腹部的MRI診療培訓(xùn)課件

肝、膽、胰、脾肝一、檢查技術(shù)MRI平掃M(jìn)RI增強(qiáng)掃描、多期掃描動態(tài)增強(qiáng)MR血管造影（DCE-MRA）MRCP增強(qiáng)掃描目的：增加正常肝組織與病變之間的信號差；幫助鑒別病變的性質(zhì)；顯示肝內(nèi)血管解剖；顯示平掃不能發(fā)現(xiàn)的病灶7/23/20231腹部的MRI診療二、影像觀察與分析1.正常表現(xiàn)（1）MRI平掃肝實(shí)質(zhì)：T1WI均勻中等信號，稍低于脾，T2WI信號強(qiáng)度明顯高于脾肝內(nèi)外膽管：T1WI、T2WI分別為低、高信號血管：T1WI、T2WI均為黑色流空信號（2）增強(qiáng)掃描肝實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，信號高于平掃，肝內(nèi)血管亦強(qiáng)化7/23/20232腹部的MRI診療MR正常表現(xiàn)平掃T1WI動脈期靜脈期平掃T2WI7/23/20233腹部的MRI診療2.異常表現(xiàn)（1）病變形態(tài)：良性腫瘤多為圓形、橢圓形，邊界光滑，惡性腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，邊界不清（2）病灶信號強(qiáng)度：多數(shù)病變T1WI、T2WI分別呈低、高信號，但信號強(qiáng)度存在差異（3）病灶大小、數(shù)目7/23/20234腹部的MRI診療MRI異常表現(xiàn)（平掃）肝形態(tài)變化病變大小病變數(shù)目、信號平掃T1WI平掃T1WI平掃T2WI7/23/20235腹部的MRI診療動脈期（高）靜脈期（低）平掃（低）（增強(qiáng)）T1WI動脈期平掃靜脈期7/23/20236腹部的MRI診療三、疾病診斷（一）肝膿腫細(xì)菌性和阿米巴性，可單發(fā)或多發(fā)MRI表現(xiàn)圓形，邊界清楚T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，膿腫壁呈中等偏低信號增強(qiáng)掃描膿腫壁明顯環(huán)形強(qiáng)化，厚度均勻7/23/20237腹部的MRI診療肝膿腫肝右葉兩個(gè)不規(guī)則形異常信號區(qū)，T1WI膿腫壁信號高于膿腔、低于正常肝，T2WI反之。增強(qiáng)掃描：膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化，輪廓不光滑，邊緣不整。平掃T1WI平掃T2WI靜脈期7/23/20238腹部的MRI診療（二）肝海綿狀血管瘤為常見的肝臟良性腫瘤，可單發(fā)或多發(fā)。瘤體由血竇組成MRI表現(xiàn)平掃：類圓形，邊界清楚，T1WI為均勻性低信號，T2WI上隨回波時(shí)間延長，血管瘤的信號強(qiáng)度遞增，直至超過膽囊信號，稱為“燈泡征”。7/23/20239腹部的MRI診療增強(qiáng)掃描：呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)瘤體邊緣先出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與血管信號相近隨時(shí)間推移，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展，信號逐漸減低，直至全瘤充填，信號與正常肝相同瘤體較大者中心可始終保持低信號部分腫瘤先從瘤體中心開始強(qiáng)化，再向周圍擴(kuò)展瘤體小時(shí)可一開始就呈全瘤強(qiáng)化7/23/202310腹部的MRI診療肝血管瘤平掃T1WI、T2WI上分別為低、高信號。增強(qiáng)掃描瘤體邊緣先強(qiáng)化，與血管信號相近，隨時(shí)間推移，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展，直至全瘤充填。