臨床技能考試泌尿系統(tǒng)疾病病例分析

臨床技能考試泌尿系統(tǒng)疾病病例分析1.腎小球腎炎快速記憶：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補(bǔ)體C3↓=急性腎小球血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎試題編號(hào)：36病歷摘要男性，33歲。間斷水腫3年，再發(fā)伴尿色加深10天?；颊?年前勞累后出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性、凹陷性水腫，晨輕暮重，無肉眼血尿及泡沫尿。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示RBC5～8/HP，蛋白（++），予“青霉素”治療，1周后水腫消退，此后間斷于勞累后出現(xiàn)上述癥狀，休息后緩解，未再?gòu)?fù)查尿常規(guī)。10天前受涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，體溫37.8°C，尿色呈濃茶色，并再發(fā)雙下肢水腫。自服“阿奇霉素”7天，體溫正常，尿色恢復(fù)正常。發(fā)病以來尿量正常，無皮疹及關(guān)節(jié)疼痛，大便正常，體重?zé)o變化、既往體健，無煙酒嗜好。無高血壓家族史。查體：T36.2°C，P78次/分，R20次/分，BP145/95mmHG。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腎區(qū)無叩痛。雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb1114g/L，WBC5.4×109/L，N0.68，Plt282×109/L。尿常規(guī)：蛋白（++），沉渣RBC25～30/HP，顆粒管型2～3/LP。尿蛋白定量1.2g/d。血Cr158μmol/L，BUN8.9mmol/L，ALB38g/L，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）57ml/（min·1.73m2）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷3分慢性腎小球腎炎2分腎性高血壓0.5分慢性腎臟病3期0.5分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）6分1、慢性腎小球腎炎：。（1）青年男性，慢性病程。1分（2）雙下肢水腫、血尿、蛋白尿、高血壓。2分（3）尿常規(guī)：蛋白（++），沉渣RBC25～30/HP，顆粒管型2～3/LP。1分2、腎性高血壓：青年男性，腎臟疾病之后發(fā)現(xiàn)血壓升高，無高血壓家族史。1分3、慢性腎臟病3期，病程超過3個(gè)月，血肌酐升高，eGFR57ml/（min·1.73m2）。1分三、鑒別診斷4分1、繼發(fā)性腎小球腎炎（如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎，乙肝病毒相關(guān)性腎炎）（答出其中一個(gè)即可得分）1.5分2、高血壓腎損害1.5分3、無癥狀性血尿和蛋白尿1分四、進(jìn)一步檢查5分1、尿相差顯微鏡檢查。1分2、補(bǔ)體、乙肝病毒標(biāo)志物、抗核抗體譜、抗腎小球基底膜抗體。2分3、腎臟B超。1分4、必要時(shí)行腎穿刺活檢。1分五、治療原則4分1、限制水鹽攝入，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必需氨基酸治療。1分2、密切監(jiān)測(cè)腎功能情況下，首選吧ACEI或ARB。1分3、放療。1分4、酌情應(yīng)用內(nèi)分泌治療。1分5、其他輔助治療：免疫治療、靶向治療等。1分試題編號(hào)：25快速記憶：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補(bǔ)體C3↓=急性腎小球腎炎病歷摘要女性，20歲，水腫、肉眼血尿5天，尿量減少伴頭痛1天?；颊呶逄烨盁o明顯誘因晨起后發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，同日出現(xiàn)尿色呈洗肉樣，尿中有泡沫，無血絲及血塊，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。休息后癥狀無減輕，并逐漸出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫。1天前出現(xiàn)頭部持續(xù)性脹痛伴惡心，未嘔吐，無眩暈、耳鳴及視物模糊、自覺尿量較前減少，約500ml/日。發(fā)病以來無發(fā)熱、皮疹以關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛、腹瀉。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因發(fā)熱、咽痛外院診斷為“急性扁桃體炎”，給予青霉素抗炎1周，癥狀好轉(zhuǎn)。無高血壓、肝炎、結(jié)合病史。父母體健，無腎臟病及高血壓病家族史。查體:T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大。顏面及雙眼瞼水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，咽部稍充血，雙側(cè)扁頭體Ⅰ度腫大、未見膿苔。