枕葉血腫穿刺定位錯(cuò)誤的原因探討

枕葉血腫穿刺定位錯(cuò)誤的原因探討第1頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦葉血腫因接近大腦皮質(zhì)、常見(jiàn)、比較表淺，大多數(shù)情況下只需采用CT片定位法即可進(jìn)行穿刺。一般說(shuō)來(lái)位于額、顳部的腦葉出血，采用CT片定位后穿刺，發(fā)生偏差的可能性不大。但位于離額部較遠(yuǎn)的枕部的血腫則不然，用CT片定位時(shí)稍不留意可能出現(xiàn)偏差，有時(shí)不得不進(jìn)行第二次穿刺。以下結(jié)合案例，對(duì)采用CT片定位方法行枕葉血腫穿刺時(shí)，發(fā)生定位錯(cuò)誤的原因進(jìn)行討論。第2頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月典型病例

男性73歲因突發(fā)劇烈頭痛，左下肢乏力5小時(shí)于2002年5月12日入院。入院檢查：嗜睡、煩躁、定向力稍差,BP140/80mmHg。左下肢肌力Ⅳ級(jí)，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查(－)。頭顱CT掃描示右枕頂部腦內(nèi)血腫，最大血腫層面位于基線上7cm。血腫位于顱骨內(nèi)板下1.5cm,呈類橢圓形近4個(gè)層面，其橫徑大于上下徑，量約44ml。入院3小時(shí)在局麻下經(jīng)CT片定位后，行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，術(shù)中抽吸過(guò)程較困難，清除陳舊出血7ml，抽吸過(guò)程中可見(jiàn)少量腦組織流出，沖洗液不能交換出血液。術(shù)后引流管端未見(jiàn)液柱搏動(dòng)，注入尿激酶5萬(wàn)單位，閉管4小時(shí)后開(kāi)放引流。術(shù)后8小時(shí)共引流陳舊出血約4ml，

第3頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頭顱CT復(fù)查見(jiàn)血腫絕大部分未被清除，穿刺針尖位于血腫下極邊緣，其上方血腫仍有3個(gè)層面，隨即進(jìn)行抽吸、轉(zhuǎn)動(dòng)針的方向，均不能吸出血液，沖洗液注入后不能流出和吸出。再于穿刺孔上方2cm、后方1cm,再次用微創(chuàng)穿刺針鉆顱穿刺。第二次手術(shù)清除陳舊血液26ml,繼續(xù)沖洗液化治療3天后血腫基本清除干凈。第4頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生定位錯(cuò)誤的原因

依靠CT片定位以確定穿刺點(diǎn)，主要取決于兩條定位線的精確度：其一是基底線;其二是設(shè)定的穿刺點(diǎn)與最大血腫層面頭顱最前端所作切線的垂直距離，與基線的交叉線。發(fā)生枕葉血腫定位錯(cuò)誤的主要原因由前者的錯(cuò)劃引起?；€錯(cuò)劃對(duì)枕部血腫定位的影響，比對(duì)其他部位血腫的影響都大其原因如下。第5頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第6頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月依靠CT片定位須在頭部描繪出基底線，它是最大血腫層面定位的基礎(chǔ)。基線是在掃描以后根據(jù)CT片所見(jiàn)的基底層平面類型而做出的。掃描類型有三：①瑞氏基底線（RB線）指眶下緣與外耳道上緣的連線。②眉聽(tīng)線（EM線）是眉毛上緣中點(diǎn)與外耳道的連線，③眶耳線（OM線）由外眥至外耳道中分的連線，后者最短，垂直于臺(tái)面臨床最常用。三條線前端有三個(gè)明顯標(biāo)識(shí)（分別是眼眶下緣、眉弓、眼球水晶體），基線后段則是外耳孔。描劃定位基底線非常重要，它直接影響到血腫平面定位的準(zhǔn)確性。

第7頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第8頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第9頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一般定位線的前端因結(jié)構(gòu)標(biāo)記明確，容易較準(zhǔn)確地標(biāo)定，因此這些點(diǎn)對(duì)血腫定位的影響不大。即使有錯(cuò)劃，由于它位于定位線前端，它對(duì)血腫定位的影響只及后端（耳孔端）的一半。然而位于耳孔上下定位點(diǎn)的標(biāo)記卻對(duì)枕部血腫定位有較大影響：一是有許多原因此處標(biāo)記容易發(fā)生誤差;其次由于枕部血腫的定位點(diǎn)是在O-M基線向后的延伸線上，基線后端耳孔處定位點(diǎn)標(biāo)記的抬高或降低誤差，將會(huì)使位于延伸線遠(yuǎn)端的血腫穿刺定位點(diǎn)誤差放大,產(chǎn)生更遠(yuǎn)的偏離（見(jiàn)圖）。如果耳孔正好位于整個(gè)基線的中點(diǎn)，穿刺點(diǎn)產(chǎn)生誤差的長(zhǎng)度將是耳孔處誤差的一倍。第10頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定位線

