小v切口Treitz肌保存術課件

自我介紹王安友，男，苗族，1970年出生，現(xiàn)任印江縣中醫(yī)院外科副主任，外科副主任醫(yī)師，九三學社社員。參與印江縣計劃生育手術并發(fā)癥鑒定及印江縣新農合慢性病評審。1991年畢業(yè)于貴陽醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)，曾先后到北京天壇醫(yī)院、北京市神經外科研究所、遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院、貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、貴州省中醫(yī)醫(yī)院及貴州省肛腸醫(yī)院進修學習。20余年的臨床實踐，積累了豐富臨床經驗，擅長肝膽、胃腸、肛腸及腹腔鏡手術，在醫(yī)學期刊上發(fā)表論文10余篇。小“V”形切口Treitz肌保存術在混合痔手術中的應用

印江自治縣中醫(yī)院項目組成員

王安友歐大洋羅時剛艾剛譚紹妃項目介紹一引言我國自古有“十人九痔”之說，1997年中國肛腸學會調查，我國人群中肛腸疾病的發(fā)病率為59.1%，其中“痔”占87.25%，也就是說“痔”的發(fā)病率約為52%，即普通人群中有一半以上的人有“痔”，可以說是“十人五痔”?？梢姟爸獭笔浅Ｒ?、多發(fā)的肛腸疾病。但絕大多數(shù)通過非手術治療均可緩解癥狀，實際需要手術的痔僅占10%。一引言2000年成都全國痔專題研討會明確提出：“一切治療的目的不是消除痔體而是消除癥狀，解除痔的癥狀要比改變痔體的大小更有意義，”這樣的認識表達了“微創(chuàng)治痔”的新理念。在微創(chuàng)新理念的影響下，小創(chuàng)和微創(chuàng)的方法正逐步得到推崇和發(fā)展。一引言

微創(chuàng)是痔手術治療的方向，微創(chuàng)可以把肛門直腸的創(chuàng)傷做到最小，具有肛門直腸功能恢復快，痛苦輕，并發(fā)癥少的優(yōu)點。符合中醫(yī)“驅邪而不傷正，少傷正”的辯證思想，符合現(xiàn)在提倡的治療理念和手術原則。因此，建設和發(fā)展肛腸微創(chuàng)外科，義不容辭！二痔微創(chuàng)手術的判定標準（全國名老中醫(yī)符中柱）：

1、肛管皮膚及直腸粘膜損傷盡可能少，原則上損傷范圍應少于肛周的1/4以下，不超過一個象限的范圍。

2、切口深度嚴格保持在痔血管叢與深層筋膜之間，避免傷及括約肌，包括內括約肌和直腸環(huán)肌，外痔竇狀靜脈叢可以不剝離，代以電凝灼縮。

3、術中出血少，不超過20ml，術后不用止血藥。

4、術后疼痛輕，不影響正常生活與睡眠，不用或少用止痛藥。

二痔微創(chuàng)手術的判定標準（全國名老中醫(yī)符中柱）：5、術后肛門無狹窄，排便順暢，氣體及稀便均能控制。

6、術后肛門直腸墜脹輕，恢復后無排便不盡感，不影響正常生活與活動。

7、術后肛門形態(tài)恢復良好。

8、傷口愈合時間在5-7天。三當前符合微創(chuàng)標準的幾種痔手術：1.注射術（四步注射法，痔上極注射法）

適應癥：出血型內痔、混合痔內痔出血。

作用：藥物注射到痔核或痔上極，利用藥物的致炎作用，使注射區(qū)域產生無菌性炎癥，從而使痔血管及周圍組織纖維化，痔血管萎縮，支持組織粘連固定，減輕或消除痔出血及脫出。

優(yōu)點：操作簡單、安全，幾乎無創(chuàng)傷,組織硬化不壞死，術后肛門直腸墜脹輕或無，止血效果好，痔核部分回縮。

不足：遠期效果不理想，易復發(fā)。

三當前符合微創(chuàng)標準的幾種痔手術：2.套扎術：（RPH）適應證：Ⅱ、Ⅲ期內痔，以內痔為主體的混合痔，直腸粘膜內脫垂。

作用：痔核或痔上粘膜套扎，痔核缺血壞死脫落，痔上粘膜皺縮，上提肛墊，并阻斷部分血供和回流，痔核萎縮，粘膜套扎粘連固定，克服內脫。

優(yōu)點：

操作簡單，手術無切口損傷，疼痛輕，肛門形態(tài)及功能正常。

不足：術后肛門墜脹重，壞死后出血可能。

COOK痔瘡槍

三當前符合微創(chuàng)標準的幾種痔手術：3.痔上粘膜分區(qū)切割釘合術（TST）肛腸吻合器

適應證：Ⅲ、Ⅳ期重度痔、混合痔。

作用：在“PPH”的基礎上改進而成，把肛門鏡做成單窗、雙窗、三窗，手術時根據(jù)痔的分布情況選擇使用，分區(qū)切除釘合痔上粘膜，上提肛墊及部分阻斷入痔血供，達到治療目的。

