臨床技能考試直腸癌病例分析

臨床技能考試直腸癌病例分析快速記憶：直腸刺激癥狀+膿血便+大便變形+腹脹不適=直腸癌試題編號：27（2015年）病歷摘要男性，54歲。大便帶血及黏液3個月。患者3個月前開始無明顯誘因出現(xiàn)大便帶少量鮮血，血附于大便表面，并帶有黏液，當(dāng)時未就診，自行外用“痔瘡膏”未見好轉(zhuǎn)。癥狀逐漸加重，出現(xiàn)排便不盡感。發(fā)病以來進(jìn)食正常，體重下降約2kg。無胃病史，無高血壓，肝病和心臟病病史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。瞼結(jié)膜略蒼白。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率88次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（—），腸鳴音正常。直腸指診：膝胸位，齒狀線上方2cm直腸后壁可捫及菜花樣腫物，指套表面有血和黏液。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC7.5x109/L,N0.68，Plt290x109/L。糞隱血強陽性。尿常規(guī)（—）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分直腸癌4分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）4分1.中年男性，大便帶血及黏液，體重下降。1分2.直腸指診：齒狀線上方2cm可捫及菜花樣腫物。2分3.糞隱血強陽性。1分三、鑒別診斷4分1.痔1分2.炎癥性腸病1分3.結(jié)腸癌1分4.直腸息肉1分四、進(jìn)一步檢查5分1.結(jié)腸鏡及活組織病理檢查。3分2.血清癌胚抗原（CEA）。1分3.腹部B超或CT。1分五、治療原則5分1.根治性手術(shù)治療。2分2.化療。1分3.放療。1分4.其他治療：如免疫治療等。1分試題編號：38（2015年以前版本）病歷摘要：男性，68歲，大便帶血及粘液2個月?；颊?個月前開始無明顯誘因出現(xiàn)大便帶少量鮮血，血限于大便表面，并帶有粘液，當(dāng)時未就診，自己購買“痔瘡膏”外用未見好轉(zhuǎn)，2個月前癥狀逐漸加重，出現(xiàn)排便不盡感，病后排便正常，小便及睡眠均正常，體重下降約2kg，既往體健、無胃病史，無高血壓、肝病和心臟病史，無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。查體：T36.2℃，P82次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，神志清楚，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，甲狀腺不大，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率82次/分，律齊，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，脊柱、四肢未見異常。直腸指檢：膝胸位，齒狀線上方2cm可捫及菜花樣腫物，位于12點-6點，指套表面有血和黏液。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L,WBC7.5×109/L,N0.68,Plt260×109/L,糞隱血（+++），尿常規(guī)（-）。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷低位直腸癌（只答“直腸癌”得2分）1分（二）主要診斷依據(jù)1.老年男性，大便帶血及粘液，體重下降。1分2.直腸指檢：齒狀線上方2cm可捫及菜花樣腫物0.5分3.糞隱血（+++）1分二、鑒別診斷3分1.痔1分2.炎癥性腸病1分3.結(jié)腸癌1分4.直腸息肉1分三、進(jìn)一步檢查5分1.直腸鏡檢查并取活檢。1.5分2.鋇劑灌腸檢查：排出結(jié)腸多發(fā)瘤。1分3.腫瘤標(biāo)志物檢查：血清癌胚抗原（CEA）1分4.腹部B超或CT1.5分5.胸部X線片5分四、治療原則1分1.手術(shù)治療1分2.術(shù)后輔助化療1分3.術(shù)后酌情放療1分4.其他治療;如免疫治療等。1分知識點擴(kuò)展消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）喜吃熱燙+進(jìn)行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進(jìn)食哽噎感=食管中段癌/賁門癌鑒別：食管炎/憩室/靜脈曲張/良性腫瘤、賁門失弛癥。輔助檢查：食管鏡、胸片、胸部CT、頭顱CT、骨掃描。治療：食管切除、胃食管弓上吻合。體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌輔助檢查：纖支胃鏡、X線、B超、CT。鑒別：慢性胃炎、胃潰瘍、胃間質(zhì)瘤。體重下降+排便習(xí)慣改變+便潛血＋CEA=結(jié)腸癌鑒別：痢疾、炎性腸病、回盲部腸結(jié)核。直腸刺激癥狀+膿血便+大便變形+腹脹不適=直腸癌鑒別：內(nèi)痔、直腸息肉、慢性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎。輔助檢查：纖維腸鏡、X線鋇劑灌腸、腹部B超或CT血清癌胚抗原CEA測定。治療：手術(shù)（腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)），不能切除時行乙狀結(jié)腸造瘺。乙型肝炎病史+右上腹痛加重+體重下降+AFP↑+B超占位=肝癌鑒別：肝血管瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝炎肝硬化結(jié)節(jié)。輔助檢查：肝功及乙肝五項、腫瘤標(biāo)志物測定、B超、CT或MRI、選擇性肝動脈造影、核素肝掃描、B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢。治療：手術(shù)。選擇性肝動脈化療栓塞。綜合治療。無痛性進(jìn)行性黃