無創(chuàng)通氣指南

無創(chuàng)通氣指南第1頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月I型呼吸衰竭:缺氧性，PaO2<60mmHg,PCO2

降低或正常。主要見于肺換氣功能障礙II型呼吸衰竭：高碳酸性，PaO2<60mmHg,，PCO2>50mmHg。系肺泡通氣不足，單純通氣不足，低氧和高碳酸血癥平行；若還伴有換氣功能障礙，則低氧血癥更為嚴重，如COPD。急性呼吸衰竭：在短時間內(nèi)出現(xiàn)。慢性呼吸衰竭：其急性加重期。泵衰竭：主要通氣功能障礙，II型呼衰。肺衰竭：常為換氣功能障礙，I型，嚴重者II型第2頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難：呼吸費力伴呼氣延長、淺快呼吸---輔助呼吸肌活動增強，三凹征---呼吸節(jié)律改變，淺慢呼吸，潮式呼吸(陳-施呼吸)發(fā)紺：口唇、指甲發(fā)紺；外周性，中樞性精神神經(jīng)癥狀：精神錯亂、躁狂、抽搐、失眠、嗜睡、神志淡漠、肌肉震顫、昏睡、昏迷；腱反射減弱或消失、錐體束征陽性循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心動過速，血壓升高、脈搏洪大、頭痛、周圍循環(huán)衰竭、心律失常消化和泌尿系統(tǒng)：轉(zhuǎn)氨酶高，尿素氮高；蛋白尿、血尿，管型；應急性潰瘍、上消化道出血第3頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月1、吸氣運動：主動過程。膈肌收縮和舒張---腹式呼吸；肋間外肌收縮和舒張---胸式呼吸。2、呼氣運動：平靜時呼氣被動；用力呼氣時，呼氣?。ɡ唛g內(nèi)肌和腹壁?。┦湛s---胸腔縮小，膈肌上移

3、肺內(nèi)壓:即肺泡內(nèi)的壓力。平靜吸氣時，肺內(nèi)壓較大氣壓約低1-2mmHg；平靜呼氣時，肺內(nèi)壓較大氣壓約高1-2mmHg。用力呼吸或呼吸道不通暢時，肺內(nèi)壓的升降會更大。第4頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氣和呼氣時，肺內(nèi)壓、胸膜腔內(nèi)壓及呼吸氣容積的變化過程（右）和胸膜腔內(nèi)壓直接測量示意圖（左）第5頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV與IMV各自具有不同的適應證和臨床地位，兩者相互補充，而不是相互替代。NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接患者。IMV連接方式：經(jīng)口、經(jīng)鼻、逆行氣管插管；氣切NPPV可以避免人工氣道的不良反應和并發(fā)癥（氣道損傷、VAP等），同時也不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。第6頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月單純吸氧無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的關(guān)系第8頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道肺Paw=Vt/ti×R+Vt/2C+PEEPPaw第11頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。急性呼吸衰竭：（1）疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。（2）有需要輔助通氣的指標：中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；血氣異常[PH<7.35，PaCO2>45mmHg，或氧合指數(shù)<200mmHg（氧合指數(shù)：動脈血氧分壓/吸入氧濃度）]。（3）排除有應用NPPV禁忌證第12頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病進展或急性發(fā)作早期呼吸衰竭嚴重呼吸衰竭有創(chuàng)通氣撤機（穩(wěn)定后）無創(chuàng)正壓通氣