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（—）。腎區(qū)無叩痛，雙下肢中度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb112g/L,RBC3.15×1012/L,WBC6.9×109/L,N0.75，Plt285×109/L.尿常規(guī)：Pro(++)，RBC滿視野/HP，WBC5-8個(gè)/HP。尿蛋白定量1.8g/d.血Cr88umol/L,BUN9.8mmol/L,Alb34g/L。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷急性腎小球腎炎2.5分腎性高血壓0.5分（二）主要診斷依據(jù)1.急性腎小球腎炎（1）青年女性，急性起病。1分（2）發(fā)病兩周前有上呼吸道感染史。1分（3）肉眼血尿、水腫、尿量減少、血壓升高。1.5分（4）尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮質(zhì)血癥。1.5分2.腎性高血壓：青年女性，腎臟疾病之后出現(xiàn)頭痛、血壓升高，無高血壓家族史。1分二、鑒別診斷4分1.急進(jìn)性腎小球腎炎2分2.系膜增生性腎小球腎炎0.5分3.膜增生性腎小球腎炎0.5分4.全身性疾病腎臟損害（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜）1分三、進(jìn)一步檢查5分1.監(jiān)測(cè)腎功能。1分2.尿相差顯微鏡。0.5分3.抗鏈“O”、補(bǔ)體C3、乙肝兩對(duì)半、抗核抗體譜、抗GBM抗體。2分4.雙腎B超。1分5.必要時(shí)行腎穿刺活檢。0.5分四、治療原則4分1.臥床休息、限制水鹽及蛋白質(zhì)的攝入。1分2.感染灶的治療。0.5分3.對(duì)癥治療：利尿、降壓。2分4.必要時(shí)透析治療。0.5分知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補(bǔ)體C3↓=急性腎小球腎炎輔助檢查：腎臟相關(guān)（尿紅細(xì)胞位相、鑒別血尿來源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、評(píng)價(jià)腎功能）。免疫學(xué)（ASO-有無鏈球菌感染史、C3）治療：休息（血尿、水腫、血壓）、低鹽飲食、限制液體量、對(duì)癥利尿消腫降血壓、急性腎衰時(shí)透析。血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎輔助檢查：尿細(xì)胞位相、24h尿蛋白定量、腎功能（血肌酐及24h肌酐清除率）、腎小管功能、雙腎B超、必要時(shí)活檢。治療：限鹽、蛋白及磷。積極控制血壓，ACEI/ARB保護(hù)腎臟。避免勞累、妊娠等。據(jù)活檢病理結(jié)果制定相應(yīng)方案。2.腎盂腎炎快速記憶：急性發(fā)作+尿路刺激癥狀+腎區(qū)叩痛=急性腎盂腎炎試題編號(hào)：39病歷摘要女性，35歲。尿頻、尿急5天，發(fā)熱1天。患者5天前勞累后出現(xiàn)尿頻、尿急，不伴尿痛，未診治。1天前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.2°C，同時(shí)感左側(cè)腰部酸脹不適。伴乏力，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。既往1年前曾有尿頻、尿急、尿痛癥狀發(fā)作，自服“左氧氟沙星”2天后好轉(zhuǎn)。半個(gè)月前因意外妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)。查體：T38.0°C，P96次/分，R20次/分，BP125/80mmHG。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陽性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。左腎區(qū)叩痛（+）。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC12.5×109/L，N0.85，Plt258×109/L。尿常規(guī)：蛋白（+），沉渣檢查RBC8～10/HP，WBC50～60/HP，糖（-），亞硝酸鹽（+）。糞常規(guī)（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷3分急性腎盂腎炎（答“尿路感染”得1分）3分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）5分1、青年女性，急性病程。0.5分2、尿頻、尿急伴發(fā)熱。1分3、發(fā)病前有人工流產(chǎn)術(shù)及勞累誘因。0.5分4、體溫高、左腎區(qū)叩痛（+）。1分5、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，尿白細(xì)胞增多，亞硝酸鹽陽性，尿蛋白（+）。2分三、鑒別診斷4分1、急性膀胱炎1.5分2、慢性腎盂腎炎急性發(fā)作1.5分3、泌尿系結(jié)核0.5分4、尿道綜合征0.5分四、進(jìn)一步檢查5分1、清潔中段尿沉渣涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)計(jì)數(shù)加藥物敏感試驗(yàn)。