基礎(chǔ)胰島素-2型糖尿病胰島素起始治療之優(yōu)選課件

基礎(chǔ)胰島素-2型糖尿病胰島素起始治療之優(yōu)選21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥(niǎo)，臨木愧游魚(yú)。24、結(jié)廬在人境，而無(wú)車(chē)馬喧；問(wèn)君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端?；A(chǔ)胰島素-2型糖尿病胰島素起始治療之優(yōu)選基礎(chǔ)胰島素-2型糖尿病胰島素起始治療之優(yōu)選21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥(niǎo)，臨木愧游魚(yú)。24、結(jié)廬在人境，而無(wú)車(chē)馬喧；問(wèn)君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端?；A(chǔ)胰島素——2型糖尿病胰島素起始治療之優(yōu)選

Basalinsulin—BestchoicefortheinitialinsulintherapyofT2DM全球2型糖尿病控制現(xiàn)狀全球高血糖治療共識(shí)——有關(guān)胰島素起始治療部分基礎(chǔ)胰島素（長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）作為胰島素起始治療之循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床應(yīng)用精選中國(guó)糖尿病控制情況

——平均HbA1c水平%HbA1c<6.5%8%26%11%23%%HbA1c≥7%83%59%74%59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting全球2型糖尿病控制現(xiàn)狀全球高血糖治療共識(shí)——有關(guān)胰島素起始治療部分基礎(chǔ)胰島素（長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）作為胰島素起始治療之循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床應(yīng)用精選EASD/ADA高血糖治療共識(shí)血糖控制目標(biāo)以HbA1c≥7%作為開(kāi)始和改變治療的界限以HbA1c水平盡可能地接近正常范圍為目標(biāo)至少，需要將HbA1C降低到＜7%DIABETESCARE,VOLUME32,NUMBER1,JANUARY2009第1步一經(jīng)診斷生活方式干預(yù)+二甲雙胍第2步生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)+二甲雙胍+磺脲類(lèi)a第3步生活方式干預(yù)+二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素首選治療:充分證據(jù)驗(yàn)證核心治療次選：尚未充分驗(yàn)證的治療生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮-無(wú)低血糖 -水腫/CHF-骨丟失生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類(lèi)a

生活干預(yù)+二甲雙胍 +GLP-1激動(dòng)劑b-無(wú)低血糖-體重減輕-惡心/嘔吐生活干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案:每次就診時(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和每3個(gè)月檢測(cè)A1C水平，直到A1C<7%,然后至少每6個(gè)月檢測(cè)一次。A1C≥7%時(shí)干預(yù)方式應(yīng)該改變。a.除了格列本脲(優(yōu)降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲類(lèi)藥物。b.關(guān)于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。

DiabetesCare2009;32:193-203

2008ADA/EASD共識(shí)加用基礎(chǔ)胰島素

——既是起始方案，又是拯救方案2007中國(guó)指南：胰島素起始治療全球2型糖尿病控制現(xiàn)狀全球高血糖治療共識(shí)—有關(guān)胰島素起始治療部分基礎(chǔ)胰島素（長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）作為胰島素起始治療之循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床應(yīng)用精選空腹血糖在糖尿病治療中的重要性心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)餐后高血糖的升幅推動(dòng)治療達(dá)標(biāo)A1C<7%的核心A1C越高，占整體血糖的比重越大降低基礎(chǔ)高血糖─有效降低24小時(shí)血糖譜DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.亞太地區(qū)人群中血糖和心血管疾病危險(xiǎn)研究評(píng)估亞洲和澳大利亞人群中，校正其它心血管疾病危險(xiǎn)因素后，血糖與心血管疾病的關(guān)系及其程度237,468例受試者有空腹血糖資料的患者入組，平均隨訪5年發(fā)生了1661次卒中和816次缺血性心臟病。根據(jù)基線空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分為四組，觀察空腹血糖與總的卒中和缺血性心臟病之間的關(guān)系空腹血糖增高

