mg/d口服，連續(xù)10-14天；也可靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍霧化布的奈德（Budesonide)可以達(dá)到與口服激素同樣的療效32AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的治療

—抗生素黃綠膿性痰是判斷應(yīng)用抗生素及療效的簡便方法，敏感性94.4%，特異性77%根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)和藥敏情況選用抗生素反復(fù)住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素應(yīng)用時間一般為3-14天33AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的治療

—NIPPV成功率可達(dá)80-85%減輕呼吸困難癥狀改善血氣（降低PaCO2，提高pH值）縮短住院天數(shù)降低插管率降低病死率34AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的治療

—NIPPV適應(yīng)證中重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運動中重度酸中毒（pH≤7.35）和高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg

）

呼吸頻率＞25次/分35AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的治療

—NIPPV禁忌證（符合下列條件之一）呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定嗜睡、神志障礙及不合作易誤吸者、痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術(shù)者頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷極度肥胖、嚴(yán)重胃腸脹氣36AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的治療

—有創(chuàng)通氣適應(yīng)證嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運動呼吸頻率>35次/分危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<

200mHg）嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg）呼吸抑制或停止嗜睡、神志障礙嚴(yán)重心血管并發(fā)癥其他并發(fā)癥或NIPPV失敗37AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的治療

—有創(chuàng)通氣可能的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷撤機(jī)失敗

—因急性呼吸衰竭上機(jī)的AECOPD患者住院病死率為17-30%38AECOPDCOPD日培訓(xùn)資料AECOPD的治療

—撤機(jī)(Weaning)

取決于呼吸負(fù)荷與呼吸肌力量的平衡應(yīng)用撤機(jī)策略可以縮短撤機(jī)時間有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療在撤機(jī)中的作用

縮短撤機(jī)時間、縮短住RICU的時間、減