2分2、腎功能、尿滲透壓及尿NAG檢測(cè)。1.5分3、泌尿系統(tǒng)B超。1.5分五、治療原則5分1、多飲水、避免憋尿。2分2、首選針對(duì)G—桿菌有效的抗生素抗感染治療，根據(jù)藥敏感結(jié)果調(diào)整用藥。2分3、抗生素治療2周。1分知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展尿路感染輔助檢查：尿培養(yǎng)、尿找結(jié)核菌等、血肌酐雙腎B超腎盂造影、婦科檢查。已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路損傷史+尿路刺激癥反復(fù)發(fā)作史+腰痛、發(fā)熱+腎區(qū)叩痛+血WBC↑=慢性腎盂腎炎急性發(fā)作中年女性＋腰痛＋發(fā)熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎治療：藥敏培養(yǎng)選擇合適抗生素、靜脈給藥持續(xù)兩周以上、一周及一月后尿均陰性為治愈。乏力、厭食+長(zhǎng)期尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑=慢性腎功能衰竭輔助檢查：雙腎B超及血肌酐、腎小球?yàn)V過率、血常規(guī)、生化全項(xiàng)、血糖、抗核抗體譜、乙丙肝病毒指標(biāo)、甲狀旁腺素、超聲心動(dòng)圖。治療：飲食（優(yōu)質(zhì)低量蛋白質(zhì)）、水電平衡、控制高血壓、清除毒物、促紅細(xì)胞生成素3.前列腺增生快速記憶：老年男性+進(jìn)行性排尿困難+排尿費(fèi)力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生試題編號(hào)：40（2015年）病歷摘要男性，69歲。夜尿增多、排尿困難4年，加重1天。患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)夜尿增多，4～6次/夜，伴尿前等待、排尿費(fèi)力，尿線分叉，排尿不盡。自服“消炎藥”癥狀無改善。昨晚飲酒后排尿困難加重，尿頻明顯，10余分鐘1次，每次尿量少。并逐漸出現(xiàn)下腹部脹痛，不能自行排尿，尿失禁，全天尿量少于200ml。發(fā)病以來無發(fā)熱及肉眼血尿，大便正常，體重?zé)o明顯改變。既往無高血壓、糖尿病病史，無肝炎、結(jié)核病史。查體：T36.4°C，P95次/分，R20次/分，BP135/85mmHG。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，顏面無水腫，鞏膜無黃染。心肺查體未見異常。下腹部膨隆，腹軟，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，恥骨上區(qū)可觸及球形包塊，上極距恥骨上緣8cm，叩診呈濁音，移動(dòng)性濁音（-），腎區(qū)無叩痛。雙下肢無水腫。直腸指檢：前列腺Ⅱ°增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC6.8×109/L，N0.70，Plt225×109/L。血Cr78μmol/L，BUN6.7mmol/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷3分1、良性前列腺增生2分2、急性尿潴留1分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）5分1、良性前列腺增生：（1）老年男性，慢性病程、急性加重。1分（2）夜尿增多伴排尿困難，飲酒后加重。1分（3）前列腺Ⅱ°增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌張力正常。1分2、急性尿潴留：（1）飲酒后出現(xiàn)不能自主排尿、下腹脹痛、尿失禁。1分（2）下腹部膨隆，恥骨以上觸及球形包塊，叩診呈濁音。1分三、鑒別診斷4分1、膀胱頸攣縮1分2、前列腺癌1分3、尿道狹窄1分4、神經(jīng)源性膀胱功能障礙1分四、進(jìn)一步檢查5分1、泌尿系統(tǒng)及前列腺B超。2分2、前列腺特異性抗原（PSA）測(cè)定。2分3、尿動(dòng)力學(xué)檢查。1分五、治療原則5分1、留置導(dǎo)尿管或恥骨上穿刺膀胱造瘺。2分2、ɑ1受體阻滯劑、5ɑ-還原酶抑制劑治療。1分3、手術(shù)治療。1分4、其他物理療法。1分試題編號(hào)：27（2015年以前版本）病歷摘要男性，65歲，尿頻、進(jìn)行性排尿困難2年，加重1天。患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、排尿費(fèi)力，尿線分叉、變細(xì)，尿后滴瀝，夜尿增多，3-4次/夜，未予診治。1天前患者飲酒后上述癥狀明顯加重，尿意急迫、但不能自行排尿，全天尿量少于100ml，感下腹部腫痛不適，起床以來無發(fā)熱及肉眼血尿，大便正常。體重與明顯改變。既往無高血壓、糖尿病病史、無肝炎、結(jié)合病史。查體：T36.4℃，P,88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，顏面無水腫，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清晰，心界無擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，未聞及雜音，恥骨以上膨隆、腹軟，無肌緊張，恥骨上10cm觸及球形包塊，叩診呈濁音，肝脾肋下未觸及，行動(dòng)性濁音（-），腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。