多模式鎮(zhèn)痛新理念講座課件

今日主題多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛更有效安全多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的基石

多模式鎮(zhèn)痛新理念

多模式鎮(zhèn)痛更有效安全什么是疼痛？

國(guó)際疼痛研究會(huì)（IASP）對(duì)疼痛的定義是：“疼痛是一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷”。由組織損傷所致的不愉快情緒感受術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的減輕疼痛降低死亡率盡早出院幫助快速恢復(fù)改善生活質(zhì)量改善術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來(lái)的不良反應(yīng)，實(shí)質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段多模式鎮(zhèn)痛（MultimodalAnalgesia）能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺(jué)敏化…聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛目的減少阿片類藥物的用量，減少其副作用提出1990年Dahl等醫(yī)生在結(jié)直腸手術(shù)中硬膜外（Loc+Opioid）

+IVNSAIDs鎮(zhèn)痛效果改善，病人康復(fù)加速此后，多模式鎮(zhèn)痛得到發(fā)展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.現(xiàn)代多模式鎮(zhèn)痛的基石是“區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術(shù)”PCEA,CPNB術(shù)中采用局部浸潤(rùn)（使用Loc.）術(shù)后傷口使用局部麻醉藥持續(xù)輸注靜脈小劑量利多卡因持續(xù)輸注結(jié)合多種藥物NSAIDs，COX-2inhibitors其它藥物對(duì)乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可樂(lè)定，右美托咪啶，腺苷，鎂離子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施有效緩解術(shù)后疼痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55術(shù)前術(shù)中術(shù)后

圍手術(shù)期為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，應(yīng)盡早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛”。Anesthesiology2003;98:151–5圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛切實(shí)可行術(shù)前

術(shù)中術(shù)后圍手術(shù)期有必要對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均采取鎮(zhèn)痛措施，抑制疼痛敏化的發(fā)生，即針對(duì)于整個(gè)圍手術(shù)期的全程疼痛管理中華實(shí)用外科雜志，2005；25（1）；11-3

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降低外周敏化多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺(jué)傳導(dǎo)，不能抑制外周炎癥反應(yīng)；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時(shí)減少中樞COX-2表達(dá)上調(diào)以抑制中樞痛覺(jué)超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)，具協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量；可能減輕藥物的不良反應(yīng)；阿片類藥物NSAIDs

對(duì)乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯劑協(xié)同作用ConcernsOpioid社會(huì)潛在成癮性的擔(dān)憂臨床醫(yī)師惡心、嘔吐呼吸抑制病人不良反應(yīng)阿片類藥物副作用日益引發(fā)關(guān)注

Anesthesiology2004;101:212–27專家共識(shí)對(duì)多模式鎮(zhèn)痛的推薦輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌證)

(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)多模式鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)AnesthAnalg2003;96:469–7114例胃腸手術(shù)病人隨機(jī)分為3組：局部浸潤(rùn)+術(shù)后鎮(zhèn)痛泵組（多模式鎮(zhèn)痛組）、硬膜外鎮(zhèn)痛組、靜脈鎮(zhèn)痛組。結(jié)果顯示多模式鎮(zhèn)痛組VAS評(píng)分更優(yōu)，且各組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛組硬膜外鎮(zhèn)痛組靜脈鎮(zhèn)痛組Anesthesiology2005;103:1296–1304圍手藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛臨床獲益差別顯著4893名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者（薈萃52個(gè)RCT研究）分4組：對(duì)照組、安慰劑+嗎啡組、撲熱息痛+嗎啡組、NSAIDs+嗎啡組、選擇性COX-2抑制劑+嗎啡組。比較各組嗎啡用量以及不良反應(yīng)（惡心嘔吐、嗜睡、出血、腎衰）的發(fā)生率。Fig.3.Visualanalogscale(VAS)scoreforpainintensityatrestat24h(0–10cm)急性疼痛管理組織(APS)的新概念鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，監(jiān)測(cè)和評(píng)估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護(hù)理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評(píng)估治療效果及副作用，處理相關(guān)問(wèn)題。電子泵運(yùn)行參數(shù)VAS、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、生命體征病人主管感覺(jué)術(shù)前病人情況鎮(zhèn)痛方法藥物手術(shù)類型傷口鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行參數(shù)鎮(zhèn)痛期間生命指證術(shù)后鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)評(píng)分不良反應(yīng)及處理病人的反饋意見(jiàn)遠(yuǎn)期痛的發(fā)生疼痛管理中心生成系列電子病歷電子化術(shù)后鎮(zhèn)痛管理新理念無(wú)線傳送多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物