——缺血性心臟病的危險(xiǎn)因子隨訪５年，空腹血糖每降低1mmol/L,總的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低21%、缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低23％、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低19%DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.共237468例，根據(jù)基線空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分為四組空腹血糖增高

——缺血性心臟病的危險(xiǎn)因子亞太地區(qū)人群中血糖和心血管疾病危險(xiǎn)研究4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142風(fēng)險(xiǎn)比和95%CI4.555.566.577.50.514總的卒中總的缺血性心臟病心血管死亡結(jié)果表明：空腹血糖是心血管疾病的重要決定因素。將日常血糖降低至4.9mmol/L，能獲得相當(dāng)?shù)臐撛谝嫣帯？崭寡浅俗鳛樘悄虿〉脑\斷標(biāo)準(zhǔn)，還可以作為一個(gè)持續(xù)的危險(xiǎn)因子，從而改善危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)手段。DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.空腹血糖增高

——缺血性心臟病的危險(xiǎn)因子空腹高血糖預(yù)測(cè)餐后高血糖的升幅21例（11例男性，10例女性）不需要使用胰島素的2型糖尿病患者；2例飲食、運(yùn)動(dòng)治療；19例OADs治療年齡：59.411.11歲；BMI：31.33.5kg/m2研究日停用OAD，進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐，測(cè)-0.05、0、0.5、1、2、3、4小時(shí)的血糖采用線性回歸分析空腹血糖水平與餐后血糖波動(dòng)的關(guān)系Diabetescare2002;25(7):1247~8空腹高血糖預(yù)測(cè)餐后高血糖的升幅相關(guān)系數(shù)30分鐘1h2h3h4h與餐后血糖水平0.86(P<0.001)0.9(P<0.001)0.89(P<0.001)0.84(P<0.001)0.89(P<0.001)與餐后血糖自基線的變化0.55(P=0.01)0.7(P<0.001)0.59(P=0.005)0.6(P=0.004)總體而言，空腹血糖水平與餐后血糖波動(dòng)AUC的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r＝0.71，P<0.001)Diabetescare2002;25(7):1247~8PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”時(shí)間(h)血漿葡萄糖(mg/dL)

糖尿病

(未治療)正常661014182224003002001000血漿葡萄糖(mmol/L)20151050進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐與2型糖尿病患者相比，對(duì)照組24小時(shí)血糖譜(P<0.001)PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.降低空腹血糖：

有效降低24小時(shí)的血糖餐后血糖的絕對(duì)值隨基礎(chǔ)血糖的降低而下降糖尿病

(治療后)正常20151050400300200100066101418222時(shí)間(h)血漿葡萄糖(mg/dL)血漿葡萄糖(mmol/L)進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐290例患者（139例男性、151例女性）治療（單藥/聯(lián)合治療）二甲雙胍（1,700mg/d）格列本脲（5-15mg/d）不使用胰島素和阿卡波糖早晨8:00和中午12:00進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)餐檢測(cè)空腹8:00am，及餐后吸收階段[11:00am，2:00pm(餐后2小時(shí)),5:00pm(餐后5小時(shí))]的血糖在20個(gè)患者中使用動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)（CGMS）空腹血糖和餐后血糖升高對(duì)2型糖尿病患者總體日間高血糖的作用的研究控制空腹血糖：

推動(dòng)A1C治療達(dá)標(biāo)<7%的核心Diabetescare2003;26(3):881~5Diabetescare2003;26(3):881~5空腹血糖和餐后血糖升高對(duì)2型糖尿病患者總體日間高血糖的作用的研究a:四點(diǎn)血糖b:動(dòng)態(tài)血糖：9小時(shí)血糖譜（8am-5pm）c:動(dòng)態(tài)血糖：24小時(shí)血糖譜空腹血糖水平以上的血糖曲線下面積（AUC1）：反應(yīng)餐后血糖血糖>6.1mmol/L以上的血糖曲線下面積（AUC2）：反應(yīng)空腹和餐后血糖的增加血糖曲線下面積AUC2－AUC1：反應(yīng)空腹血糖的增加(AUC2)(AUC1)控制空腹血糖：

