問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座培訓(xùn)課件

概念

問(wèn)診：醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。病史采集的主要手段

1問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023?2問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023本章重點(diǎn)掌握內(nèi)容問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診的技巧3問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023第一章問(wèn)診的重要性與醫(yī)德要求1、確立診斷的重要手段病史的完整性和準(zhǔn)確性：正確診斷，否則誤診例：急腹癥（宮外孕月經(jīng)史）最早的診斷依據(jù)第一節(jié)問(wèn)診的重要性4問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023第一節(jié)問(wèn)診的重要性“五指”理論：美國(guó)學(xué)者Harey提出診斷疾病5過(guò)程拇指代表：?jiǎn)栐\食指代表：體格檢查中指代表：就診疾病密切的輔助檢查無(wú)名指代表：排除就診疾病的輔助檢查小指代表：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查

5問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023第一節(jié)問(wèn)診的重要性

2、增加醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系

問(wèn)診的重要性超出了問(wèn)診本身，理解、合作、依從性均由此產(chǎn)生

交流本身也具有治療作用6問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023問(wèn)診的分類(lèi)全面系統(tǒng)問(wèn)診—住院病人重點(diǎn)問(wèn)診—急診和門(mén)診7問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023第二節(jié)問(wèn)診的醫(yī)德要求嚴(yán)肅認(rèn)真：

集中注意力，耐心傾聽(tīng)尊重隱私：

不作他用，不傳播，不嘲弄和譏笑8問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023第二節(jié)問(wèn)診的醫(yī)德要求對(duì)任何患者一視同仁：

不因經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、文化程度、家庭背景、性別、年齡、種族等不同而采用不同的態(tài)度和言行。

對(duì)經(jīng)濟(jì)困難者更多關(guān)懷

對(duì)殘疾者不能歧視

老人和孩子特別關(guān)心對(duì)同道不隨意評(píng)價(jià)患者教育和健康指導(dǎo)：重診療，重預(yù)防9問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023第二章問(wèn)診的內(nèi)容10問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023姓名性別年齡籍貫出生地民族婚姻通信地址電話(huà)號(hào)碼工作單位職業(yè)入院時(shí)期病史陳述者記錄日期可靠程度1、一般項(xiàng)目：11問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問(wèn)法

青年人：結(jié)婚沒(méi)有？

中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？職業(yè)：應(yīng)問(wèn)具體職業(yè)，排除職業(yè)病年齡記錄周歲，必須寫(xiě)實(shí)際年齡，不可以“成人”或者“兒”代替。注意12問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/20232、主訴定義：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。

診斷的線(xiàn)索、意向性（指向意義）簡(jiǎn)明扼要，自己語(yǔ)言而非術(shù)語(yǔ)，多個(gè)癥狀按

時(shí)間順序13問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023（1）1-2句話(huà)扼要概括：活動(dòng)后氣促X年，加劇X月

（2）病人敘說(shuō)醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）

（3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致注意：

14問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023Q:發(fā)熱、咽痛２天。拉肚子伴頭昏、腳軟3天?；脊谛牟?年，加重3天反復(fù)返酸、噯氣8年，加重1年，嘔血1小時(shí)?？人钥忍?0年，尿頻尿急3天。體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高1年?！獭痢獭痢獭?5問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/20233、現(xiàn)病史：定義：患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的過(guò)程。

1.起病情況與患病時(shí)間2.主要癥狀的特點(diǎn)3.病因與誘因4.病情的發(fā)展與演變5.伴隨癥狀6.診治經(jīng)過(guò)7.病程中的一般情況16問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023（1）起病情況與患病時(shí)間：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤

起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到分、小時(shí)

慢性病以年月，越具體越好3、現(xiàn)病史：17問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023（2）主要癥狀的特點(diǎn)：

①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛右上腹痛——肝臟疾患

②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）

③持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)），肝炎，膿腫（持續(xù)）3、現(xiàn)病史：18問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023④

有無(wú)放射：膽囊炎（右肩部）心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。3、現(xiàn)病史：19問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023（3）病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒，起居及飲食

受涼--肺炎；

肺炎--心衰、慢性腎炎加重

大量飲酒、刺激食物--胃出血穿孔3、現(xiàn)病史：20問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023（4）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀的變化：減輕或加重

心前區(qū)疼痛，頻率增加，時(shí)間延長(zhǎng)

下肢浮腫全身浮腫，腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

胸痛+氣促：氣胸

浮腫+少尿無(wú)尿：腎衰3、現(xiàn)病史：21問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023（5）伴隨癥狀：