掃描線第11頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月耳孔處定位點(diǎn)標(biāo)記錯(cuò)誤的原因：

1、掃描時(shí)未將頭顱置于標(biāo)準(zhǔn)掃描位置；掃描時(shí)球管傾斜的角度不夠(掃描線后端易上移)是常見(jiàn)錯(cuò)誤；患者在掃描過(guò)程中移動(dòng)了頭部。2、放射科醫(yī)生忽略了常規(guī)掃描時(shí)必須精確定位；臨床與放射之間缺乏溝通。3、骨性外耳道有1cm長(zhǎng)的距離空間，本身就有一定誤差。在根據(jù)CT片定位時(shí)如果所見(jiàn)外耳道很小或完全看不到，則對(duì)其基線后端精確位置的判定將發(fā)生困難。4、操作者自己對(duì)最大血腫層面位于基線上所在高度的具體位置不清楚。5、沒(méi)有仔細(xì)觀察、研究，定位基線彎曲、繪畫(huà)粗燥、馬虎，或者疏忽大意。第12頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)：

定位不準(zhǔn)使穿刺針偏離靶點(diǎn)位于血腫邊緣或位于血腫之外，其表現(xiàn)為：抽吸不出血液或抽吸太少;抽吸過(guò)程中可見(jiàn)少量腦組織流出;沖洗液不能交換出陳舊性血液；沖洗液注入后不能流出和吸出；術(shù)后引流管端未見(jiàn)液柱搏動(dòng)；術(shù)后引流物太少；轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針?lè)较蛞辔匆?jiàn)抽吸獲改善；臨床癥狀不緩解或加重；頭顱CT復(fù)查可見(jiàn)血腫絕大部分未被清除、穿刺針尖位于血腫邊緣或突出于腦組織中。第13頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防和處理方法：

CT掃描適應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)位置進(jìn)行。不合作的患者掃描前應(yīng)常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物，經(jīng)過(guò)反復(fù)研究、推敲、核對(duì)后（特別是基底層與外耳孔之間的位置關(guān)系），嚴(yán)格按掃描的實(shí)際部位在頭顱前端劃出基底層的掃描線，向后延伸的基線應(yīng)嚴(yán)格保持與前端基線重合。最大血腫層面應(yīng)在此線平行向上的平行平面，其距離為最大血腫層面層數(shù)減一厘米的位置處（cm）。對(duì)缺乏定位經(jīng)驗(yàn)者，可選擇在CT下定位。發(fā)現(xiàn)有抽吸、引流不暢者，應(yīng)早期復(fù)查CT，后在沖洗時(shí)調(diào)整穿刺針的深度和側(cè)孔方向。如果效果仍然不好，應(yīng)根據(jù)CT片的指引加作穿刺。第14頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)：

手術(shù)操作者是具有相當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生，操作上基本按常規(guī)進(jìn)行，其發(fā)生定位錯(cuò)誤的原因主要是：以CT片進(jìn)行定位時(shí)，沒(méi)有仔細(xì)地閱讀CT片按實(shí)際的掃描特點(diǎn)定位，而是刻板地按常規(guī)操作。CT基底層面顯示基線前端可見(jiàn)眼球水晶體（本院常規(guī)采用O-M線掃描），然而后端則看不見(jiàn)外耳道（可見(jiàn)乳突氣房，估計(jì)在外耳道的上方）是不標(biāo)準(zhǔn)的O-M位。

第15頁(yè)，課件共17頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)者所劃的定位線前端在眼外眥，但后端卻定在外耳孔中分（按O-M線的定位方法進(jìn)行定位）。因此估計(jì)患者耳道部的定位點(diǎn)約比實(shí)際掃描線低1cm左右。由于枕部血腫在耳道的后方較遠(yuǎn)的位置，經(jīng)放大后枕部穿刺點(diǎn)下移的距離，約為耳孔處定位點(diǎn)下移的一倍，其實(shí)際位置約比掃描時(shí)的位置約低2cm。因此對(duì)于4cm厚的血腫，2cm正好是血腫的中點(diǎn)，當(dāng)穿刺點(diǎn)下移