無創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(粗箭頭代表應用指征與有創(chuàng)通氣有一定的重疊)推薦意見：NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定和沒有NPPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預和輔助撤機。第13頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見：總體來說，NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級]。當存在NPPV應用指征，而沒有NPPV禁忌證的患者，早期應用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的需要和病死率，縮短住院或住ICU的時間[A級]。對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者是否需要應用NPPV存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療的耐受性。對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對較低，可以在嚴密觀察的前提下短時間（1~2h）試用，有改善者繼續(xù)應用，無改善者及時改為有創(chuàng)通氣。對于伴有嚴重意識障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管的前提下，在一對一密切監(jiān)護的條件下，作為一種替代治療的措施[C級]。第14頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月美國指南：（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；（2）氣體交換異常：PaCO2≥55mmHg或低流量給氧時PaCO2為50～55mmHg,伴有夜間SaO2<88%的累計時間占監(jiān)測時間>10%；(3)對支氣管擴張劑/激素、氧療等內(nèi)科治療無效。通常治療2個月后重新評價,如依從性好(>4h/d)、治療有效則繼續(xù)應用。推薦意見：由于現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致，尚未能得出統(tǒng)一建議。對于有應用指征的患者，可試用NPPV，如果有效和依從性好(>4h/d)，則繼續(xù)應用[C級]。第15頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD的定義部分:1.明確既往結(jié)核病史是氣道阻塞的獨立危險因素.2.不再把吸入支氣管擴張劑以后FEV1(第一秒用力呼氣量)<80%預測值作為肺活量測定的標準診斷.3.明確高度焦慮與不良預后有關(guān).第16頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD的管理(穩(wěn)定期的管理)1.無創(chuàng)正壓通氣支持:與單純長期氧療相比,家用無創(chuàng)正壓通氣能夠延長病人的壽命.2.現(xiàn)在一般使用的壓力:吸氣壓15-20cmH2O,呼氣壓4-7cmH2O.3.但是在德國有一組醫(yī)生在2005年,2007年,2009年,2010年共發(fā)表4篇文章介紹:吸氣壓28±5cmH2O,呼氣壓5±1cmH2O,并認為能夠延長壽命和提高生活質(zhì)量.第17頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月心源性肺水腫可以導致呼吸困難和低氧血癥，NPPV有可能改善氧合和呼吸困難的同時，可通過下列機制改善心功能：（1）胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時需要對抗的胸內(nèi)負壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)興奮性、降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷；（2）胸腔內(nèi)壓升高，減少了體循環(huán)的回心血量，減輕了左心的前負荷。第18頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率[A級]。首選CPAP，而BiPAP應用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認為BiPAP不增加心肌梗塞的風險，但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用BiPAP。第19頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫功能受損患者，如：惡性血液病、AIDS、實質(zhì)性器官或骨髓移植術(shù)后等，一旦氣管插管后，容易繼發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎和氣道損傷。其感染病原體復雜，治療難度大，病死率高。推薦意見：對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率[A級]。因為此類患者總死亡率較高，建議在ICU密切監(jiān)護的條件下使用。第20頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘急性嚴重發(fā)作時，氣道黏膜嚴重充血、水腫，支氣管平滑肌嚴重痙攣，可有支氣管內(nèi)廣泛痰栓形成。由于呼氣流速受限，常導致嚴重的肺動態(tài)過度充氣和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，是嚴重喘息的基礎。常規(guī)藥物治療下，機械通氣是挽救患者生命的重要措施。推薦意見：NPPV在哮喘嚴重急性發(fā)作中的應用存在爭論,在沒有應用禁忌證的前提下可以嘗試應用[C級]。治療過程中應該同時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無改善應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。第21頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPI）:在正常情況下，呼氣末肺容量處于功能殘氣位時，肺和胸廓的彈性回縮力大小相等、方向相反，呼吸系統(tǒng)的靜態(tài)彈性回縮壓為0，肺泡壓為0；在病理情況下，呼氣末肺容量位高于功能殘氣容量位，此時呼吸系統(tǒng)的靜態(tài)彈性回縮壓升高，肺泡壓也升高，這種升高的肺泡壓稱為PEEPI哮喘和肺氣腫病人功能殘氣量增高是由于最大呼氣之末，呼吸性細支氣管關(guān)閉所致第25頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道動態(tài)陷閉氣道狹窄，分泌物增多用力呼吸淺快呼吸第26頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸淺快死腔通氣肺功能內(nèi)源性（內(nèi)源性呼氣末正壓）第28頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月PEEPiCOPD患者氣道阻力，肺彈性，呼氣不完全，F(xiàn)RC致使肺彈性回縮，肺泡壓上升，產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。COPD患者自發(fā)呼吸時，吸氣開始收縮，首先要克服呼氣末肺彈性回縮力做工，產(chǎn)生一定負壓抵消PEEPi方能產(chǎn)生觸發(fā)負壓。PEEPi增加機械通氣者呼吸肌做工，過高PEEPi會促使呼吸肌疲勞，停機困難，COPD緩解期，PEEPi2.4±1.6cmH2O，發(fā)作期4－8.9cmH2O，X7.13cmH2O第29頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣病人PEEPi的發(fā)生率和壓力范圍診斷病例數(shù)發(fā)生率（％）PEEPi范圍cmH2OCOPD4545/45(100)2.6-26囊性纖維化11/1（100）11哮喘33/3(100)13.5-20ARDS2815/28(58)1.0-8.1心源性肺水腫108/10(80)1.0-6.0其他105/10(50)1.0-4.1其他是指肺外其他器官疾病導致急性呼吸衰竭者第30頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月功能性分流(QvA)和解剖分流(Qs)，前者是由于V/Q比例失調(diào)所致，后者系肺動脈血流由于解剖缺陷直接混入肺靜脈系所致，也包括V/Q=0時的毛細血管分流，Qs/Qt=(PA-aDO2×0.0331)/PA-aDO2X0.0331+(CaO2-CvO2)PA-aDO2:指肺泡和動脈氧分壓之間的差值，是判斷氧彌散能力的一個重要指標，是反應肺換氣的指標，是判斷血液從肺泡攝取氧能力的指標。正常A-aDO2一般約為6mmHg，最高不應超過15mmHg,并隨年齡增長而增長

第32頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月正常人呼吸空氣時Qs/Qt為2%～5%，并與年齡呈正相關(guān)。臨床用途：了解生理分流量，協(xié)助心肺疾病的診斷和評價。生理分流增加見于右至左分流的先天性心臟病，肺不張與肺萎陷，肺部感染，肺泡出血，肺水腫，ARDS等

第34頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月PEEP對動脈血氣和分流的影響基礎值3cmH2O7cmH2OpH7.4330.0377.4750.023

*7.4630.039PaCO2mmHg42.34.839.73.839.95.0PaO2mmHg90.640.895.842.3

*94.637.8SaO2%95.52.596.42.4

*96.32.4Qs/Qt16.410.113.39.1

*12.58.9

*

*P<0.05第35頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月PEEP對混合靜脈血氣的影響基礎值3cmH2O7cmH2OpH7.3980.0357.4240.0367.4150.046PvCO2mmHg47.04.344.94.644.03.9PvO2mmHg39.55.3539.14.2

37.94.9

*SvO2%72.16.973.65.0

71.26.3

*P<0.05第36頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月PEEP對血流動力學的影響基礎值3cmH2O7cmH2O平均動脈壓mmHg76.311.772.49..571.610.15*平均肺動脈壓mmHg24.44.425.13.125.37.6右房壓mmHg9.44.89.53.58.12.8肺動脈嵌壓mmHg8.14.59.33.19.33.2外周血管阻力dyne.S.cm-5140746013204101233251肺血管阻力dyne.S.cm-5510150529146501130心率次/分94.217.794.419.297.920.5心臟指數(shù)L/min.m22.630.582.630.702.740.63

*P<0.05第37頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺泡容積隨PEEP增高而增加，但肺泡內(nèi)壓>10cmH2O，肺泡擴張逐減少，胸腔壓力升高，>15cmH2O則肺泡擴張進入平坦段，而胸腔壓力明顯增加。PEEP5cmH2O，不影響血流動力學。PEEP為PEEPi50~85%PEEP達PaO2和SaO2最高，不影響心輸出量，即供氧量DO2