平掃T1WI平掃T2WI靜脈期延時(shí)期7/23/202311腹部的MRI診療（三）原發(fā)性肝癌90％以上為肝細(xì)胞肝癌，大體病理分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型影像學(xué)表現(xiàn)（1）腫瘤病灶平掃：邊緣不規(guī)則的圓形、類圓形異常信號區(qū)，T1WI為稍低信號，有時(shí)與正常肝組織難以辨別，T2WI上信號稍高于正常肝組織。單發(fā)或多發(fā)，瘤內(nèi)可出現(xiàn)出血、壞死和脂肪變而致信號不均勻。7/23/202312腹部的MRI診療增強(qiáng)掃描：動脈期明顯不均勻強(qiáng)化，高于正常肝，門脈晚期及實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化迅速消退而信號低于正常肝，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)。（2）伴發(fā)改變肝臟輪廓、肝門形態(tài)改變及門脈瘤栓、鄰近器官浸潤、肝門、腹膜后淋巴結(jié)腫大、脾大、腹水等。7/23/202313腹部的MRI診療肝癌（結(jié)節(jié)型）肝右葉類圓形腫塊，T1WI低信號，T2WI略高信號。增強(qiáng)掃描動脈期腫瘤不均勻明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期迅速消退，呈“快進(jìn)快退”的強(qiáng)化特點(diǎn)。平掃T1WI動脈期靜脈期平掃T2WI7/23/202314腹部的MRI診療（四）轉(zhuǎn)移性肝癌以消化道和胰腺腫瘤轉(zhuǎn)移多見影像學(xué)表現(xiàn)平掃：大小不等的多發(fā)圓形、類圓形病灶，T1WI上為稍低信號，T2WI呈稍高信號，邊緣光整或不光整，常有壞死。有時(shí)在病灶中央出現(xiàn)T1WI低信號、T2WI高信號的小圓形影，稱為“牛眼征”。7/23/202315腹部的MRI診療增強(qiáng)掃描典型表現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化環(huán)外緣旁信號低于正常肝，強(qiáng)化環(huán)內(nèi)為壞死無強(qiáng)化區(qū)少數(shù)腫瘤動脈期顯著強(qiáng)化，信號高于正常肝，延遲掃描呈低信號7/23/202316腹部的MRI診療肝轉(zhuǎn)移瘤平掃T1WI平掃T2WI動脈期靜脈期靜脈期7/23/202317腹部的MRI診療（五）肝囊腫可單發(fā)、多發(fā)。多發(fā)者常與腎、胰、脾等器官的多囊性病變同時(shí)存在MRI表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)邊界銳利的囊性病灶，囊內(nèi)MRI信號與水接近，即T1WI呈明顯低信號，T2WI呈明顯高信號，信號均勻囊壁不能顯示。增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。7/23/202318腹部的MRI診療肝囊腫肝內(nèi)多發(fā)邊界銳利的囊性病灶，囊內(nèi)呈水樣信號，囊壁不能顯示，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。平掃T1WI平掃T2WI靜脈期7/23/202319腹部的MRI診療（六）肝硬化多由病毒性肝炎引起。早期體積增大，晚期則縮小MRI表現(xiàn)早期無異常改變中晚期表現(xiàn)為①肝縮??；②肝表現(xiàn)凹凸不平、結(jié)節(jié)狀；③肝葉比例失調(diào)；④肝內(nèi)可見多發(fā)再生結(jié)節(jié)，T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈等或略低信號；⑤肝門、肝裂增寬；⑥脾大、腹水；⑦側(cè)支循環(huán)改變。7/23/202320腹部的MRI診療肝硬化、脾大肝縮小，肝表面凹凸不平，肝內(nèi)布滿再生結(jié)節(jié)，脾臟增大。