推動(dòng)A1C治療達(dá)標(biāo)<7%的核心PPGFPGTOTALDiabetescare2003;26(3):881~5空腹血糖和餐后血糖升高對(duì)2型糖尿病患者總體日間高血糖的作用的研究圖A：靜脈血糖值(mmol/L)圖A：4點(diǎn)血糖曲線表示餐后血糖（AUC1）圖B：曲線下面積AUC1（代表餐后血糖）隨著A1C升高達(dá)到平臺(tái)AUC2（代表>6.1mmol/L的總體血糖）隨著A1C升高而升高AUC2(總體)-AUC1(PPG)=空腹血糖的貢獻(xiàn)控制空腹血糖：

推動(dòng)A1C治療達(dá)標(biāo)<7%的核心Diabetescare2003;26(3):881~5餐后血糖空腹血糖HbA1C貢獻(xiàn)率<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2控制空腹血糖：

推動(dòng)A1C治療達(dá)標(biāo)<7%的核心304045507070605550300%20%40%60%80%100%

空腹血糖OAD失敗加用長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物多項(xiàng)研究薈萃分析：有效降低A1C1.GersteinH,etal.DiabeticMedicine2006;23:736–7422.Diabetes2005;54(Suppl1):Ab10-LB.65thADA3.RiddleM,etal.DiabetesCare2003;26:3080?6.4.Yki-JarvinenH,etal.DiabetesCare2007;30:1364-1369有效降低A1C達(dá)1.6—2.6%0~2OAD1OAD1~2OAD1~2OADA1C

%7.5-118-126.967.5-106.76.966.8-1.64%-2.6%-1.65%-2%7.0-12SchreiberS,HaakTDiabetes,ObestityandMetab.2007;9:31-38SchreiberS,HaakTDiabetesTechnology&Therapeutics2008;10:121-7基線n=12,216;3個(gè)月為11,296;9個(gè)月為6,031;32個(gè)月為1,915*P<0.0001**P<0.0001*未用過(guò)胰島素的12216例2型糖尿病患者在現(xiàn)有的OAD基礎(chǔ)上加用甘精胰島素的觀察性研究研究時(shí)間為9個(gè)月，另外分別繼續(xù)觀察20和32個(gè)月RiddleMC,etal,DiabetesCare.2003Nov;26(11):3080-6

Treat—to—Target：甘精胰島素vs.NPH安全性比較756名2型糖尿病患者,口服藥失效且從未使用過(guò)胰島素，隨機(jī)分為NPH+OADs,及Glargine+OADs兩組，隨訪24周.A1c≤7%且無(wú)夜間低血糖患者百分比證實(shí)的低血糖:血糖<4.0mmol/L證實(shí)性低血糖事件：事件/患者-年P(guān)<0.05+25%甘精胰島素+OAD組(N=367)NPH+OAD組(N=389)％-28%甘精胰島素+OAD組(N=367)NPH+OAD組(N=389)P<0.00533.226.720253035409.212.905101520甘精胰島素+OADs有更多的患者“安全達(dá)標(biāo)”P(pán)=0.001345%29%01020304050來(lái)得時(shí)+OAD患者安全達(dá)標(biāo)(%)預(yù)混30R59%JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9A1c≤7.0%且無(wú)明確的夜間低血糖——來(lái)得時(shí)組比預(yù)混胰島素組多59%LAPTOP研究：

甘精胰島素vs.預(yù)混胰島素安全性比較一項(xiàng)多中心、開(kāi)放研究（治療周期24周），364例口服藥（磺脲＋雙胍）控制不佳的T2DM，隨機(jī)分組甘精胰島素QD＋OAD或預(yù)混30RbidWolffenbuttellBH,etal.Diabetologia2008;51(Suppl.1):S386.Maintenancephase隨機(jī)分組未使用過(guò)胰島素的2型糖尿病患者,至少使用2種口服藥.HbA1c>7%甘精胰島素