最高第38頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月正常肺的容量壓力曲線,休息時肺的FRC是2升。第40頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月肺容量低和肺僵硬順應性差時需要非常高的呼吸作功以使肺容量達到FRC水平來獲得合理的順應性。第41頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月肺順應性降低時，為了達到500ml目標潮氣量，呼吸作功仍然很高P3。給吸氣時壓力支持以減低呼吸作功負荷，減低胸內(nèi)壓(P4),第42頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV輔助撤機策略的應用指征：（1）患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自理；（2）感染是AECOPD的原因；（3）經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般狀態(tài)比較好，神智清晰；（5）痰液不多和氣道清除能力較好；（6）需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度<40%、壓力支持<12cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、SIMV頻率<12次/min。第43頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第一階段：感染和嚴重通氣不良第二階段：感染一旦有效控制（感染窗出現(xiàn)），通氣不良成為主因，特別是呼吸肌疲勞，拔管改用NPPV，可預防VAP等。肺部感染控制窗（PICwindow）：支氣管-肺部感染常經(jīng)人工氣道有效地引流痰液及合理地應用抗生素治療3-5日后，臨床表現(xiàn)為：痰量減少、色轉(zhuǎn)白，體溫下降，白細胞降低，胸片上支氣管-肺部感染影消退等第44頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸肌疲勞的定義根據(jù)1988年美國心肺和血液研究所(NHLBI)制定的定義，呼吸肌疲勞是指呼吸肌在承擔負荷時所產(chǎn)生的收縮力和(或)收縮速度的能力降低，這種降低可以經(jīng)休息而恢復。臨床表現(xiàn)：呼吸頻率加快，呼吸不同步，以及胸腹矛盾呼吸等。并發(fā)癥：并發(fā)隔肌疲勞。第45頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第46頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第47頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見：建議在合適的病例中，可以應用NPPV輔助早期撤機拔管，尤其是在COPD合并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A級]。此策略的應用需要掌握其應用指征，注意密切監(jiān)護和做好再插管的準備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機拔管策略的有效性依據(jù)尚不足[C級]，指征也不明確，不宜常規(guī)應用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。第48頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月對于基礎肺功能差、呼吸困難或低氧血癥等患者，纖維支氣管鏡檢查過程可能導致嚴重的呼吸困難和呼吸衰竭加重，無法耐受檢查。面罩CPAP可減少支氣管纖維鏡檢查期間的低氧血癥和檢查后呼吸衰竭的風險。推薦意見：對于有呼吸困難和低氧血癥和高碳酸血癥患者，NPPV輔助支氣管纖維鏡檢查操作過程可以改善低氧血癥和降低氣管插管風險[B級]，但應做好緊急氣管插管的準備。第49頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月胸部外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥（如肺部感染、肺不張和急性呼吸衰竭等）仍是臨床上常見的問題。NPPV可通過壓力支持作用改善胸肺順應性和對氣道、肺泡的機械性擴張作用，使肺氣容積增加，而PEEP的應用有利于肺復張，增加呼氣末肺容積增加并改善病變區(qū)氣體的分布，從而增加有效肺泡通氣量和通氣/血流比值（V/Q），防治術(shù)后呼吸衰竭。第50頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第51頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見：NPPV可應用于防治手術(shù)后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除術(shù)后的作用尤為明顯[B級]，但不建議在上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后的呼吸功能不全中應用。第52頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月肺部炎癥滲出和實變，可直接導致氣體交換面積減少和通氣血流比例失調(diào)。嚴重的肺炎也可合并ALI/ARDS而導致呼吸困難和低氧血癥。當肺炎患者出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥時，NPPV的治療價值存在爭論。推薦意見：NPPV治療肺炎導致的低氧血癥的失敗率較高，應用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進展，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對于合適的患者，可以常用在ICU中密切監(jiān)護下實施NPPV治療[C級]。一旦NPPV治療失敗，應及時氣管插管。第53頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月可試行治療：（1）患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定；（2）無痰或痰液清除能力好；（3）無多器官功能衰竭；（4）簡化急性生理評分SAPSⅡ≤34；（5）NPPV治療1~2h后PaO2/FiO2＞175mmHg；（6）基礎疾病容易控制和可逆（如：手術(shù)后，創(chuàng)傷等）。

推薦意見：不建議常規(guī)用NPPV治療ALI/ARDS，但對于特別適合者可在密切監(jiān)護下試行治療[C級]。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。第54頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病使呼吸動力不足和胸壁順應性降低導致肺泡通氣量下降和CO2潴留。應用參考指征：（1）癥狀：疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等；（2）體征：肺心??；（3）氣體交換指標：白天PaCO2≥45mmHg；或夜間SaO2下降（SaO2<90%的持續(xù)時間超過5min，或累計的時間>10%的總監(jiān)測時間）；（4）急性呼吸衰竭恢復期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復住院；（5）

用力肺活量（FVC）<50%預計值。第55頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月注意！單獨供氧可能有可怕的結(jié)果！在神經(jīng)肌肉疾病的病人面罩單獨給氧可加重急性呼吸衰竭。對低氧水平的反應必須增加通氣支持和分泌物處理。第56頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月1、存在另外的肺部情況，如肺炎，COPD或肺栓塞，和2、氧飽和度低于90%和3、分泌物處理，如CoughAssist?（無創(chuàng)經(jīng)氣道咳痰機）或airstacking（促進排痰的一種措施）都不能改善氧飽和度水平，和4、機械通氣隨時使用有保證。

但僅提供低水平氧氣，監(jiān)測二氧化碳水平。優(yōu)先測定血氧和呼末二氧化碳。第57頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)肌肉疾病病人需要通氣支持。只要神經(jīng)肌肉疾病病人還有其他的肺部疾病，分泌物堆積或不適當?shù)耐庖鸬牡脱跣盘?，就要立即進行通氣和分泌物處理。1、用機控的呼吸頻率通過面罩或接口器或氣管導管進行無創(chuàng)通氣。如果無創(chuàng)通氣不能馬上有效進行，在緊急情況下需要短暫的氣管插管。第58頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月2、在首先保證通氣的情況下，用病人習慣的方法進行分泌物處理，如人工輔助咳嗽（腹部擠壓），用人工呼吸袋或通氣出口，或CoughAssist?（無創(chuàng)經(jīng)氣道咳痰機）（見下）。如果分泌物太多，看護或家庭沒有使用無創(chuàng)經(jīng)氣道咳痰機，吸痰和/或需要氣管插管直到病人改善至能勝任無創(chuàng)通氣為止。3、無創(chuàng)（經(jīng)氣道）咳痰機是一種可移動的設備，戴氣管導管的或其他的需要家庭機械通氣的病人咳嗽能力都弱，需要幫助分泌物清除。一有需要就必須床旁頻繁使用，一小時幾次直到分泌物得到控制。病人和看護知道如何使用，寧愿自己使用。第59頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月注意！對神經(jīng)肌肉疾病病人，麻醉和鎮(zhèn)靜劑是危險的會減弱呼吸。呼吸肌肉減弱的神經(jīng)肌肉疾病病人因低通氣會發(fā)展為呼吸衰竭。任何會抑制呼吸驅(qū)動的藥物，如鴉片和苯二氮卓類都將加重低通氣和呼吸衰竭。在無創(chuàng)通氣的病人鎮(zhèn)靜藥物能減低病人對空氣泄漏的反應。第60頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣可避免鎮(zhèn)靜劑的使用。當病人出現(xiàn)呼吸困難，焦慮，不舒服，或“對抗呼吸機”時，藥物如麻醉品和苯二氮卓類常常用到。如有需要而這些治療重要又不能撤掉時，健康治療師需要清楚知道病人的狀況。對通常使用無創(chuàng)通氣治療的病人，常常可以使用無創(chuàng)通氣支持來緩解呼吸困難和焦慮。第61頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月如必須用麻醉品……