直腸指檢：前列腺Ⅱ°增大，表面光滑，邊緣清楚、質(zhì)中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌張力正常。輔助檢查：血常規(guī)：Hb125g/L,RBC3.82×1012/L，WBC6.8×109/L，N0.7，Plt,225×109/L，血肌酐101umol/L，尿素氮6.7mmol/L.要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷1.良性前列腺增生2分2.急性尿儲(chǔ)留1分（二）主要診斷依據(jù)1.良性前列腺增生：（1）老年男性，慢性病程，急性加重。1分（2）尿頻，進(jìn)行性排尿困難，飲酒后加重。1.5分（3）查體：前列腺Ⅱ°增大，表面光滑，邊緣清楚、質(zhì)中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌張力正常1.5分2.急性尿儲(chǔ)留（1）癥狀：飲酒后出現(xiàn)尿意急迫但不能自主排尿。1分（2）查體：恥骨上10cm觸及球形包塊，叩診呈濁音，提示為充盈膀胱。1分二、鑒別診斷4分1.膀胱頸萎縮1分2.前列腺癌1分3.尿道狹窄1分4.神經(jīng)源性膀胱功能障礙1分三、進(jìn)一步檢查5分1.泌尿系統(tǒng)及前列腺B超。2分2.前列腺特異性抗原（PSA）測(cè)定。2分3.尿動(dòng)力學(xué)檢查。1分四、治療原則4分1.解除尿路梗阻：留置尿管或恥骨上穿刺膀胱造瘺。1分2.藥物治療：如α1受體阻滯劑，5a-還原酶抑制劑。1分3.手術(shù)治療1分4.其他物理療法。1分知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展老年男性+進(jìn)行性排尿困難+排尿費(fèi)力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生鑒別：膀胱頸攣縮、前列腺癌、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱功能障礙。輔助檢查：B超、膀胱鏡、尿流率測(cè)定、前列腺特異抗原PSA測(cè)定、放射性核素腎圖、血尿者-靜脈腎盂造影。治療：觀察、藥物（a-R哌唑嗪、5a還原酶抑制劑保列治）、手術(shù)（經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、開放性手術(shù)切除）其他（激光、經(jīng)尿道球囊高壓擴(kuò)張、前列腺尿道網(wǎng)狀支架、經(jīng)尿道熱療）4.輸尿管結(jié)石快速記憶：活動(dòng)后血尿＋腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結(jié)石試題編號(hào)：26（2015年以前版本）病歷摘要：男性，45歲，右側(cè)腰痛一月余，加重2小時(shí)。患者與1個(gè)多月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部持續(xù)性脹痛，與體位無關(guān)，可以忍受，未予診治。2小時(shí)前奔跑時(shí)突感右側(cè)腰痛加劇，呈劇烈絞痛，難以忍受，并向右側(cè)腹部及右側(cè)腹股溝區(qū)放散，伴尿頻、惡心，無嘔吐。發(fā)病以來無發(fā)熱，無尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困難，大便正常。既往史：3個(gè)月前曾于飲酒后伴左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，自服“止痛藥”癥狀緩解，此后未在發(fā)作，未進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等病史，吸煙20年，10支/日，飲酒10余年。查體：T36.5℃，P,82次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。痛苦表情，皮膚未見出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，顏面、眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率82次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，右輸尿管走行區(qū)平臍水平有深壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（—），右腎區(qū)叩痛（+）。四肢關(guān)節(jié)無腫脹畸形，無皮下結(jié)節(jié)，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb145g/L,RBC4.21×1012/L，WBC6.9×109/L，N0.70，Plt225×109/L。尿常規(guī)：Ph5.0，蛋白微量，RBC滿視野/HP，WBC2-4/HP，血肌酐101umol/L,尿素氮6.7mmol/L,尿酸542umol/L(正常2