+口服藥QDLispromix（25/75）+口服藥BIDInitiationphase24周104周DURABLE研究：

甘精胰島素vs.預(yù)混胰島素一項(xiàng)多國(guó)（n=11）多中心（n=242）、隨機(jī),開(kāi)放,平行對(duì)照研究，2091例口服藥（至少兩種口服藥）控制不佳的T2DM患者，隨機(jī)分組使用甘精胰島素qd或預(yù)混LisproMixbid00,10,20,30,40,50,60102030p=0.007低血糖體重增加p<0.0001p<0.001胰島素日劑量2823LisproMixEpisodesperpatientyear3,62,501234kg0,470,40Atstudyend(U/kg/day)GlargineGlargineGlargineLisproMixLisproMix5678910基線24周p=0.0059,17,37.29.0LispromixGlargineLispromixGlargineHbA1c(%)HbA1c

兩組均有效降低甘精胰島素組低血糖發(fā)生及體重增加較少，且所需胰島素劑量較低DURABLE

研究結(jié)果WolffenbuttellBH,etal.Diabetologia2008;51(Suppl.1):S386.預(yù)混胰島素失敗改用長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物+OADHammerH,KlingeA.IntJClinPract.2007Dec;61(12):2009-18.一項(xiàng)為期12周，開(kāi)放，非干預(yù)，多中心觀察研究。來(lái)自德國(guó)的5045名預(yù)混胰島素+/-OADs治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，轉(zhuǎn)換為甘精胰島素+OAD治療。德國(guó)開(kāi)放性非干預(yù)研究醫(yī)生或病人轉(zhuǎn)換預(yù)混胰島素至甘精胰島素聯(lián)合口服藥的原因?qū)εc因好發(fā)低血糖而轉(zhuǎn)換治療方案的病人（n=1306），平均每人于轉(zhuǎn)換前3個(gè)月的低血糖發(fā)生事件數(shù)為5.0±4.2（中位數(shù):4.0）HammerH,KlingeA.IntJClinPract.2007Dec;61(12):2009-18-18.對(duì)于之前療法缺乏耐受性懸浮液混合不均之前療法好發(fā)低血糖病人沒(méi)有餐間加餐習(xí)慣病人希望有較彈性的生活方式預(yù)混胰島素降糖效果不佳010203040506070%patientsHammerH,KlingeA.IntJClinPract.2007Dec;61(12):2009-18.研究結(jié)果：使用預(yù)混胰島素控制不佳的5045名患者，轉(zhuǎn)換成甘精胰島素+OADs，12周后血糖控制更好PhysicianassessmentofGlargine+OADstherapy

(verygoodandgood)HammerH,KlingeA.IntJClinPract.2007Dec;61(12):2009-18.轉(zhuǎn)換至甘精胰島素聯(lián)合口服藥,滿意度高生活品質(zhì)較佳的血糖控制體重管理安全彈性的生活中國(guó)對(duì)照研究12周(n=40)甘精胰島素qd+格列美脲3mg/d(n=40)預(yù)混胰島素30Rbid+格列美脲3mg/d2型糖尿病病人預(yù)混胰島素bid±OADHbA1C:7%～10%FBG:7.8～16.7mmol/L(N=80)胰島素劑量每3天調(diào)整一次,目標(biāo)FBG≤6mmol/LR隨機(jī),開(kāi)放,兩中心平行對(duì)照研究卜石,楊文英等,中華醫(yī)學(xué)雜志2007年11月27日第87卷第44期轉(zhuǎn)換為甘精胰島素的起始劑量:HbA1c<=8%者,起始劑量=原預(yù)混胰島素總量x0.8x0.7HbA1c>8%者,起始劑量=原預(yù)混胰島素總量x0.8卜石,楊文英等,中華醫(yī)學(xué)雜志2007年11月27日第87卷第44期-54%-78%F