應該在密切地監(jiān)護下僅由有非常有經(jīng)驗的人來實施進行。在搶救室應使用病人家庭通氣系統(tǒng)（無創(chuàng)或有創(chuàng)）的常用的設置，并密切氣道監(jiān)護。第62頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見：對于適合的患者，NPPV可以改善胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者的動脈血氣、生活治療和減緩肺功能下降趨勢[C級]。但不適合于咳嗽無力和吞咽功能異常者。第63頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月胸部創(chuàng)傷導致多發(fā)性肋骨骨折（連枷胸）和肺挫傷，均可導致呼吸困難和低氧血癥。肺挫傷的治療策略與肺損傷類似，而連枷胸對機體的影響主要是導致胸壁的穩(wěn)定性下降，胸壁反常呼吸運動。反常呼吸運動與胸膜腔的負壓有關(guān)，呼吸困難導致呼吸努力增加，胸膜腔內(nèi)負壓越明顯，反常呼吸運動則越嚴重。氣道內(nèi)正壓可以減輕吸氣過程中的胸膜腔負壓變化幅度，有利于減輕反常呼吸，維持胸壁的穩(wěn)定。第64頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第65頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月首選CPAP治療。治療時需要注意肺創(chuàng)傷的其他并發(fā)癥（如氣胸等）的風險，建議開始治療在ICU中監(jiān)護下進行。推薦意見：胸部創(chuàng)傷的患者予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥，且沒有其他并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣的禁忌證者，應選用NPPV治療[B級]。第66頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月部分患者或其家屬拒絕氣管插管有創(chuàng)通氣治療時，NPPV作為有創(chuàng)通氣的替代治療。與NPPV成功的相關(guān)因素有：（1）患者基礎PaCO2較高（而與基礎PaO2和pH無關(guān)）；（2）基礎疾病為充血性心衰和COPD；（3）患者清醒且咳嗽能力較好。推薦意見：對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療[C]。第67頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV也有應用于多種疾病導致的呼吸衰竭的治療報道，包括肺囊性纖維化、支氣管擴張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等。推薦意見：盡管NPPV有應用于多種疾病導致的呼吸衰竭或短暫的輔助通氣支持，但臨床上需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來選擇應用NPPV[D級]。第68頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月A-airway氣道評估:為“適當?shù)呐R床狀況”選適當界面,意識水平,半坐臥位,耐心解釋讓病人感到“更好呼吸”B-breathing呼吸功能評估:通氣系統(tǒng),參數(shù),IPAP＜25C-circulation心血管功能:心電監(jiān)護,通道建立,尿量D1-disbility神經(jīng)狀態(tài)和傷殘的評估D2-drainages各種管道的處理E1-exposure完全暴露,體溫及皮膚完整性評估E2-examinations放射及實驗室檢查E3-emotionalandeducation,E4-extensiveclinicaldocumentation,F-family,G-guidingthepatientuntiltheendofEmergencydept.path第69頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月對心臟驟停的處理最重要的方法是心臟按壓,因此,美國心臟學會2010年的心臟復蘇及急診心血管處理指南(2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCadiopulmonaryResuscitationandEmergencyCadiovascularCare)中將A-B-C更正為C-A-B,認為這樣可提高將來心臟驟停的生存率.第70頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是陳-施氏呼吸?

又稱潮式呼吸,是周期性呼吸的一種,其概念:呼吸由淺慢逐漸加快加深,達高潮后,又逐漸變淺變慢,暫停數(shù)秒之后,又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸,如此周而復始,呼吸呈潮水漲落樣。其特點是呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強兩者交替出現(xiàn)。常在充血性心力衰竭病人中觀察到,但易被漏診.第71頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第72頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第73頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月1.高通氣2.低氧血癥3.增加肺迷走神經(jīng)傳入沖動4.交感活性增加5.循環(huán)延遲6.血液緩沖能力降低隨著初始心臟損傷存在代償性的交感活性增加,這樣病人易于引起高通氣,呼吸控制不穩(wěn),并導致陳-施氏呼吸.與呼吸相關(guān)的低氧血癥會引起心臟舒張功能異常.低氧血癥和覺醒導致進一步交感活性增加,這有助于潛在的致死性心律失常和進一步的心臟毒性.第74頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第75頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月Flexo不僅能提供不同的吸氣壓和呼氣壓(BPAP)而且也能提供目標容量控制通氣(TVV),即容量控制壓力補償.1).呼氣壓(EPAP)用于維持上呼吸道通暢.2).最小吸氣壓提供吸氣時較低的壓力限制,吸氣壓(IPAP)不能低于這個壓力.一般在EPAP的基礎上,加4cmH2O為最小吸氣壓.3).最大吸氣壓設置在最小吸氣壓的基礎上再加4-6cmH2O,一般維持SaO2在90%以上即可.第76頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月實際吸氣壓不能超過最大吸氣壓,實際吸氣壓與呼氣壓之間的差值定義為潮氣量,因而必須用其來克服陳-施氏呼吸.4).使用的壓力支持(IPAP-EPAP)依據(jù)個體的通氣努力而在4-10cmH2O之間變化.如呼吸努力降低時,通氣支持則增加;當呼吸努力增加時,通氣支持則降低.無創(chuàng)正壓通氣臨床應用專家共識推薦潮氣量6-12ml/kg;6-8ml/kg為低潮氣量,可根據(jù)第77頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月病人的體重乘以7就得出標準潮氣量,再乘以90%就得出給病人設定的TVV,由此來減輕可能的高通氣.這種通氣支持形式即是特殊地設計以維持病人自己長期平均通氣量的90%,由此來減輕可能的高通氣,結(jié)果是減少CO2的呼出,使體內(nèi)PaCO2高于呼吸暫停的域值而達到逆轉(zhuǎn)陳-施氏呼吸的目的.第78頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第79頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月值得注意的是:慢性心衰的病人常患心房纖顫,其更容易在左心耳處形成附壁血栓;在任何時候,任何情況下,任何改善心功能的治療,甚至在日常生活中如咳嗽,或腹內(nèi)壓突然增加時,左心耳的附壁血栓都有可能脫落,造成腦栓塞,偏癱及猝死.因此,醫(yī)生應該深刻地明白在給這類病人提供治療時如何避免這些困境的出現(xiàn).這對醫(yī)生提出了更高的要求:既要明白陳-施氏呼吸的發(fā)病機制,又要懂得呼吸機的使用.第80頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月急性呼吸衰竭的原因