主要癥狀以外的癥狀

①用以鑒別診斷：

腰痛伴尿頻、尿急：尿路感染

伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石

3、現(xiàn)病史：22問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023②判斷有無(wú)并發(fā)癥：慢性上腹痛伴黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜

陰性癥狀：按一般規(guī)律在某病應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)。

3、現(xiàn)病史：23問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023（6）診治經(jīng)過(guò)：

發(fā)病到本次就診前接受過(guò)的診治

①做何檢查，結(jié)果如何

②用何藥物，劑量，療程，效果

③僅供參考，不可照搬原診斷3、現(xiàn)病史：24問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023（7）一般情況

精神體力，飲食睡眠,大小便情況，體重變化

①估計(jì)病情輕重：

尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置

②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食3、現(xiàn)病史：25問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023現(xiàn)病史例：3年前冬，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹正中部位隱痛，呈間歇性，不劇能忍，進(jìn)食后可緩解。發(fā)作時(shí)伴返酸、噯氣，無(wú)黑便，無(wú)嘔吐，無(wú)胃納減退。乃就診于市第一人民醫(yī)院，胃鏡示“十二指腸潰瘍”，予”奧美拉唑40mgqd“治療2周后好轉(zhuǎn)停藥。以后每年冬春季好發(fā)，飲食不節(jié)、受涼等亦可誘發(fā)。每次發(fā)作持續(xù)1-2周未予復(fù)查。3天前上腹痛加重，疼痛向背部放射，伴解柏油樣便1次，月200g，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭暈，無(wú)嘔吐，自服”奧美拉唑40mg，”疼痛未緩解，今為進(jìn)一步診治前來(lái)就診，門(mén)診擬“十二指腸潰瘍伴出血”收住入院。自病來(lái)，神清，精神可，無(wú)胃納減退，夜眠欠佳，易驚醒，體重?zé)o明顯變化。26問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/20234、既往史：

既往健康狀況過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病傳染病史預(yù)防接種史過(guò)敏史：食物藥物輸血史外傷史手術(shù)史27問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023不要將既往史和現(xiàn)病史混淆

①過(guò)去患的疾病與本次相關(guān)：歸為現(xiàn)病史，如慢支急發(fā)

②過(guò)去患的疾病與本次不相關(guān)：歸既往史，如肺炎與高血壓，上次肺炎治愈，這次又發(fā)

③詢(xún)問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚注意28問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023最后一遍搜集病史資料，避免遺漏

①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

②現(xiàn)在存在的癥狀，查詢(xún)中標(biāo)記，記入現(xiàn)病史中③以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過(guò)。5、系統(tǒng)回顧

29問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023社會(huì)經(jīng)歷：出生地，居住地，受教育程度，經(jīng)濟(jì)生活

職業(yè)和工作條件：工種，勞動(dòng)環(huán)境，工業(yè)毒物接觸情況及時(shí)間

習(xí)慣與嗜好：吸煙約年，平均支/日，戒煙年，

飲酒約年，平均ml/日，其它。

冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問(wèn)，皮膚性病科：尖銳濕疣

其他科視病情，F(xiàn)OU治療無(wú)效，尿感。6、個(gè)人史30問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/20237、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況

31問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023初潮年齡，月經(jīng)周期，每次持續(xù)時(shí)間（天），末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量和顏色，痛經(jīng)，經(jīng)期癥狀

妊娠與生育的年齡和次數(shù)，流產(chǎn)的次數(shù)，有無(wú)死產(chǎn)，難產(chǎn)，產(chǎn)褥熱等。8、月經(jīng)史及生育史32問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023

記錄格式：初潮年齡

行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（Lmp）或絕經(jīng)年齡（歲）8、月經(jīng)史及生育史生育史：1-0-0-1（足-早-流-存）33問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023

雙親與兄弟姐妹及子女的健康狀況

注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢(xún)問(wèn)是否有同種類(lèi)表現(xiàn)的疾病

問(wèn)明：健在，患病，已故，死因

忌問(wèn)：有遺傳病嗎

9、家族史34問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023第三章問(wèn)診的方法與技巧35問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023問(wèn)診的方法與技巧一、首先進(jìn)行禮節(jié)性交談