平掃T1WI平掃T2WI靜脈期7/23/202321腹部的MRI診療膽一、檢查技術(shù)MRI檢查對梗阻性黃疸、膽囊病變的診斷、鑒別診斷很有意義平掃：梗阻部位、結(jié)石及腫瘤形態(tài)、大小，MRCP可直觀地顯示肝內(nèi)外膽道情況增強(qiáng)掃描：了解病變血供情況7/23/202322腹部的MRI診療平掃橫斷T1WI、T2WI顯示膽總管下端結(jié)石情況平掃T1WI平掃T2WI7/23/202323腹部的MRI診療MRCP顯示膽總管、肝總管及肝內(nèi)膽管及胰管情況7/23/202324腹部的MRI診療二.影像觀察與分析正常膽囊位于12肋附近，圓形、卵圓形或長茄形，7cm-10cm×3cm-4cm肝總管4mm-6mm×3cm-4cm，膽總管4mm-8mm×6cm-10cm膽囊橫斷面4cm×5cm，膽汁T1WI可為低信號或高信號，T2WI呈高信號，可出現(xiàn)分層現(xiàn)象，膽囊壁≤2mm-3mm，膽總管直徑6mm-8mm7/23/202325腹部的MRI診療膽道解剖示意圖1.右肝管前支2.右肝管后支3.右肝管4.左肝管5.肝總管6.膽囊（A底部B體部C漏斗部D頸部）7.膽囊管8.膽總管9.Oddi擴(kuò)約肌10.主胰管11.副胰管7/23/202326腹部的MRI診療三、疾病診斷（一）膽石癥影像學(xué)表現(xiàn)（1）單個(gè)或多個(gè)圓形、類圓形異常信號影，T1WI呈低或高信號，T2WI呈低信號，信號較均勻（2）梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽囊頸結(jié)石可致膽囊擴(kuò)張7/23/202327腹部的MRI診療膽總管下端類圓形異常信號影，T1WI呈高信號，T2WI呈低信號，MRCP顯示膽總管下段圓形充盈缺損平掃T1WI平掃T2WI7/23/202328腹部的MRI診療膽囊結(jié)石平掃T1WI平掃T2WI7/23/202329腹部的MRI診療（二）膽囊炎（cholecystitis）

分急性和慢性，急性為膽囊粘膜充血水腫、膽囊增大、囊壁增厚；慢性者則為纖維組織增生和慢性炎癥細(xì)胞浸潤，膽囊壁增厚，肌組織萎縮，膽囊收縮功能減退。7/23/202330腹部的MRI診療MRI表現(xiàn)1.急性膽囊炎膽囊增大、壁增厚（＞4mm），T1WI信號減低，T2WI信號增高。增強(qiáng)掃描內(nèi)側(cè)粘膜層強(qiáng)化明顯，呈致密細(xì)線狀，外側(cè)漿膜層呈低信號帶環(huán)繞。產(chǎn)氣桿菌引起者膽囊內(nèi)、壁內(nèi)及膽管內(nèi)可有氣影。2.慢性膽囊炎膽囊縮小，壁增厚7/23/202331腹部的MRI診療急性膽囊炎壁增厚，增強(qiáng)掃描內(nèi)側(cè)粘膜層強(qiáng)化明顯，呈細(xì)線狀，外側(cè)漿膜層呈低信號帶環(huán)繞平掃T1WI平掃T2WI靜脈期7/23/202332腹部的MRI診療慢性膽囊炎：示膽囊明顯縮小，壁增厚平掃T1WI平掃T2WI7/23/202333腹部的MRI診療（三）膽囊癌原發(fā)性少見，85%為腺癌（乳頭狀、浸潤型、粘液型），其余為鱗癌和類癌。70%合并膽囊結(jié)石。MRI表現(xiàn)膽囊增大或縮小，囊壁不規(guī)則增厚，腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化腫瘤可直接侵犯鄰近肝組織晚期可有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、腹水、淋巴結(jié)腫大等7/23/202334腹部的MRI診療膽囊壁不規(guī)則增厚，明顯強(qiáng)化。腫瘤侵及鄰近肝，致肝組織不規(guī)則強(qiáng)化膽囊癌平掃T1WI平掃T2WI動脈期靜脈期7/23/202335腹部的MRI診療MRI表現(xiàn)膽管內(nèi)腫塊影，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，增強(qiáng)掃描呈中等度強(qiáng)化病變近側(cè)膽管擴(kuò)張浸潤型常常見不到腫瘤MRCP表現(xiàn)同PTC和ERCP（四）膽管癌多發(fā)生于較大的膽管，膽總管以上1/3段發(fā)病率在50%以上。