非甾體抗炎藥(NSAIDs)

(Non-SteroidAnti-Inflammatory

Drugs)

人類使用非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）已有100多年的歷史；全球每天約有3千萬(wàn)人使用NSAIDs，僅美國(guó)每年就有7～10億張NSAIDs處方。在國(guó)內(nèi)，NSAIDs銷量?jī)H次于抗感染藥，位居第二；NSAIDs致不良反應(yīng)的發(fā)生率之高，同樣不容忽視。在所有有關(guān)藥物不良反應(yīng)的報(bào)道中，NSAIDs占25％。聯(lián)合NSAIDs術(shù)后鎮(zhèn)痛獲益更明確

NSAIDs與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛阿片節(jié)儉效應(yīng)阿片類藥物不良反應(yīng)顯著減少加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果術(shù)前使用NSAIDs圍手術(shù)期獲益明確選擇術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以進(jìn)行術(shù)后預(yù)防鎮(zhèn)痛患者3261名，隨機(jī)分為5組：術(shù)前實(shí)施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)后最初24-48h患者的疼痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間。結(jié)果顯示：術(shù)前給予NSAIDs能減少鎮(zhèn)痛藥物使用量以及延遲麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給予時(shí)間。AnesthAnalg2005;100:757–73聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果Anesthesiology2005;103:1296–1304薈萃52個(gè)RCT研究（納入4893名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者），以安慰劑+阿片為對(duì)照組；對(duì)乙?；踊騻鹘y(tǒng)NSAIDs與阿片聯(lián)用為治療組。觀察各組VAS評(píng)分。聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛減少阿片類不良反應(yīng)Anesthesiology2005;102:1249-60薈萃22個(gè)RCT研究（2307名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者，均應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛）分為NSAIDs組（黑色框）和安慰劑組（空心框）。評(píng)估各組術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率及阿片用量。黑色框較空心框位置偏低，說(shuō)明同等劑量嗎啡下，NSAIDs組較對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率更低。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低惡心發(fā)生入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個(gè)隨機(jī)研究，2307名年齡>12歲患者）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組：NSAIDs+阿片類；對(duì)照組：安慰劑+阿片類；評(píng)估各組不良反應(yīng)（惡心）發(fā)生率。PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嘔吐發(fā)生Anesthesiology2005;102:1249-60入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個(gè)隨機(jī)研究，2307名年齡>12歲患者）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組：NSAIDs+阿片類；對(duì)照組：安慰劑+阿片類；評(píng)估各組不良反應(yīng)嘔吐發(fā)生率。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嗜睡的發(fā)生入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個(gè)隨機(jī)研究，2307名年齡>12歲患者）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組：NSAIDs+阿片類；對(duì)照組：安慰劑+阿片類；評(píng)估各組不良反應(yīng)（嗜睡）發(fā)生率。凱紛靜脈注射藥物靶向濃集于手術(shù)切口及炎癥部位前體藥物從脂微球中釋放氟比洛芬

發(fā)揮藥理作用水解COX-1/COX-2鎮(zhèn)痛、抗炎凱紛：以脂微球?yàn)檩d體的靶向制劑AdvancedDrugDeliveryReviews1996,20;203-7

中國(guó)新藥雜志.2004,13（9）;846-8

氟比洛芬新劑型脂質(zhì)體親水凝膠骨架片微球透皮給藥制劑

固體分散體環(huán)糊精包合物氟比洛芬注射劑靶向制劑醫(yī)學(xué)綜述.2009;15(17);2676-8中國(guó)藥劑學(xué)雜志.2009,7(3);198-204藥學(xué)實(shí)踐雜志1999,17(2);97-101PCIA使用氟比洛芬酯獲益

PCIA加入氟比洛芬酯

100-200mg術(shù)前、術(shù)中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量減少30-50%SFDA唯一批準(zhǔn)PCIA使用的NSAIDs氟比洛芬酯持續(xù)靜脈給藥氟比洛芬酯持續(xù)靜注給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察及所對(duì)應(yīng)的血藥濃度變化（Mean±SD，n=10）