證據(jù)水平

應用場所———————————————AECOPDA病房、呼吸科過渡ICU、ICUAECOPD脫機A呼吸科過渡ICU、ICU心源性肺水腫A呼吸科過渡ICU、ICU免疫功能受損患者A呼吸科過渡ICU、ICU手術(shù)后呼吸衰竭BICU氣管插管前的氧合BICU內(nèi)窺鏡檢查B根據(jù)病情嚴重程度支氣管哮喘急性發(fā)作期C呼吸科過渡ICU、ICUALI/ARDSCICU拔管失敗的補救治療CICU拒絕氣管插管C病房、呼吸科過渡ICU肺炎C呼吸科過渡ICU、ICUNPPV在各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ叩男Ч?1頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月積極的常規(guī)治療鼻罩或面罩通氣插管通氣常規(guī)脫機鼻罩或面罩輔助通氣脫機有效繼續(xù)應用

無效動態(tài)觀察選擇應用NPPV和有創(chuàng)通氣的策略第82頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月1、神志惡化或煩躁不安2、不能清除分泌物3、無法耐受連接方法4、血流動力學不穩(wěn)定5、氧合功能惡化6、CO2潴留加重7、治療1~4h后如無改善[PaCO2無改善或加重、出現(xiàn)嚴重的呼吸性酸中毒（pH<7.20）或嚴重的低氧血癥（FiO2≥0.5條件下，PaO2≤60mmHg或氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2)<120mmHg)]

推薦意見：對于沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用“試驗治療-觀察反應”的策略[D級]。治療觀察1～2h后，根據(jù)治療后的反應來決定是否繼續(xù)應用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。第83頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月1、心跳或呼吸停止2、自主呼吸微弱、昏迷3、誤吸危險性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差4、合并其他器官功能衰竭（血流動力學及心律失常不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴重腦部疾病等）*5、未引流的氣胸*6、頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形7、近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)*

8、上呼吸道梗阻9、明顯不合作或極度緊張*10、嚴重低氧血癥（PaO2<45mmHg）、嚴重酸中毒（pH≤7.20）*11、嚴重感染*12、氣道分泌物多或排痰障礙*第84頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月85同步性能---全自動吸呼轉(zhuǎn)換（最好同時具備壓力上升時間、呼氣閾值可調(diào)）動力來源---電動，渦輪性能最大壓力，最大漏氣補償能力（OSA—20cmH2O,COPD—20-30cmH2O)模式選擇(OSA—CPAP/S,COPD---S/T)監(jiān)測和報警(近心端壓力監(jiān)測---IPAP,EPAP,VT,LEAK)（一）呼吸機的選用(基本要求）：FlotonST20/25/33第85頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見：多種類型呼吸機均有成功用于NPPV治療，臨床常用無創(chuàng)專用呼吸機[D級]。需要熟練掌握每一種呼吸機的特點，利用其長處，避免其短處。S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式第86頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月潮氣量6～12ml/kg呼吸頻率16～30次/min吸氣流量

自動調(diào)節(jié)或遞減型，峰值：40～60L/分（排除漏氣量后）吸氣時間0.8～1.2s吸氣壓力10～25cmH2O呼氣壓力(PEEP)常用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭時需要增加持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）6～10cmH2O第87頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月總體的意見：目前最常用的模式是BiPAP，I型呼吸衰竭可首選CPAP[D級]。一些新的通氣模式在NPPV中的地位有待進一步探討。吸氣壓力的調(diào)節(jié)主要根據(jù)患者的耐受性逐漸從低往高調(diào)節(jié)[D級]。第88頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人/OSAHS。第89頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月正常肺的容量壓力曲線,休息時肺的FRC是2升。第90頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月肺容量低和肺僵硬順應性差時需要非常高的呼吸作功以使肺容量達到FRC水平來獲得合理的順應性。第91頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月肺順應性降低時，為了達到500ml目標潮氣量，呼吸作功仍然很高P3。給吸氣時壓力支持以減低呼吸作功負荷，減低胸內(nèi)壓(P4),第92頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月是指當病人的自主呼吸再加上呼吸機能釋出預定吸氣正壓的一種通氣。當病人觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預先設定的壓力釋放氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。氣流以減速波的形式釋放，流量切換應用PSV，不需要設定VT

，VT

由病人的吸氣力量和所使的壓力、順應性和阻力等共同決定。PSV+PEEP/CPAP同時應用時，吸氣峰壓（PIP）等于PSV水平加上PEEP的水平。第93頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第94頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月S模式）使病人的自主呼吸與呼吸機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程。病人對二氧化碳分壓（PaCO2）和酸堿平衡的控制較好。平均氣道壓力較低。潮氣量是多變的，因而不能確保適當?shù)姆闻萃?。如COPD時肺順應性降低或氣道阻力增加時，潮氣量則下降。第95頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月如有大量氣體泄漏，或病人呼吸微弱，特別是在合并有睡眠呼吸暫停時，更存在潛在的窒息危險。呼吸機就有可能不能切換到呼氣相，這與S模式的支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關(guān)。為了解決這個問題，呼吸機就需要在這種情況下，自動地切換到時間控制模式，即T模式。第96頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人在多數(shù)情況下呼吸機提供后備最小呼吸頻率以預防病人呼吸暫停的發(fā)生。第97頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機提供全部的呼吸功，即（CV）。也能使用設定的靈敏度而由病人來觸發(fā)通氣，這些自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預先設定的壓力支持，也稱為壓力輔助/控制通氣（A/C）。氣流以減速波的形式，可使肺內(nèi)氣體分布較均勻，同時使氣道阻力明顯下降，肺順應性改善，無效腔減少以增加氧合。無需設定VT