腺癌多見，其次為鱗癌。大體分為浸潤型、結(jié)節(jié)型和乳頭狀型，以前者多見。7/23/202336腹部的MRI診療左肝管區(qū)見不規(guī)則異常信號區(qū)，T1WI呈略低信號，T2WI呈等信號。并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，MRCP顯示左側(cè)肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張。膽管癌平掃T1WI平掃T2WI7/23/202337腹部的MRI診療（五）先天性膽總管擴(kuò)張癥1.Caroli（先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥）MRI表現(xiàn)圓形、梭形肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，伴輕度末梢膽管擴(kuò)張?jiān)鰪?qiáng)掃描無強(qiáng)化7/23/202338腹部的MRI診療(先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥)Caroli病梭形肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，內(nèi)見結(jié)石，末梢膽管擴(kuò)張輕平掃T1WI平掃T2WI7/23/202339腹部的MRI診療2.膽總管囊腫（先天性膽總管擴(kuò)張癥）分為囊腫型(Ⅰ型)、憩室型(Ⅱ型)和膨出型MRI表現(xiàn)膽總管球狀或梭形擴(kuò)張近肝側(cè)膽管無擴(kuò)張，膽囊正常增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化7/23/202340腹部的MRI診療膽總管囊腫膽總管明顯囊狀擴(kuò)張()靜脈期7/23/202341腹部的MRI診療胰一、檢查技術(shù)可顯示胰腺的大小、形態(tài)、信號強(qiáng)度和結(jié)構(gòu)，區(qū)分病變囊、實(shí)性。多采用薄層雙期掃描。體積小、位置深，B超、CT和MRI是主要的檢查方法7/23/202342腹部的MRI診療二、影像觀察與分析1.正常表現(xiàn)分部：胰頭（鉤突）、胰體和胰尾密度低于脾大?。侯^、體、尾徑線分別為3cm、2.5cm和2cm胰管：胰腺前部，2mm-4mm大小毗鄰：腸系膜上動、靜脈，脾靜脈，十二指腸，膽總管2.異常改變形態(tài)、大小、信號及鄰近結(jié)構(gòu)變化7/23/202343腹部的MRI診療正常表現(xiàn)7/23/202344腹部的MRI診療常規(guī)增強(qiáng)掃描靜脈期平掃T1WI平掃T2WI動脈期靜脈期7/23/202345腹部的MRI診療三、疾病診斷（一）急性胰腺炎病因：代謝性、機(jī)械性、藥物性、血管性及感染性等病理：急性間質(zhì)性（水腫性）、壞死性、出血性和化膿性胰腺炎7/23/202346腹部的MRI診療MRI表現(xiàn)胰腺彌漫性增大、信號減低胰腺信號不均--壞死、出血輪廓不清液體潴留--囊性水樣信號區(qū)假囊腫（纖維包裹）膿腫、氣影腎周筋膜增厚增強(qiáng)掃描：壞死區(qū)不強(qiáng)化，水腫、炎變組織強(qiáng)化7/23/202347腹部的MRI診療急性胰腺炎胰腺彌漫性增大、信號減低，信號不均，輪廓不清，周圍見液體潴留（↑）平掃T2WI平掃T1WI7/23/202348腹部的MRI診療（二）慢性胰腺炎病因未明。一定的纖維組織增生，有鈣化或結(jié)石MRI表現(xiàn)胰腺局限性增大，晚期胰腺萎縮胰內(nèi)或胰外假囊腫胰腺鈣化沿胰管分布（見于1/4患者）胰管不同程度擴(kuò)張7/23/202349腹部的MRI診療慢性胰腺炎胰內(nèi)假囊腫形成(*)，胰管擴(kuò)張*T1WIT2WI7/23/202350腹部的MRI診療（三）胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，70%為發(fā)生于胰