2016121824

01345678910VAS

疼痛評(píng)分變化（Mean±SD，n=10）1612012345

678910(μg/ml)18

hourJSPA.1996;9(1):19-22.手術(shù)結(jié)束前1支凱紛（50mg）+術(shù)后2支凱紛（100mg）24小時(shí)持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛治療窗1.56μg/ml鎮(zhèn)痛不足24

藍(lán)色曲線為傳統(tǒng)劑型NSAIDs藥物持續(xù)給藥藥物濃度綠色曲線為氟比洛芬酯（凱紛）24小時(shí)以后平均血藥濃度保持1.56μg/mlPCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼術(shù)后

術(shù)前使用凱紛、術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中凱紛+芬太尼與單純使用芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（VAS評(píng)分、PCIA按壓次數(shù)）的比較Meta分析DataonFile

PCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+芬太尼與單純使用芬太尼不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）的Meta分析DataonFile

PCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+芬太尼與單純使用芬太尼不良反應(yīng)（皮膚瘙癢、嗜睡）Meta分析DataonFile

多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的基石PCA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛

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系統(tǒng)綜述不良反應(yīng)

I.v.PCA 對(duì)照組

呼吸遲緩(RR<10/min) 1.6 % (332) 1.1 % %(367)

低氧血癥(SaO2<90%) 15.2 % (92) 18.2 %(88)

惡心 19.0% (252) 22.5%(253)

嘔吐 18.1% (83)20.5%(83)

惡心和/或嘔吐 30.9% (440) 31.1% (450)

鎮(zhèn)靜 25.7 %(261) 30.6%(258)

搔癢 17.9 (263) 15.1% (284)

尿潴留 17.9% (220) 19.1 % (220)Walder

BetalActaAnesthScand2001;45:795-80432項(xiàng)RCT靜脈PCAvs阿片類藥物皮下、肌注或靜注22嗎啡(n=1139),5哌替啶

(n=682),3氰苯雙哌酰胺(n=184),1納布啡(n=47),1曲馬多(n=20)

141項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn),n=9559,時(shí)間到1996年總死亡率減少1/3★(103/4871vs144/4688)

深靜脈血栓減少44%,肺栓塞減少50%,肺炎減少39%,呼吸抑制59%,輸血量減少50%

減少心梗和腎衰

死亡率不受以下因素影響:

手術(shù)過(guò)程

阻滯種類(硬膜外，腰麻)

阻滯vs全麻＋阻滯

椎管內(nèi)阻滯減少死亡率和發(fā)病率益處來(lái)自應(yīng)用局部麻醉并非避免全麻的應(yīng)用★30天內(nèi)的隨機(jī)死亡RodgersAetal.BMJ2000;32:1-12PCEA和PCIA、肌肉鎮(zhèn)痛比較Meta分析資料共計(jì)收集165項(xiàng)研究，20,000病例三種鎮(zhèn)痛方法，即靜脈、肌肉和PCEAIMPCIAPCEA中度疼痛67.235.820.9嚴(yán)重疼痛29.110.47.8完全無(wú)痛45471BlockBM,etal.JAMA,2003,290:2454~2463.PCEA疼痛控制的Meta分析Meta分析資料共計(jì)收集165項(xiàng)臨床研究，20,000病例涉及胸部外科、腹部外科和下肢手術(shù)結(jié)論術(shù)后4天之內(nèi)，硬膜外鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于肌肉或靜脈注射阿片類藥物效果最好的藥物組合是局部麻醉藥加阿片類藥物BlockBM,etal.JAMA,2003,290:2454~2463.16RCT硬膜外鎮(zhèn)痛組n=406，胃腸外組(對(duì)照)n=400硬膜外鎮(zhèn)痛與下列相關(guān):-降低疼痛評(píng)分(第一天WMD15mm，第二天18mm)-縮短腸梗阻持續(xù)時(shí)間(WMD1.6天)-瘙癢發(fā)生率增加(OR

4.8)-尿潴留發(fā)生率增加(OR4.3)-低血壓增加(OR

13.5)-對(duì)住院時(shí)間無(wú)影響“硬膜外鎮(zhèn)痛可以使鎮(zhèn)痛改善、腸梗阻減少，同時(shí)也有一些不良反應(yīng)，不縮短結(jié)直腸手術(shù)后的住院時(shí)間”Marre