優(yōu)點：操作簡單，因分區(qū)切割釘合，肛墊及直腸粘膜得以較多保留，避免了術后肛門直腸粘膜縮窄和減輕了肛門墜脹，肛墊上提明顯。不足：1.未切除釘合區(qū)往往殘留痔核，常需剝扎處理。

2.切割端頭因釘合不全易出血、術后出血仍時有發(fā)生。三當前符合微創(chuàng)標準的幾種痔手術：4.小“V”形切口treitz肌保存術。

適應證：Ⅲ、Ⅳ期重度內痔、混合痔。

作用：這是在傳統(tǒng)外剝內扎術（MMH)基礎上改良而來的一種精細手術，外痔部分作小“V”形切口或線性切口，深度只達皮下，外痔部分作淺分離，盡可能保護粘膜下肌，皮下及聯(lián)合縱肌纖維膈間的竇狀血管電凝處置，無需剝離，內痔僅作部分結扎，保留基底部。

優(yōu)點：適應癥寬，不需特殊器械，費用低，術中不傷及肌層，肛管皮膚及直腸粘膜得到充分保留，

傷口5-7天愈合。切口水腫、增生少，術后肛門形態(tài)恢復好。

不足：耗時，術中出血較多，

術后疼痛不可避免。三當前符合微創(chuàng)標準的幾種痔手術：

吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術或叫開環(huán)式痔上粘膜環(huán)切術（PPH）：手術切除范圍大，切除組織深，創(chuàng)傷重，且術后三大并發(fā)癥:肛門直腸狹窄、肛門墜脹和金屬釘殘留幾乎無法避免，特別是肛門墜脹的發(fā)生率高達17-47%，而常規(guī)的“MMH”術僅為11.2%，因此

“PPH”不是微創(chuàng)手術！??！

所以，以微創(chuàng)為基礎，合理選擇手術方法，創(chuàng)新手術方法，規(guī)范痔的手術治療仍是大家所期待的。

縱肌環(huán)肌粘膜下層粘膜層四現(xiàn)狀當前本地區(qū)開展的痔手術是傳統(tǒng)外剝內扎術（MMH），微創(chuàng)手術只有注射術，套扎術（RPH）及痔上粘膜分區(qū)切割釘合術（TST）均未開展。我院2013年率先在本地開展小“V”形切口treitz肌保存術。五小“V”形切口treitz肌保存術

手術步驟：麻醉成功后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。碘伏棉球反復消毒肛管及直腸，充分暴露。皮鉗提起母痔區(qū)，以3點為例，皮鉗提起3點內痔部分，沿外痔皮膚隆起處與最高之間（即外痔基底部與頂部之間）作小“V”形切口，上達齒線上3mm。充分保留痔核兩側之間肛管皮膚，小血管鉗鉗夾提起“V”形切口尖端皮膚，剪開皮下，在外括約肌淺層肌筋膜與外痔竇狀血管團之間鈍性分離外痔底部及皮下潛行分離外痔兩側，其中常有肌纖維隔穿插，可剪斷。游離時在近齒狀線處清楚可見環(huán)狀的內括約肌及之上的較致密的纖維組織（Treitz肌）,在其淺面繼續(xù)向上分離直至手術步驟：

內痔基底部，此時外痔靜脈團的分離已經全部完成。之后向前、向上牽起游離的外痔，充分暴露內痔，在內痔基底部上鉗鉗夾。鉗下雙4號或7號絲線單扎兩次，提起結扎痔核遠端，顯露V形切口齒線處兩切緣，并將其與內痔基底部及Treitz肌一并細線縫扎1針，剪除結扎遠端痔核，術后“V”形切口皮膚能自然對合，可以不縫合，母痔區(qū)結扎內痔高于子痔，結扎點不在同一平面，子痔結扎點低于母痔，使其高低錯落，以免術后形成一縮窄環(huán)，從而引起肛門狹窄。余痔核同法處理。此法可同時處理4-5個痔核，術中注意保留皮瓣，可防止術后肛門狹窄。查無明顯活動性出血后，凡紗填塞肛內，傷口加壓包扎。

