ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略2課件

ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略[演講姓名][演講時(shí)間][演講地點(diǎn)]主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變(機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機(jī)會(huì)，但最終想辦法是如何使用EN。腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI:-57%~-3%)腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時(shí)間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時(shí)間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個(gè)更好？中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)28%感染類型風(fēng)險(xiǎn)改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂作者風(fēng)險(xiǎn)改變95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風(fēng)險(xiǎn)低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？?第一天：4-6小時(shí)檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。?美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。---這往往是預(yù)后差的病人。中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？

重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持

允許性低熱卡喂養(yǎng)原則允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收氨基酸–游離形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10個(gè)以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個(gè)以上的氨基酸相連而成的肽李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛儒,生物化學(xué)第6版,人民衛(wèi)生出版社.人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽

(67%)，

其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進(jìn)入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達(dá)到100%短肽的生物效價(jià)及營養(yǎng)價(jià)值均高于游離氨基酸短肽的營養(yǎng)學(xué)作用提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成提高礦物質(zhì)的利用率促進(jìn)生長發(fā)育阻礙脂肪吸收降低腸道疾病的發(fā)生率李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn)不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動(dòng)吸收，H++依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)氮起載體作用，運(yùn)輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體系損耗或先天性缺損時(shí)，也可快速補(bǔ)充營養(yǎng)即使小腸功能減退，也不影響運(yùn)轉(zhuǎn)率67%33%百普系列同時(shí)含有游離氨基酸和短肽的預(yù)消化配方制劑ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對氮平衡的改善速度(g/day)短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動(dòng)物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓(mOsmol/L)550臨界值*游離氨基酸制劑百普力百普素*指>550mOsmol/L范輝，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑及特點(diǎn)。Downloadedfrom/upload/2006613831957342.doconAugust25th,2008.滲透壓過高*會(huì)導(dǎo)致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉及相關(guān)水及電解質(zhì)不足等谷氨酰胺的重要作用增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能不增加促炎因子的產(chǎn)生促進(jìn)肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免腸粘膜細(xì)胞的萎縮保護(hù)腸粘膜屏障減少感染并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量百普系列游離氨基酸制劑每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺的含量(g)每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺含量，百普系列比游離氨基酸制劑多49%BasedoninformationfromAmino-acid/Peptisorbpackageinsert百普系列的能量組成BasedoninformationPeptisorbpackageinsert不需脂肪酶與甘油三酯再合成即能吸收減輕胃腸道負(fù)擔(dān)提供不需脂肪酸中鏈甘油三酯(MCT)50%百普系列：明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)****P<0.05術(shù)后第1天術(shù)后第14天營養(yǎng)狀況的變化(g/l)王毅鑫等,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004;13(7):462-464.百普系列：快速改善術(shù)后血漿氨基酸水平P<0.05P<0.025血漿氨基酸(umol/L)整蛋白組百普力組ZieglerFetal,Gut1990;31:1277.百普系列：體重減輕明顯少于整蛋白百普系列整蛋白體重減輕程度(kg)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.百普系列：顯著提高患者免疫能力免疫功能的變化(%)術(shù)后第1天術(shù)后第14天*P<0.05**P<0.01*****王毅鑫等,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004;13(7):462-464.百普系列：快速恢復(fù)術(shù)后胃腸功能P<0.01開始時(shí)間(t/h)對照組百普力組黃海球等,大腸肛門病外科雜志2004;10(2):108-111.百普系列：減少重癥患者住院時(shí)間住院時(shí)間(天)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn)能耐受應(yīng)用EN未出現(xiàn)不適較能耐受應(yīng)用EN后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，但經(jīng)治療可緩解不能耐受應(yīng)用EN出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中斷EN謝小平等,中華胃腸外科雜志2005;8(6):539-540.百普系列：患者耐受性更好不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者比例(%)P=0.02425.4%謝小平等,中華胃腸外科雜志2005;8(6):539-540.不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較：小結(jié)百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘?jiān)鼰o無有危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙胃腸功能障礙消化、吸收障礙粘膜屏障功能障礙動(dòng)力障礙黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311（2）65-67消化吸收功能不全常見：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)問題及疾病，術(shù)后，長期臥床……。胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)功能不全常見：創(chuàng)傷或者手術(shù)后應(yīng)激，胃腸道疾病，胃腸道手術(shù)，進(jìn)食不能或者不足。重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙。開展腸內(nèi)營養(yǎng)采取序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。什么是序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識.“中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組.2006主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)彭承宏等,中國實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3mmol/L強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長彭承宏等,中國實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾病：如胰腺炎、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等,中國實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程彭承宏等,中國實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.總 結(jié)ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略總結(jié)營養(yǎng)不良在ICU患者中常見相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的生存時(shí)間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時(shí)間更短只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用對于胃腸道功能不全的患者，應(yīng)首選短肽和游離氨基酸配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持治療預(yù)消化配方、充分利用雙通道，無需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢復(fù)胃腸道功能、減少住院時(shí)間、耐受性更好應(yīng)根據(jù)重癥患者不同的特點(diǎn)，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)注重血糖的控制以及腹瀉腹脹的預(yù)防謝 謝護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