，VT

由設定的吸氣壓力、呼吸頻率、吸氣時間、肺順應性以及氣道阻力等共同決定。PCV/C時，PIP應等于PC水平加PEEP。第98頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應的周期如：BPM=12次/分，呼吸周期=60秒/12=5秒，則呼吸機等待5秒，如病人在5秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當于PSV+PEEP/CPAP+PCV/C使用最普遍，用于各種病人第99頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月ST模式時呼吸機的設定是按照S模式，總潮氣量由病人自主呼吸潮氣量和呼吸機潮氣量構(gòu)成，一旦病人呼吸停止或微弱則病人自主呼吸潮氣量消失，僅有呼吸機潮氣量，總潮氣量不足。此時就應該及時轉(zhuǎn)為T模式重新設定呼吸機參數(shù)。ST模式時的T模式主要是在病人呼吸停止或微弱時提供一定的后備通氣以避免病人立即發(fā)生嚴重窒息ST模式時T模式的頻率最好不要設得太高，一般設為10-12次/分，以低于病人的呼吸頻率為佳。第100頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月在病情重的時候，可以設得相對較高，如18次左右。此時病人不能觸發(fā)呼吸機，呼吸機就自動轉(zhuǎn)為T模式控制病人呼吸，這樣就可以保障必要的通氣。但隨著病人呼吸困難的緩解，呼吸頻率就會變慢（比如14次/分）低于設定的頻率，就會自動轉(zhuǎn)為T模式變?yōu)榭刂仆猓@樣就會出現(xiàn)人機對抗，病人會很難受可能使無創(chuàng)通氣治療失敗。一旦發(fā)生這種情況應該及時檢查，把呼吸機設定頻率降低。第101頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV輔助壓力控制模式呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機提供全部的呼吸功；其除IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式相當與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人第102頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道病人需要完成全部的呼吸功，其生理作用等于PEEP(同時要結(jié)合應用其它的通氣模式）。CPAP本身并不是一種通氣模式，因為它并沒有形成一定的吸呼壓力差，所以也就不具備輔助通氣的能力。主要用于OSAHS病人。第103頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月PEEP為呼氣末氣流停止時，氣道肺泡壓處于預定正壓的一種機械通氣方式防止小氣道陷閉，肺泡萎縮不張，改善氣體分布和Va/Qa、Qs/Qt、PaO2Qs/Qt（分流）：正常值3～5％，不超過7%，ARDS時＞7%。第104頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月肺順應性降低時，為了達到500ml目標潮氣量，呼吸作功仍然很高P3。給吸氣時壓力支持以減低呼吸作功負荷，減低胸內(nèi)壓(P4),第105頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月擴張陷閉氣道，降低PEEPi

減少吸氣肌負荷作功利MV同步

Ti↓，Ti/Ttot↓

擴張萎陷氣道和肺泡，利分泌物排出氣體分布均勻，改善VA/QA比例失調(diào)，QA/QT↓PaO2↑SaO2↑

增加肺泡壓、食道壓，中心靜脈壓，低血容量患者，心輸出量↓，血壓↓，中心靜脈SaO2↓,動靜脈血氧飽和度差↑第106頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月1.吸氣觸發(fā)：吸氣觸發(fā)是呼吸機的重要性能之一。靈敏的觸發(fā)機制可改善人機協(xié)調(diào)性，增加患者的舒適性。吸氣信號包括有壓力和流量等。近年來，流量衍生的觸發(fā)信號，如：流量、容量和流量自動追蹤（Auto-Track）等，成為了NPPV吸氣觸發(fā)的主流方式，因為可以提高靈敏度和減少誤觸發(fā)。第107頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月智能化動態(tài)呼吸追蹤技術(shù)和病人每次呼吸完全同步令呼吸倍感輕松自然。

1、全自動漏氣偵測和瞬態(tài)呼吸基線調(diào)整

2、三重吸氣觸發(fā)

3、同步呼氣觸發(fā)無創(chuàng)核心技術(shù)一：DRT108第108頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月

無創(chuàng)通氣時，除排氣閥漏氣外，還存在面罩和病人口鼻部不可避免的漏氣且漏氣量隨時變化。如果不能準確識別和確定漏氣量，就不可能從復雜的漏氣中識別病人呼吸信號。因此快速準確地追蹤不斷變化的漏氣量并及時確定呼吸觸發(fā)的基線是無創(chuàng)呼吸機良好人機同步的前提。DRT采用復雜的數(shù)字信號處理和專用的處理程序快速精確地追蹤漏氣變化，瞬時調(diào)整呼吸基線以保證每次呼吸的完美觸發(fā)。無創(chuàng)核心技術(shù)一：DRT109第109頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)核心技術(shù)一：DRT110第110頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月流速觸發(fā)：吸氣引起的流速3L/分達到一定量時，完成吸氣觸發(fā)。容量觸發(fā)：吸氣累積容積達3ml時，完成吸氣觸發(fā)。壓力觸發(fā)：在吸氣引起壓力下降1cmH2O時，完成吸氣觸發(fā)。