臨床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情，融洽氣氛簡(jiǎn)單自我介紹，取得病人的信任醫(yī)生必須注意儀表，態(tài)度和藹，注意保護(hù)患者隱私語(yǔ)言通俗易懂，不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)36問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023問(wèn)診的方法與技巧二、盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受讓病人陳述，多聽(tīng)少說(shuō)不隨意插話(huà)談話(huà)離開(kāi)主題時(shí)靈活地加以啟發(fā)，切忌生硬打斷37問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023問(wèn)診的方法與技巧三、由主訴開(kāi)始，逐步深入：

應(yīng)注意時(shí)間順序，因果關(guān)系和邏輯性。一般從主訴開(kāi)始，然后逐步深入，有目的、有層次、有順序地詢(xún)問(wèn)問(wèn)癥狀及其相關(guān)的誘因、緩解因素、性質(zhì)、部位等問(wèn)體征，如胸痛病人應(yīng)詢(xún)問(wèn)痛處是否有壓痛38問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023四、在問(wèn)診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過(guò)渡語(yǔ)言，向患者說(shuō)明將要討論的新話(huà)題及其理由問(wèn)診的方法與技巧39問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023五、根據(jù)具體情況采用不同類(lèi)型的提問(wèn)常用提問(wèn)方式：一般性提問(wèn)：常用于問(wèn)診開(kāi)始直接提問(wèn)：收集特定的有關(guān)細(xì)節(jié)直接選擇提問(wèn)：常用于一般性提問(wèn)得到患者的主要癥狀之后強(qiáng)迫選擇提問(wèn)先提簡(jiǎn)單問(wèn)題再問(wèn)需要思考或回憶才能回答的問(wèn)題后面才用更直接的選擇性提問(wèn)問(wèn)診的方法與技巧40問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023錯(cuò)誤的提問(wèn)方式誘導(dǎo)性/暗示性問(wèn)題：“頭痛時(shí)有嘔吐嗎？”責(zé)難性提問(wèn)：“為什么”類(lèi)問(wèn)題多重或快速連續(xù)性提問(wèn)否定式提問(wèn)：“你沒(méi)糖尿病吧？”問(wèn)診的方法與技巧41問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023問(wèn)診的方法與技巧六、邊提問(wèn)、邊思考，注意系統(tǒng)性和目的性隨時(shí)分析、綜合、歸納各癥狀之間的內(nèi)在聯(lián)系，分清主次，去偽存真。對(duì)與主訴相關(guān)的重要內(nèi)容要深入地詢(xún)問(wèn)清楚。注意病人提供病史的真實(shí)性，一旦發(fā)現(xiàn)與病情不符時(shí)，應(yīng)反復(fù)核實(shí)。42問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023問(wèn)診的方法與技巧七、每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)喚起醫(yī)師自己的記憶，理順?biāo)悸纷尰颊咧泪t(yī)師如何理解他的病史提供機(jī)會(huì)核實(shí)病情一般只小結(jié)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)43問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023問(wèn)診的方法與技巧八、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)九、收集準(zhǔn)確病史注意表達(dá)的準(zhǔn)確性：“不多”“還好”？？引證核實(shí)：檢查患者的理解度44問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023問(wèn)診的方法與技巧鼓勵(lì)與贊揚(yáng)是對(duì)患者的陳述興趣或理解的一種反應(yīng)關(guān)心患者的其他問(wèn)題經(jīng)濟(jì)情況，精神支持患者對(duì)疾病的看法患者對(duì)醫(yī)師的期望，了解就診目的和要求45問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023問(wèn)診的方法與技巧結(jié)束語(yǔ)

謝謝患者的合作、告知合作的重要性

說(shuō)明下一步的計(jì)劃安排：要做什么，要求注意什么，下次就診時(shí)間，隨訪計(jì)劃等46問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023問(wèn)診技巧五個(gè)基本要素靜聽(tīng)（Audition）評(píng)價(jià)（Evaluation）詢(xún)問(wèn)（Inquiry）觀察（Observation）理解（Understanding）47問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023練習(xí)48問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023高血壓病人問(wèn)診1.發(fā)病時(shí)間：發(fā)現(xiàn)血壓升高的大致時(shí)間，怎樣發(fā)現(xiàn)血壓升高的2.血壓水平：當(dāng)時(shí)的血壓水平3.有無(wú)伴隨癥狀4.治療情況：何時(shí)開(kāi)始治療，服用什么藥物，用藥是否規(guī)律5.治療效果：血壓控制是否理想，調(diào)整用藥情況49問(wèn)診專(zhuān)題知識(shí)講座7/22/2023高血壓病人問(wèn)診6.易患