手術示意圖：混合痔術前手術示意圖術畢效果術后七天手術效果環(huán)狀混合痔術前術畢效果手術效果混合痔合并肛乳頭瘤術前術畢效果術前術畢術后7天手術效果六傳統(tǒng)外剝內扎術（MMH）傳統(tǒng)外剝內扎術（MMH）要求剝離痔核要到內括約肌為度，使得創(chuàng)面愈合較慢，疼痛持續(xù)時間較長，并可產生肛門失禁、術后出血及肛緣水腫等嚴重并發(fā)癥，給患者帶來很大的痛苦。而且此術式一次最多只能切除3個痔塊。Treitz肌Treitz肌，該肌是指介于肛門襯墊和肛管內括約肌之間的平滑肌，它具有固定肛墊的作用，當Treitz肌肥厚或斷裂時，肛墊則脫垂成痔（肛墊下移學說）。Treitz肌主要功能是防止肛墊滑脫，與內括約肌纖維，外括約肌纖維，直腸縱纖維，粘膜肌纖維以及彈力纖維共同組成纖維復合體起到懸吊肛管粘膜的作用。1853年捷克醫(yī)生Treitz（1819-1872）對此種纖維首先描述，故稱Treitz肌小“V”形切口保留Treitz肌優(yōu)點我科采用小“V”形切口保留Treitz肌，既盡可能多地保護肛管皮膚及粘膜，又盡可能少地破壞肛墊的完整性和肛門的正常解剖結構，從而最大限度地保護了肛門的精細排便功能。術后肛管直腸正常生理功能無明顯影響；小“V”形切口保留Treitz肌優(yōu)點小“V”行切口兩底端即齒線部兩切口緣與內痔基底下緣縫合一針，當結扎庤蒂脫落后，此處血管仍受約束，故可有效預防術后出血；小“V”形切口保留Treitz肌優(yōu)點該術式內痔部分結扎組織僅為病變組織，完全保留Treitz肌，更未傷及內括約肌，從而保證了肛門的正常功能；小“V”形切口兩上部及剝離靜脈叢直達齒線，切口兩側皮下亦作潛行游離，因而可有效預防術后肛緣水腫；小“V”形切口保留Treitz肌優(yōu)點小“V”形切口使肛管皮膚缺損少，從而保證了足夠的皮橋寬度，以避免術后出現(xiàn)肛門狹窄；該術式治療混合痔，治療較為徹底，肛門外觀美觀，保護了肛門精細的排便能力。手術創(chuàng)口小，只剝離結扎病變痔組織，故術后疼痛較輕。小“V”形切口treitz肌保存術的技術關鍵：①根據(jù)外痔形狀及相鄰痔核間保留足夠肛管皮膚粘膜的需要設計切口：a.臨近兩痔核之間務必保留0.3-0.5cm的皮橋，結扎線之間也要保留0.2cm以上黏膜橋，以免術后肛門狹窄。b.應將相鄰痔核上下錯開分離結扎，其連線呈齒形曲線，從而使創(chuàng)面疤痕不在同一個平面上，有效的避免肛門狹窄。小“V”形切口treitz肌保存術的技術關鍵：②小“V”形切口，保存treitz肌時要盡可能少的損傷肛管皮膚，并要盡量保證肛墊的完整性和正常的肛門解剖結構，從而最大程度地保護肛門的精細排便功能。小“V”形切口treitz肌保存術的技術關鍵：③結扎內痔時，要在齒線兩切緣與內痔基底下縫合1針，以免結扎痔核因各種原因脫落后引起術后出血。小“V”形切口treitz肌保存術的技術關鍵：④在結扎病變痔組織時，要完全保留treitz肌，避免傷及內括約肌，且在小“V”形切口兩上部及剝離靜脈叢直達齒線時，切口兩側皮下要作充分游離，以防術后肛門水腫。小“V”形切口treitz肌保存術的技術關鍵：⑤采用小“V”形切口時，要保留足夠的皮橋寬度，從而避免術后肛門狹窄。小“V”形切口treitz肌保存術的技術關鍵：⑥用小創(chuàng)口，只剝離結扎病變痔組織，可使術后愈合快，疼痛輕，療程明細縮短。術后出血治療Ⅰ度出血（主要表現(xiàn)為便后手紙帶血或糞便表面帶血）不需特殊治療。Ⅱ度出血（主要表現(xiàn)為便時滴血或排出較多血液和血塊）可局部云南白藥凡紗填塞止血，全身應用止血藥等處理。Ⅲ度出血（主要表現(xiàn)為除有明顯大出血外，而且可出現(xiàn)休克表現(xiàn)需特別處理者）需在直視下縫扎止血。術后出血治療（肛門鏡）肛門狹窄的預防保留足夠皮橋。（切除皮膚黏膜≤1／4）結扎不在同一個平面。術后定期擴肛。項目應用和推廣情況2013年7月～2015年3月我院肛腸科對符合混合痔診斷標準、具備手術指征的94例患者，在微創(chuàng)理念指導下選擇小“V”形切口Treitz肌保存術治療，效果滿意。該手術創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，無肛門狹窄、肛緣水腫，療程短等優(yōu)勢。項目的經濟效益或社會效益情況

我國民間素有“十人九痔”之說。據(jù)中國肛腸協(xié)會1997年調查，我國人群中肛腸疾病的發(fā)病率為59.1%，其中“痔”占87.25%，也就是說“痔”的發(fā)病率約為52%，可以說是“十人五痔”。在內痔、外痔、混合痔患者中，又以內痔為最多，占59.86%，外痔占16.01%，混合痔占24.13%，但絕大多數(shù)通過非手術治療均可緩解癥狀，實際需要手術的痔僅占10%。目前肛腸吻合器均價約2500元，TST專用肛門鏡約300元，套扎器約2200