無創(chuàng)核心技術(shù)一：DRT111第111頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月流量（Flow）壓力（Pressur）流速觸發(fā)容量觸發(fā)壓力觸發(fā)無創(chuàng)核心技術(shù)一：DRT112第112頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第113頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第114頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月2.吸呼切換（吸氣終止）：呼氣切換信號通常采用流量相關(guān)的信號或時間。目前多數(shù)采用吸氣峰流速降至設定的閥值（如30%的峰流速）或預置的吸氣流量或流量自動追蹤技術(shù)。一些新型呼吸機可調(diào)整呼氣切換的閥值以滿足更好的呼氣同步。第115頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月DRT快速精確地自動追蹤每次吸氣的峰值流量，當峰值流量降到一定值后，就轉(zhuǎn)為呼氣。針對不同病人的治療需要，可設置不同的呼氣觸發(fā)靈敏度。無創(chuàng)核心技術(shù)一：DRT116第116頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月流量（Flow）呼氣觸發(fā)ETS水平增加,潮氣量(Vt)減少,呼吸頻率(RR)ETS對患者吸氣時間及人機同步性有較大影響COPD患者ETS在25%FEF左右時人-機呼氣同步性無創(chuàng)核心技術(shù)一：DRT117第117頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第118頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月3.吸氣的壓力和流量：（1）可以提供的最高吸氣壓力。通常建議NPPV呼吸機起碼能夠提供30cmH2O的吸氣壓力；（2）能夠維持預設壓力的最大吸氣流量。這是決定呼吸機對漏氣補償能力的重要性能指標之一，可以提供120L/min以上為宜。（3）吸氣壓力上升時間?？梢愿鶕?jù)患者的需求來調(diào)節(jié)，呼吸費力和呼吸頻率快時，則縮短上升時間；相反則可以適當延長上升時間。第119頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月福通ST雙水平系列性能特點家用Floton20Floton25醫(yī)院用Floton25Floton33120第120頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月4.氧氣供給：多數(shù)NPPV呼吸機使用室內(nèi)空氣作為氣源，需要向通氣環(huán)路內(nèi)或鼻（面）罩內(nèi)供給氧氣。最終的吸入氣氧濃度取決于吸入氣體中空氣與氧氣流量的比例。在不同的部位（呼吸機出口、管道或罩內(nèi)）供給氧氣、不同的管道連接方法（雙流向或單流向）和不同的吸氣流量（包括漏氣量）均影響實際的吸入氧濃度。因此，多數(shù)NPPV應用時，通過血氧飽和度監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸入氧流量。第121頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月5.氣道濕化：吸入氣體的濕化是影響氣道分泌物清除的重要因素之一。加溫濕化的優(yōu)點是可溫化、濕化管路的氣體,稀釋氣道分泌物,促進分泌物的排出,同時提高患者舒適度和耐受性；缺點是導致管道冷凝水，可改變通氣環(huán)路的順應性及阻力，并影響吸氣和呼氣觸發(fā)的功能。第122頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月6.報警：無創(chuàng)呼吸機可按照壓力、流量或容量來報警。脫管報警是最基本的報警。部分新型無創(chuàng)呼吸機增加了多項報警功能。完善的監(jiān)測數(shù)據(jù)和報警設置有利于NPPV的合理安全應用。推薦意見：NPPV呼吸機有其特定的要求，靈敏的吸氣觸發(fā)、吸呼切換機制、合適的壓力和流量及其對漏氣的補償能力均是重要的性能參數(shù)。第123頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見：應該提供不同大小型號的鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻塞和鼻囊管，以備選用。鼻及口鼻面罩都已成功地用于急性呼吸衰竭的無創(chuàng)通氣治療，呼吸衰竭比較嚴重，尤其是有張口呼吸者，初始治療時應選用口鼻面罩，待病情改善后可以更換為鼻罩[C級]。第124頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月人機連接界面的好壞與否直接和病人是否舒適有關(guān)，進而關(guān)系到是否接受治療。大致可以歸為四類：鼻罩（NasalMask）、口鼻罩（全面罩）（FacialorFullFaceMask）、鼻枕（NasalPillow）和接口器（Mouthpiece）。界面應該質(zhì)地柔軟，密閉性好，無致敏性。臨床上最常用的是鼻罩和口鼻罩。第125頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第126頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻罩一般更舒適，同時還保留了病人咳嗽，與人交流以及飲食的能力，所以很多病人都喜歡使用。但無牙病人或張口呼吸的病人，因存在大量經(jīng)口漏氣影響療效且病人也不舒適，所以此時鼻罩就不適合。全面罩不允許病人咳嗽、與人交流以及飲食，通常不太舒適，部分病人會有幽閉恐怖感，理論上說，當病人嘔吐時也存在誤吸的風險，但實際發(fā)生的可能性比較小。全面罩允許病人張口呼吸，因此存在經(jīng)口漏氣時全面罩尤其適合。如果病人用慣了全面罩，他并不會覺得不如鼻罩舒適。第127頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月界面佩戴不宜太緊也不宜太松，以不漏氣為準，一般固定界面的頭帶松緊以可容納一、二手指為宜。太緊可能壓迫病人引起不適，如果拉得太緊引起變形，反而可能漏氣；太松則會漏氣。如果仍然存在少量漏氣，應注意千萬不能讓漏氣吹病人的眼睛。第128頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月排氣閥或排氣孔：是病人呼出廢氣的排出通道，千萬不能堵塞，否則會造成重復呼吸，甚至窒息。使用無創(chuàng)通氣前，一定要認真檢查有無排氣閥或排氣孔，排氣閥或排氣孔是否通暢。氧氣接口：界面上最好具備氧氣接口，通常有一個或兩個氧氣接口，不用時有塞子塞住。如果界面不具備氧氣接口，則需要使用外接氧氣接口。氧氣接口必要時可以當作排氣閥使用。

第129頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月130漏氣接頭一次性漏氣接頭PEV平臺漏氣閥第130頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月131漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系第131頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月132漏氣接頭的漏氣量一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。且可以提高呼吸機觸發(fā)敏感度，延長渦輪壽命，CO2潴留病人使用效果最佳，建議所有患者使用。第132頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月固定頭帶：界面需要頭帶固定，一般都隨界面配備。

下頜托帶：下頜托帶起強制病人閉口呼吸的作用。使用鼻罩時，病人如果張口呼吸，可以考慮使用下頜托帶。

第133頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月頭帶和鼻罩平臺閥下頜托帶第134頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月1、患者的評估：適應證和禁忌證2、選擇治療場所和監(jiān)護的強度3、患者的教育4、患者的體位：常用半臥位(30～45)5、選擇和試配帶合適的連接器6、選擇呼吸機7、開動呼吸機﹑參數(shù)的初始化和連接患者第135頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月8、逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量(適應過程)9、密切的監(jiān)護(漏氣﹑咳痰等)10、治療1～4h后評估療效11、決定治療的時間和療程12、監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應13、輔助治療（濕化，霧化等）第136頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月需要患者的合作和強調(diào)患者的舒適感，可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應急能力。在緊急情況下（如咳嗽、咳痰或嘔吐時）患者能夠迅速拆除連接，提高安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復）；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治理過程中可能出現(xiàn)的問題及相應措施,如鼻/面罩可能使面部有不適感,使用鼻罩時要閉口呼吸以及注意咳痰和減少漏氣等；指導患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機協(xié)調(diào)；鼓勵主動排痰和指導吐痰的方法；囑咐患者（或家人）有不適時及時通知醫(yī)務人員等。第137頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的體位：常用半臥位(30～45)。(1)協(xié)助患者擺好體位，選擇好給氧的通路；(2)選擇適合患者臉型的鼻/面罩,將鼻/面罩正確置于患者面部，鼓勵患者扶持鼻/面罩，用頭帶將面罩固定；(3)調(diào)整好鼻/面罩的位置和固定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩帶舒適，漏氣量最小。對于自理能力較強的患者，應該鼓勵患者自己掌握佩戴和拆除的方法。第138頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月具體方法：從CPAP（4~5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6~8cmH2O﹑呼氣壓：4cmH2O）開始，經(jīng)過5~20min逐漸增加到合適的治療水平（如上述）。當然，整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者的病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)。最終以達到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。第139頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月基本的監(jiān)測應該包括：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力，以及定期的動脈血氣檢測。所有患者在NPPV治療1~2h后應對臨床病情及血氣分析再次進行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況。第140頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)通氣呼吸循環(huán)監(jiān)指標CO2O2無創(chuàng)通氣病人治療搜集&分析病人反應指導通氣指導治療呼吸循環(huán)多參數(shù)監(jiān)護第141頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸監(jiān)測RR、呼未二氧化碳循環(huán)監(jiān)測血氧、血壓、心電無創(chuàng)通氣監(jiān)測壓力-時間波形流速-時間波形漏氣量、潮氣量、分鐘通氣量病人主觀反應、舒適性、呼吸節(jié)律、深度無創(chuàng)通氣呼吸循環(huán)監(jiān)測第142頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV屬于呼吸支持，而不是病因的治療。1.起始治療時的評估：起始治療后1~2h時評價NPPV是否起到輔助通氣的作用：(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率改善等；（2）血氣標準：PaCO2，pH和PaO2改善。2.最終治療效果的評估：最終評估指標通常用氣管插管率和病死率。第143頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV不是強制性或持續(xù)性的，可以暫時停止而接受其他治療，例如霧化吸入或進食。NPPV在初始24h內(nèi)實施的時間（4~20h/d）以及整個NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時間3～6h/次，1～3次/天。而肺炎導致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻報道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療>4h/d，2個月后作療效評價。如果有效者，可以長期應用。第144頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定改善。撒除的方法有：（1）逐漸降低壓力支持水平；（2）逐漸減少通氣時間（先減少晝間通氣時間，再減少夜間通氣時間）；（3）以上兩者聯(lián)合使用。撤機的程序如下：第145頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月患者是否滿足以下標準：呼吸頻率＜24次/min,心率＜100次/min，PH＞7.35，吸入氧濃度＜50%時SaO2＞90％是否逐漸調(diào)低壓力支持水平，每次2~3cmH2O暫停NPPV治療，改予氧療繼續(xù)進行NPPV治療患者是否有呼吸窘迫？是否以原來的參數(shù)進行NPPV治療停止NPPV治療，給予氧療如果病情無改善，氣管插管第146頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV應用需要遵從一定的操作程序，才能提高耐受性和療效[D級]。同時，應該重視患者的指導和教育，治療過程中應該密切監(jiān)測。療效的臨床評價指標包括臨床指標、生理學指標和輔助通氣的指標等。NPPV每天的治療時間和總體療程因人而異，可以允許間歇進行其他治療和進食等。總體療程主要取決于患者病情的改善。第147頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月口咽干燥：多見于壓力不夠，經(jīng)口漏氣。調(diào)整壓力，戴好頭帶，松緊適度，間歇喝水；加溫濕化，冷凝水的處理；悶熱不適皮膚損傷及結(jié)膜炎：鼻梁貼保護膜，罩的大小合適，戴好位置，松緊適度，使用不同的罩，使用額墊等；滴眼藥水。胃脹氣：最常見于側(cè)臥位睡眠，其次反復吞氣、壓力過高，昏迷病人等。明顯腹脹者可胃腸減壓或負壓引流。第148頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第149頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月誤吸：用口鼻罩時，因口咽部分泌物、返流的胃液或嘔吐物的誤吸，導致吸入性肺炎和窒息。避免飽餐，適當抬高頭位或半坐臥位，應用促進胃動力藥等。排痰障礙：鼓勵主動咳嗽排痰；拍背翻身；多飲水；對排痰能力差的，必要時吸痰。漏氣：可導致觸發(fā)困難、人機不同步和氣流過大等，使患者感覺不適和影響療效。密切監(jiān)護，經(jīng)常檢查，及時調(diào)整罩和頭帶，用下頜托協(xié)助口腔的封閉。壓力調(diào)整。第150頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月不耐受：原因很多，可能與連接方法、人機同步、通氣模式與參數(shù)、病人不適應和基礎疾病等有關(guān)。處理（1）選擇合適的連接方法，讓病人試戴，多種罩。（2）正確操作次序和逐漸適應過程。（3）人機同步性：采用同步性好的呼吸機、合理使用PEEP、經(jīng)常檢查有無漏氣和同步性好的模式。（4）嚴密監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)問題。（5）病人心理不接受和經(jīng)濟上負擔。第151頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月恐懼（幽閉癥）：合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應用NPPV治療，有利于提高患者的信心和接受性。睡眠性上氣道阻塞：由于睡眠時上氣道肌肉松弛，有可能出現(xiàn)類似阻塞性睡眠呼吸暫停－低通氣的表現(xiàn)，使送氣時間明顯縮短，潮氣量下降，影響療效。甚至有部分患者入睡后因上氣道阻塞而憋醒?？刹捎迷黾覲EEP水平（清醒后需要下調(diào)至基礎的水平）的方法。第152頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氣和呼氣時，肺內(nèi)壓、胸膜腔內(nèi)壓及呼吸氣容積的變化過程（右）和胸膜腔內(nèi)壓直接測量示意圖（左）第153頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月第154頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道肺Paw=Vt/ti×R+Vt/2C+PEEPPaw第155頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月總體建議：盡管NPPV的不良反應不多見，但應該在監(jiān)護過程中注意是否有口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙、睡眠性上氣道阻塞等情況的出現(xiàn)并及時處理，是提高NPPV的耐受性和臨床療效的重要措施之一[D級]。第156頁，課件共169頁，創(chuàng)作于2023年2月至今尚沒有與NPPV相關(guān)的院內(nèi)獲得性肺炎的研究報告。NPPV設備有可能通過接觸患者的皮膚、粘膜、呼吸道分泌物和血液而受病原體的污染。因此，應建立醫(yī)院內(nèi)感染的預防制度和感染控制措施來減少交叉感